Apertura cameral

FASES CLÍNICAS DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS:

1) Diagnóstico.
2) Anestesia.
3) Aislamiento.
4) Apertura.
5) Conductometría.
6) Instrumentación.
7) Obturación.
8) Control.

La apertura cameral consiste en hacer una cavidad que dé acceso al interior del sistema de conductos. Esta fase tiene una serie de objetivos. Los objetivos globales son dos:

– Limpiar el sistema de conductos.
– Sellarlos herméticamente.

Dentro de los objetivos de la apertura cameral son cuatro:

1. Acceso sin obstáculos hasta la constricción apical.
2. Eliminar contenido de la cámara pulpar.
3. Exponer piso cameral y entradas de conductos.
4. Obtener una cavidad-reservorio para líquido de irrigación. Conseguir tener una cavidad con paredes periféricas. Cuando hacemos tratamiento de conductos el objetivo de limpiar no lo alcanzamos sólo con instrumentos sino también con los líquidos de irrigación por lo que necesitamos una cavidad reservorio para el líquido de irrigación.
El principal objetivo es el acceso. Los instrumentos son un poco rígidos y si no tenemos un buen acceso el material puede entrar forzado provocando falsas vías, perforaciones… por tanto lo que queremos es dar una cavidad de acceso lo más favorable posible para que el instrumento entre sin problemas hasta el ápice. Debemos quitar los obstáculos que dificulten la entrada.

En esta filosofía queremos que los instrumentos no entren forzados, para lo que quitamos el techo de la cámara en primer lugar. Sin embargo, el instrumento sigue tropezando con los muretes por lo que también los tenemos que retirar (eliminar obstáculos de las paredes: muretes). Por último, debemos abrir la entrada del conducto.

Nos interesa eliminar el techo de la cámara para conseguir los tres primeros objetivos: un acceso sin obstáculos, poder limpiar la cámara y ver el piso y entrada de los conductos. En el piso tenemos dibujado el llamado “mapa del piso”, líneas oscuras, surcos oscuros, que se forman en la fase de desarrollo y nos orientan hacia donde están las entradas de los conductos.
A veces no es tan fácil ver el mapa del piso y la entrada de los conductos porque nos encontramos con pequeñas calcificaciones (pulpolitos) difíciles de limpiar.
Otras veces no tenemos tantos problemas para localizar los conductos, pero el problema es el contrario, lo que necesitamos es cerrar el espacio para conseguir el reservorio (lo conseguimos con matrices), la cavidad con paredes periféricas que nos sirva de reservorio (cuarto objetivo). Construir paredes provisionales para impedir que el líquido irrigante salga por los lados.
REQUISITOS PREVIOS:

1. CONOCER LA ANATOMÍA (características generales).

a. Localización de la cámara.
b. Número de conductos.
c. Disposición de las entradas.

Debemos tener claro también las características particulares de cada diente.
2. Estudio de la RX DE DIAGNÓSTICO, buscamos datos que nos ayuden a planificar mejor nuestra apertura. Podremos ver:

a. Inclinación del eje>diente. Debemos saber qué diente está inclinado para modificar la dirección de entrada.
b. Localización de la cámara y cómo de complicada estará alcanzarla (como de grande será y como de profunda).
c. Número de conductos. En ocasiones vemos el primer tramo del conducto perfectamente y de repente conforme avanzamos hacia apical lo perdemos, no debemos pensar que se debe a una calcificación ya que suele ser debido a que hay dos conductos (a una bifurcación). Por tanto, si conforme avanzamos hacia apical perdemos el conducto debemos pensar en una bifurcación. En la radiografía de diagnóstico no siempre veremos claro los conductos que habrá. A veces se superponen los conductos en la radiografía.
d. Curvas. No sólo hay curvas en sentido M-D, muchas veces hay curvas en sentido vestíbulo-lingual o palatino que no observaremos en la radiografía. Es importante ver las curvas para conseguir eliminar los obstáculos y conseguir un acceso más sencillo.

3. DECIDIR CUÁNDO AISLAR: hay veces que preferimos abrir antes de aislar.

a. Con dique: Cuando hay fácil acceso y no complicaciones.
b. Sin dique: En ocasiones nos interesa no perder la orientación o la imagen de los conductos. Preferiremos no usar dique en casos decisivos, sobre todo en incisivos y premolares inferiores, en conductos calcificados, dientes inclinados, en coronas protésicas, en todas aquellas situaciones en las que tenemos dificultad a la hora de orientarnos bien.

4. AISLAMIENTO CORRECTO:

a. Dientes contiguos: Cuantos más dientes contiguos aislemos mejor acceso y visión tendremos.
b. Cuando hablamos de aislamiento no se trata de aislar sólo con dique, sino que debemos aislar la cavidad del exterior: obturación provisional. Si comunica la parte de encía con el interior puede distorsionar la medida de los localizadores de ápice por lo que queremos aislar el interior de la encía mediante obturaciones provisionales para cerrar bien nuestro acceso.

5. LIMPIAR TODA LA CARIES antes de realizar la endodoncia, para evitar la contaminación.

PROCEDIMIENTO:

PENETRAR EN LA CÁMARA:
– Dientes anteriores: cara palatina/lingual.
– Dientes posteriores: cara oclusal.
Fresa: depende del tamaño de la cámara, pero en general fresa redonda de carbono de tungsteno y el tallo estándar, normal, pero también tenemos tallo extra-largo, las vamos a evitar. Las fresas de tallo normal, en un diente íntegro, nos da la tranquilidad de que una vez metidas tienen una longitud que no llega nunca a furca con lo que no corremos el riesgo de perforar el suelo de la cámara como en el caso de tallo extra-largo. Sin embargo, en los casos de cámaras calcificadas con fresa de tallo normal no llegamos por lo que necesitamos a veces tallo extra-largo. Por tanto, sólo usaremos este tallo en caso de necesidad. Otra fresa es la fresa LN, que tiene un tallo más finito y se utiliza también para conductos calcificados (¿¿?). Este problema de conductos calcificados nos lleva a hablar de la radiografía de apertura para prevenir accidentes: solamente la hacemos en caso de duda. Sujetamos la fresa con una bolita de algodón dentro de la cámara (para que no se nos mueva) en la dirección que creemos correcta y mientras sujetamos hacemos la radiografía, y con eso prevenimos muchos accidentes.
Normalmente cuando alcanzamos la cámara notamos una sensación de caída al vacío. Esa es la mejor sensación, aunque no siempre la notamos porque es muy estrecha o está muy calcificada. Lo siguiente que haremos será eliminar el techo de la cámara con una fresa redonda. Por tanto, primero penetramos hasta que notamos la sensación de caída y luego retiramos el techo.
Una vez hecho esto procedemos a la localización de los conductos con una sonda DG16. Aquí ya podemos poner el aislamiento.
Cuando colocamos la lima en el conducto lo primero que debemos hacer es comprobar cómo penetra, si entra muy inclinada sabemos que podemos estar teniendo los obstáculos de los que hablábamos antes (los muretes).
Para esto tenemos una fresa específica: fresa de Batt, que tiene punta roma (no corta) porque lo que queremos con esta fresa no es cortar con la punta sino por los laterales, con lo que nos aseguramos de no dañar el piso y quitar esos muretes. En la entrada del conducto también podemos encontrar obstáculos donde la fresa de Batt no llega. Para retirar ese tramo de dentina que nos dificulta el acceso hasta el ápice lo haremos con fresas de Gates-Glidden, tienen forma de bellota que no dañan apicalmente, y las usaremos para quitar esas zonas de convexidades de la entrada del conducto, y solamente las usaremos en la parte coronal.
DISEÑOS DE APERTURA CAMERAL GRUPOS DENTARIOS

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

Entraremos por la cara palatina como en todos los anteriores, hasta conseguir penetrar a la cámara, y después giramos la fresa alineándonos con el eje de la raíz y ampliar la zona lo suficiente para limpiar toda la cámara. Tiene tres cuernos pulpares, de manera que la forma que va a tener visto desde palatino va a ser triangular, con el vertical hacia apical y la base hacia incisal. Este triángulo será tan grande como nos lo pida la cámara, cuanto más joven sea el paciente más grande tendremos que hacer el triángulo. Cuando el paciente es mayor la cámara está retraída y casi no quedan cuerpos pulpares por lo que tendrá una forma más ovalada.
Primero penetramos perpendiculares y después ponemos la fresa según el eje del diente.

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

Manera parecida. Al ser más estrechos nuestro triángulo será más estrecho. Solo tiene dos cuernos pulpares. Abriremos lo suficiente para dar un acceso bueno. Primero perpendiculares y luego en dirección del eje del diente.
CANINO

Entraremos desde palatino primero perpendicular y luego alineándonos con el eje del diente abriéndonos lo suficiente para quitar toda la pulpa (entramos un poco más arriba del cíngulo) La forma de apertura será ovalada porque no tenemos cuernos mesial y distal.

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR

Tienen casi siempre dos raíces independientes con un conducto cada uno, uno vestibular y otro palatino. Tendremos que hacer apertura ovalada muy alargada en sentido V-P suficientemente amplia para eliminar los cuernos pulpares y dar buen acceso. Muy larga en sentido V-P. Muy estrecha en sentido m-d porque no necesitamos abrir en este sentido prácticamente para nada. La corona se estrecha bastante en sentido cervical por lo que no debemos ampliar más de la cuenta en sentido M-D.

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

A veces tienen una sola raíz y un solo conducto. Sin embargo, aunque veamos una sola entrada es frecuente que luego se bifurque en dos conductos por lo que debemos contar con un conducto hacia v y otro hacia p. La cavidad será ovalada y alargada en sentido V-P y muy conservador (estrecho) en sentido M-D. Aunque sea un solo conducto tenemos que abrir suficiente en sentido vestíbulo palatino para asegurarnos de limpiar bien las paredes.

PRIMER MOLAR SUPERIOR

Debemos pensar que hay cuatro conductos. Hay un conducto mv debajo del vértice de la cúspide mv, un conducto palatino debajo de la cúspide mp, un conducto dv en el centro de la cara oclusal y un cuarto conducto mp entre mv y p más cerca del mv y un poquito más hacia mesial, este último conducto no siempre está. La cavidad tendrá una forma de trapecio irregular. La zona distal suele quedar más o menos intacta y actuaremos en los dos tercios mesiales. El borde oblicuo es una zona que da mucha robustez al diente por lo que intentaremos respetar el borde oblicuo siempre y cuando tengamos buen acceso.Una vez localizados los conductos mp, mp y dv imaginamos un triángulo, y trazamos la altura pasando por el conducto dv, justo por fuera en frente del dv es donde está el mesiopalatino.

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR:

Parecido, pero tiene la corona más estrecha, por lo que todo será parecido, pero más estrecho que el anterior. Conducto mv, mp, dv, p. Misma forma de apertura, pero más estrecha en comparación al primer molar.

Resumiendo: arcada superior: incisivos forma triangular, caninos y premolares ovalada y molares trapecio irregular más estrecho en el segundo que en el primer molar.
INCISIVOS INFERIORES

Entraremos por la cara lingual, bastante más por encima del cíngulo que en los superiores, más o menos por el centro de la cara lingual, al principio perpendicular y después nos enderezamos con el eje de la raíz. Tiene dos cuernos uno mesial y otro distal, y como son los primeros dientes que salen en la boca cuando tenga algún problema en la boca lo normal es que estos cuernos se hayan retraído ya, por lo que tendrá la cavidad forma ovalada. A veces sacrificamos una pequeña parte del borde incisal para dar suficiente acceso. A veces los incisivos inferiores tienen dos conductos, por eso tenemos que hacer la apertura suficientemente grande.

CANINOS INFERIORES

Por cara lingual, un poco más hacia el borde incisal, primero perpendicular y luego alineamos con el eje de la raíz, abrimos lo suficiente para dar buen acceso. Muy estrecho en sentido m-d y alargado en sentido v-l. cuidado al abrir en sentido m-d, ya que podemos debilitar el cuello del diente.

PREMOLARES INFERIORES

Tienen dos dificultades, la primera es la rareza anatómica que consiste en que el eje de la raíz no coincide con el eje de la corona. La corona está muy inclinada hacia lingual. Entramos primero perpendicular a la corona y en el momento que localicemos la cámara pulpar debemos alinearnos con el eje de la raíz porque si seguimos el eje de la cara oclusal perforamos el diente. Este es uno de los casos en los que nos interesa no trabajar con dique. La apertura será ovalada prácticamente en vestibular porque por donde accedemos es prácticamente por la cúspide vestibular nada más. Estrecha en sentido m-d y alargada en la mitad vestibular. El segundo premolar inferior sigue teniendo discrepancia entre eje de corona y raíz por lo que entraremos primero alineándonos con el eje de la corona y luego con el eje de la raíz. Normalmente pensaremos en un solo conducto muy ancho en sentido v-l y estrecho en sentido m-d haciendo una forma también ovalada. Aquí viene la segunda dificultad: que pensamos que tiene una sola raíz y un solo conducto, pero muy frecuentemente tiene dos: vemos una sola entrada, pero se suele bifurcar apicalmente. Si vemos que la lima se nos tumba hacia una pared, buscamos otro conducto hacia el otro lado.

PRIMER MOLAR INFERIOR

Vamos a buscar un conducto mv debajo de la cúspide mv, un conducto ml debajo de la cúspide ml, y luego nos vamos a ir aproximadamente al centro de la cara oclusal a buscar el posible conducto distal o la única posible entrada del conducto distal (aunque puede haber dos entradas). Siempre vamos a buscar cuatro conductos, dos mesiales y dos distales. Más ancha la cavidad en la parte mesial que en la distal y va a estar un poco desplazada hacia mesial. Hay más tramo en la parte distal que quedará intacto.

SEGUNDO MOLAR INFERIOR

Parecido al primer molar. Más fácilmente hay una sola entrada en distal pero siempre debemos ir a buscar dos conductos distales. Forma de trapecio más ancho en el lado mesial que en el distal y más largo en sentido m-d. Está un poco más hacia mesial la apertura.

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