Discrepancia dentaria

CONCEPTOS

– Discrepancia oseodentaria: cálculo que permite conocer si los dientes tienen el espacio suficiente para colocarse de manera alineada en las arcadas dentarias.
– Espacio habitable: espacio que dispone esa arcada dentaria para tener sus dientes alineados.
– Diámetros mesiodistales.
– Predicción de dientes no erupcionados.
– Proporción de los tamaños dentarios: superiores respecto a inferiores.

ESPACIO HABITABLE

– Distancia a lo largo de la arcada dentaria, desde el punto más distal de la última pieza presente en uno de los lados hasta el punto más distal de la última pieza del lado contralateral medida a lo largo de los puntos interproximales.
– Especial importancia: de mesial de 6 de un lado a mesial de 6 del otro lado (es la de mayor valor clínico) porque:
• Existe discrepancia a nivel posterior.
• Es el espacio que tenemos para situar las 10 piezas anteriores, es el continente.

FORMAS DE MEDICIÓN

– De mesial de 6 a mesial de 6.
– Antiguamente: se medía con alambre de laton curvo que se superpone en la arcada
– Manualmente: se utiliza un calibre o un compás de punta finas.
– Digitalmente: por ordenador.
– Se hace por sectores dividiendo a la arcada en 4 sectores rectos: lateral izquierdo, lateral derecho, anterior izquierdo, anterior derecho.
• Desde mesial desde el primer molar hasta mesial del canino.
• Desde mesial del canino hasta línea media.
• Desde línea media hasta el mesial del canino de la otra hemiarcada.
• Desde mesial del canino hasta mesial del primer molar.

– Hay que medir el espacio de forma correcta:

• Diastema: medir también ese espacio.

DIÁMETROS MESIODISTALES

– Es el espacio que necesita el diente para colocarse correctamente en la arcada.
– Se miden los diámetros mesiodistales de todos los dientes de 5 a 5, a nivel de los puntos de contacto de forma individual.
– No se puede medir a nivel gingival: nunca se debe meter las puntas del compás o del calibre a nivel gingival
– Diente rotado: se mide igualmente de mesial a distal del diente
– Simetría suele ser la regla en cuanto a los tamaños dentarios y la asimetría la excepción; los incisivos inferiores no tienen simetría.

– Una vez hallados el espacio y los diámetros mesiodistales, existen 3 posibilidades
• Si sumatoria de ØM-D de los dientes = espacio habitable: no hay discrepancia.
• Si sumatoria de ØM-D de los dientes > espacio habitable: apiñamiento (discrepancia oseodentaria neg.).
• Si sumatoria de ØM-D de los dientes < espacio habitable: diastemas (discrepancia oseodentaria positiva).

NOTA: Interesa principalmente la discrepancia inferior pues es la que se tendrá en cuenta al realizar la síntesis diagnóstica y el plan de tratamiento; por tanto, la arcada inferior sirve de guía y pauta en ambas arcadas.

– Inclinación de los incisivos hacia delante o atrás: tanto superiores como inferiores, es clave a la hora de la presencia de apiñamientos o diastemas
• Inclinados hacia adelante o protruidos: disminuye el apiñamiento.
• Inclinados hacia atrás o retruidos: aumenta el apiñamiento.

– Inclinación de los incisivos hacia mesial o distal: tanto superiores como inferiores, es menos importante para el apiñamiento o diastemas; ocupan más espacio.

PREDICCIÓN DE DIENTES NO ERUPCIONADOS

– Promedios de los diámetros mesio-distales.
– Métodos radiológicos.
– Métodos basados en estudios de regresión
– Métodos combinados. Regresión y radiológicos.

PROMEDIO DE LOS DIÁMETROS M-D (Black 1902)

MAXILAR MANDÍBULA
Incisivo central 9 6,5
Incisivo lateral 6,8 6
Canino 8 7
Primer premolar 7 7,28
Segundo premolar 6,79 7,20
Primer molar 10,25 11,8

MÉTODOS RADIOLÓGICOS

– Nance: muchos inconvenientes; se basa en que el tamaño real=tamaño radiográfico x factor de magnificación, pero el factor de magnificación es muy variable.
– Bull: mejora la técnica radiológica mediante paralelismo.
– Huckava: regla de tres:
Y (tamaño del temporal) → y’ (tamaño del temporal en la Rx)
X (tamaño del permanente) → x’ (tamaño del permanente en la Rx)

X = Y.x’/y’

MÉTODOS BASADOS EN ESTUDIOS DE REGRESIÓN

– Dientes temporales → dientes permanentes: no tiene correlación (dientes pequeños en dentición temporal no quiere decir que habrá dientes pequeños en dentición permanente).
– Dientes erupcionados → definitivos por erupcionar: sí hay correlación (no del 100%).

– Ballard y Wylie (1947): compara la sumatoria de los ØM-D de los 4 incisivos inferiores con la suma de los ØM-D de los caninos y premolares de ambas arcadas.
• Coeficiente de correlación = +0,64: poca correlación.

– Moyers: método más conocido; realiza la predicción del promedio de los ØM-D de los dientes de los sectores laterales no erupcionados.
• Coeficiente de correlación = +0,64: medianamente aceptable. ¿Por qué moyers si y Wylie no?
• Utiliza la sumatoria de los 4 incisivos inferiores tanto para estimar en la arcada superior como inferior.
• Confecciona unas tablas con valores a distintos niveles de significación.
• Se suele utilizar la del 75% de significación (de 100 casos 75 presentan un tamaño lingual o menor al predicho).
• Inconvenientes (Moyers):
o Sobreestima.
o No hay diferencias entre sexos.
o Utiliza tablas para todas las poblaciones.

NOTA:
– Si falta un diente por erupcionar bilateralmente, por ejemplo el 3, se calcula el espacio que va a ocupar con el método de Moyers.
– Si ha erupcionado el 3 de un lado y de otro no se mide directamente con lo que ha ocupado el otro.

– Tanaka – Johnston: utiliza la sumatoria del ØM-D de los 2 incisivos centrales inferiores, el incisivo central y el incisivo lateral para predecir la sumatoria de los dientes de los sectores laterales no erupcionados.
• Lo calcula también al 75% de probabilidad (misma exactitud que el método de Moyers).
o Maxilar: IC+IL +11 = C + 1ºPM + 2ºPM.
o Mandíbula: IC + IL + 10,5 = C +1ºP + 2ºPM.
• Es un método más sencillo pues no necesita ni radiografías ni tablas
MÉTODOS COMBINADOS

– Utilizan Rx y las medidas del tamaño de los dientes de forma combinada para intentar mejorar la predicción
– Son métodos complicados.

– Hixon-Oldfather (1956) es el más certero
• Coeficiente: +0,88
• Es el que menos sobreestima el tamaño mesiodistal.
• Se mide ØM-D de IC + IL.
• Se mide en Rx el ØM-D del 4º y 5º; Rx de técnica de cono largo, distancia foco- plano de 16 pulgadas.

APIÑAMIENTO DENTARIO

– Discrepancia oseodentaria negativa: los dientes ocupan más que el espacio habitable; discrepancia entre la suma de los ØM-D y el perímetro de la arcada cuando esta diferencia es negativa.
– Esta discrepancia conduce a dos formas básicas de apiñamiento:
• Todas las piezas hacen erupción pero se amontonan con pérdida de los puntos de contacto dentario
• Algunas piezas dentarias no pueden hacer erupción por falta de espacio o lo hacen muy alejadas de su sitio; el caso más frecuente es de los caninos superiores porque son los últimos que erupcionan.
– Es una de las anomalías más frecuentes en la población general y en pacientes ortodóncicos.
– Se puede dar en dentición temporal y permanente.
– Afecta a todas las piezas, incluidos los molares.

DENTICIÓN TEMPORAL

– El apiñamiento es excepcionalmente raro.
– Lo frecuente es que exista la situación contraria (espacios): si no existen estos diastemas que facilitan la erupción de los permanentes y hay apiñamiento, sabremos que en un futuro existirá apiñamiento
– Si existe apiñamiento en dentición temporal lo habrá también en dentición permanente de carácter grave.

DENTICIÓN PERMANENTE

– El apiñamiento aparece con más frecuencia en el sector incisivo inferior.

– Diferencias de tamaño en dientes temporales y permanentes:
• Tamaño de dientes permanentes maxilar: es 6 mm mayor que los dientes temporales
• Tamaño de dientes permanentes mandibulares; es 2 mm mayor que los dientes temporales (los incisivos 5,7 mm).

– Por los mecanismos biológicos de compensación:
• Los incisivos superiores erupcionados a vestibular, los inferiores no.
• No aumenta la anchura de la arcada.
• No hay sutura.
• La longitud y el perímetro descienden desde que erupcionan los dientes temporales.

INCIDENCIA

– Existen muchas formas de medirla.

– Barrow y White:
MAXILAR MANDÍBULA
Dentición mixta 0% 14%
Dentición permanente 24% 51%

• El apiñamiento aumenta en dentición permanente.
• Más marcado en la mandíbula
• Longitud de la arcada: sigue disminuyendo hasta los 17-18 años.
o Cierre de espacios posteriores.
o Atrición de puntos de contacto.
o Inclinación lingual de incisivos por el crecimiento.

– En dentición permanente:

MAXILAR MANDÍBULA
Berger 32,2% 52,6%
Ludström 35% 50%
Moorrees 26,4% 48,3%

• Mayor frecuencia en mandíbula.
• En el segmento incisivo que llega al 50% y en consultas ortodóncicas al 90%.
• Suele aumentar o la edad por evolución biológica a lo largo de la vida.

• El apiñamiento:
o Afecta a la mayoría de individuos con denticiones íntegras
o Influido por factores genéticos y ambientales
o Propio de sociedades desarrolladas
o Tendencia a aumentar con la edad

CLASIFICACIÓN

– Van der Linden: Según los factores etiológicos y el momento de aparición
• Apiñamiento primario.
• Apiñamientos secundario.
• Apiñamiento terciario.

PRIMARIO

– Consecuencia de la discrepancia entre el perímetro de arcada (espacio disponible en la arcada) y el tamaño dentario representado por los ØM-D de los dientes.
– Depende del:
• Tamaño y morfología (simetría) esquelética.
• Tamaño y morfología (simetría) dentaria.

– Etiopatogenia:
• Causas generales:
o Factor genético: importante carga.
o Evolución: posición erecta.
o Dieta: blanda.
• Factores dentoalveolares:
o Tamaño dentario.
o Longitud de las bases óseas: el perímetro dentario es pequeño y no hay espacio suficiente para los dientes.
o Anchura del arco dentario.
o Inclinación de los incisivos hacia vestibular o lingual.
o Dientes supernumerarios.

SECUNDARIO

– Consecuencia de la acción de factores ambientales que actúan sobre la dentición y acorta la longitud de la arcada disponible para el normal alineamiento.
– En un mismo individuo pueden concurrir un apiñamiento primario y secundario donde confluyen causas de distinta índole.
– Etiopatogenia:
• Pérdida de piezas temporales:
o Interdigitación.
o Grado de apiñamiento primario.
o Edad de la pérdida: si se pierde el diente temporal cuando el permanente está ya contactando y a punto de erupcionar, apenas se notará la influencia.
o Tipo de pieza: la pérdida del segundo molar temporal resta mucho más espacio que la pérdida del primer molar temporal, y por tanto contribuye más al apiñamiento.
• Anomalías de tejidos blandos:
o Interposición labial.
o Respiraciones orales (lengua).
o Hipertonicidad muscular: empuja mucho los dientes debido a que está tochio.
o Hábitos de succión.
o Succión digital.

TERCIARIO

– Es el que aparece de forma tardía, entre los 15-20 años, y aparece tanto en normoclusiones como maloclusiones.
– Etiopatogenia:
• Erupción de terceros molares.
• Último brote de crecimiento facial:
o Mandíbula crece más que el maxilar.
o Rotación anterior mandibular con el crecimiento natural.
o Caras cortas con sobremordida originan mayor apiñamiento.

ESPACIAMIENTO DENTARIO

– Diastemas: espaciamiento entre los dientes; el más habitual es el diastema interincisivo
– Suelen disminuir con la edad (no en braquifaciales).
– Etiopatogenia:
• Dientes más pequeños
• Maxilares más grandes
• Anchura de la arcada
• Posición y tamaño lingual
• Tonicidad de la musculatura perioral
– Discrepancia dento-dentaria: proporción de Bolton o dentodentaria (discrepancia de tamaños de dientes superiores e inferiores).

PROPORCIÓN DE TAMAÑOS DENTARIOS

– Para una correcta oclusión, los tamaños M-D de los dientes superiores e inferiores tienen que ser proporcionados.
– Si no es así:
• O no hay resalte y sobremordida adecuada.
• O no hay clase I dentaria.

– Índices que nos advierten de este problema:
• Índice de Neff.
• Índice de Bolton (importante).

Imagen: para que se produzca el engranaje perfecto de los dientes se tiene que imaginar una caja y su tapa, si es muy grande o pequeño no encajará bien, debe de ser del tamaño exacto, sino habrán discrepancias

ÍNDICE DE NEFF

– La suma de los ØM-D de los 6 dientes anteriores superiores, dividida por la suma de los ØM-D de los 6 dientes anteriores inferiores debe ser 1,20.
– Sumatoria del Ø de: 13 a 23/33 a 43- = 1,20

– Si el coeficiente es mayor: los dientes superiores son mayores o los dientes inferiores son más pequeños o ambos a la vez.
– Lo habitual: es que este índice sea más pequeño.

ÍNDICE DE BOLTON

– Índice de Bolton anterior: suma de los ØM-D de los 6 dientes anteriores inferiores dividida por la suma de los ØM-D de los 6 dientes anteriores superiores x100 debe ser 77,2.
• Sumatoria del Ø de: [(33 a 43)/(13 a 23)] x100 = 77,2%.

– Índice de Bolton total: suma de los ØM-D de los 12 dientes inferiores dividida por la suma de los ØM-D de los 12 dientes superiores x100 debe ser 91,3.
• Sumatoria del Ø de: [(36 a 46)/(16 a 26) x100 = 91,3

NOTA: El incisivo lateral inferior es de los dientes que más variabilidad tienen y es el diente que produce más discrepancia de Bolton.

 

• Si los dientes superiores son muy pequeños: abrimos unos espacios interproximales con brackets y después se realiza una reconstrucción.
• Sin embargo, si los dientes superiores son normales y tienen una anatomía aceptable, pero los dientes inferiores son muy grandes: se liman los bordes interproximales de los dientes inferiores.

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