Consideraciones especiales en dientes necróticos

Consecuencia de inflamación aguda o crónica pulpar.
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS:
– Necropulpectomía  hecho en la pulpa necrótica.
– Biopulpectomía  hecho en la pulpa viva, vital.
PATOLOGÍA PULPAR:

– Reversible: si se quita la causa y se soluciona.
– Irreversible.

NECROPULPECTOMÍA: se hace en pulpa necrótica.

– Necrosis de un tejido.
– Necrosis + gérmenes: Gérmenes se producen cada 20 minutos. La necrosis cuando ya tiene gérmenes se llama gangrena.

¿Hay diferencias entre ambos tratamientos?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS:

Limpiar el sistema de conductos y sellar herméticamente. Es decir, los objetivos son los mismos para la biopulpectomía y la necropulpectomía.

OBJETIVOS DE LA PULPECTOMÍA:

– Limpiar.
– Sellar.

Son los mismos objetivos, pero no hay que demorarse en hacerlo. Si limpio y sello mal se produce necrosis, y más gérmenes y gangrena.

FASES CLÍNICAS:
1. DIAGNÓSTICO: Busca 3 cosas:

a) Saber la patología.
b) Saber cuál es el diente culpable.
c) Qué tipo de tratamiento realizar y si ese diente se puede reconstruir.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

– Radiografía: Puedo ver si hay una necrosis (imagen radiolúcida), pero no puedo ver si la pulpa está inflamada.
– Cloruro de etilo: Prueba de vitalidad hecha en frío. Si lo nota el paciente es que la pulpa está viva.
– Pruebas eléctricas.
2. ANESTESIA:
En caso de necrosis no sería necesario, pero es más recomendable anestesiar. Porque si se pone dique de goma, si queda algún filete vivo, etc.… le dolerá.
AISLAMIENTO:
Puede abrirse con o sin dique (dependiendo de la anatomía del diente y la visibilidad), pero para hacer la endodoncia siempre hay que usarlo.
– Permite una mejor visión del campo.
– Protege los tejidos del paciente.
– Protege al paciente frente a la deglución de irrigantes (hipoclorito).
– Facilita el tratamiento al crear un campo limpio y seco.
– Aumenta el control de la infección local.
– Protege al paciente frente a la aspiración de instrumentos (esto lo más importante).
¡¡¡¡Aislar siempre!!!, si no hay aislamiento no hay endodoncia.
3. APERTURA CAMERAL:

– Instrumentación: conducción de los instrumentos al foramen.
– Otros: para ver entrada del conducto, localización de la cámara, limpieza de la cámara…
– Localización de la cámara: una forma de saber la localización de la cámara es porque aparece sangre, pero en tejidos necróticos esto no ocurre; por lo tanto, en pulpa vital, si
sangra es que ya ha llegado a la cámara.

*Si el diente empieza a sangrar y está necrótico nos indica que esa sangre viene de otro lugar, del periodonto.

– Primero limpiar la carie si tiene mucho.
– Reservorio: si el diente está muy destruido, hay que reconstruirlo.

Si está necrótico y sangra puede ser porque que haya perforado y tocado
periodonto.
Si el localizador de ápices está fuera, es que hemos perforado.
Siempre se abre el diente por el mismo sitio, ya sea bio o necropulpectomía.
4. CONDUCTOMETRÍA:

– Objetivos: Determinar la longitud de trabajo. Entre 0,5 y 1,5mm se encuentra la constricción apical.
– La longitud de trabajo es la del conducto, tanto si es bio o necropulpectomía.
– En necropulpectomía puede impulsar gérmenes si se atraviesa el foramen. El germen destruye hueso  lesión radiotransparente.
– Una posibilidad es quedarse un poco más corto, dejar unos 0,5 mm x ej, pero si continúa la destrucción hay que rehacer la endodoncia.
– Hay que usar el localizador. Es fundamental tanto en bio como en necro.
– Hacerlo siempre muy cuidadosamente. Más cuidadosa en la necro que en la bio.
5. INSTRUMENTACIÓN:

– Limpiar la totalidad.
– Eliminar todo el contenido del conducto.
– Dejar el conducto en condiciones biológicas aceptables.
– Para facilitar la obturación: conformar.
– Forma y tamaño: Facilitar la obturación.
– No lesionar el periodonto (es más fácil lesionarlo en las necrosa que en las bio).
– En necropulpectomía quizás haya que hacer más instrumentación.

La cantidad de dentina que voy a quitar en una necro va a ser mayor que en una bio, ya que mi objetivo es limpiar la dentina contaminada y ésta será mayor en la necro.
El post-operativo puede ser peor en necropulpectomía, ya que se impulsan los gérmenes  periodontitis. Hacerlo cuidadosamente, sino puede haber agudización del proceso.
El movimiento de la lima horario y antihorario cuidadoso, limpiamos el contenido necrótico e ir penetrando poco a poco (permeabilizar cuidadosamente), la posibilidad para hacer un émbolo del material necrótico va a ser menos probable. Si es así, podemos tener periodontitis o agudización del proceso.

6. IRRIGACIÓN: Líquido en la cámara.
Hipoclorito (disuelve los restos orgánicos) y ECTA (disuelve el barrillo).
MECÁNICOS:

– Arrastre: eliminar limallas.
– Evitar riesgo de impulso.
– Evitar taponamientos.
– Lubricar: disminuye el crack.
– Actuar a distancia.

La limpieza es la misma para bio que para necro.

QUÍMICO-BACTERIOLÓGICOS:

– Disolución de restos orgánicos (quiero quitar la pulpa, tanto en la bio como en la necro).
– Acción antibiótica.
– Acción quelante.
– Actuar a distancia.
Si hay muchos gérmenes hay que aumentar la concentración del hipoclorito, debe ser más concentrado. En la necro está indicado utilizar un hipoclorito más concentrado, ya que necesitamos eliminar las bacterias. Proporción del hipoclorito debe ser más fuerte en necropulpectomía. La irrigación tiene un papel más importante en necropulpectomías. La lima abre el camino y el irrigante limpia.
Biofilm: aparece en la necrosis de larga evolución, no aparece en biopulpectomía.
La mejor manera de eliminar los gérmenes es hipoclorito al 5,5% tiene más acción antibacteriana, lo mejor es el 6%, pero como no está muy aceptado con 5.5% nos lo arreglamos. Es decir, un hipoclorito a alta concentración. En una bio no necesito un hipoclorito a tanta concentración (1-5%)
Gérmenes resistentes responsable de fracasos: Sobre el biofilm es más eficaz el ClONa al 6%, pero en clínica no se recomienda.

Acción quelante: quita el barrillo dentinario. EDTA: quelante del calcio. EDTA es mejor que el ácido cítrico, ya que el ácido cítrico produce desestructuración de los túbulos y formación de cristales, en cambio el EDTA no deforma.

PATENCY APICAL:
Cuando llego a la lima hasta un punto, impulso restos más allá. Con patency los retiramos. Es importante retirarlo siempre, pero en necropulpectomías es más importante. ¡¡¡patency es fundamental, tanto en bio como en necrosa!!!, si no lo elimino las consecuencias serán peor en necropulpectomías.
7. OBTURAR:
OBJETIVOS: Sellar herméticamente:

– Evitar espacios huecos
– Obturación tridimensional del conducto
– No lesionar el periodonto.
Resultado final del tratamiento: sellado + obturación + limpieza y conformación.
¿PUEDE CAMBIARSE EL MOMENTO DE OBTURAR?

Éxito en una sola sesión: 85-97%.
Endodoncia en más de una sesión: no hay diferencia significativa.
Conclusión: se puede hacer en una o en más de una.
Si se ha limpiado hay que sellar.
La dentina se vuelve más débil entre 23-43,9% más débil dejando hidróxido de calcio (cura).
Si se puede terminar en una sola sesión es mejor, pero la endodoncia puede pararse.
¿Cuándo no se hace en una sola sesión?:

 Si supura (abro el diente y sale pus).
 Si no se puede secar: drena líquido, sangre. Hay que colocar hidróxido de calcio (cuesta mucho quitarlo), unos días después cuando ya no drena y el conducto está limpio puedo obturar.
 Si el ápice está abierto: no se puede poner gutapercha convencional porque se sale por el agujero.
 Si no hay tiempo: porque el paciente se cansa, el profesional se agota, hay que poner una cura y una obturación provisional (Cavit).
*Si se limpia hay que terminar la obturación.
8. RECONSTRUCCIÓN DEL DIENTE.
9. CONTROL A LARGO PLAZO:
El post-operatorio de una necropulpectomía puede ser peor que el de una biopulpectomía, porque podemos haber impulsado gérmenes más allá del ápice, pudiendo aparecer periodontitis y agudizarse el proceso.

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