Prótesis inmediata removible y prótesis inmediata sobre implantes fija

Para que un implante se osteointegre necesitamos que no se mueva, porque se produce un encapsulamiento alrededor del implante y no se osteointegra. No se puede poner carga encima de los implantes, sobre todo en el maxilar, que es un hueso más esponjoso.

El periodo de cicatrización es en maxilar unos 6 meses y en mandíbula 3 meses. Hay muchos profesionales que siguen manteniendo estos tiempos, que son los clásicos.

En el año 1979, un suizo llamado Lederman cogía desdentados totales y les colocaba implantes entre los mentonianos y el mismo día le hacía una sobredentadura implanto retenida el mismo día. Al cabo de los años (incluso 20 años) publicó una revisión de sus casos, una muestra de 411 pacientes, una tasa de supervivencia del 92%. Esto violaba los principios de la osteointegración que se tenían en este momento.

Hoy en día, 40 años más tarde, hablamos de los siguientes protocolos: carga inmediata, temprana o convencional.

• Carga inmediata es cuando se colocan los implantes y en la primera semana se coloca la prótesis encima de esos implantes. Esto obliga a la colocación del implante y a que el implante tenga una parte transmucosa, es decir, requiere la colocación del implante y poner algo por encima del tejido blando para que atraviese el camino transmucoso.

• Carga temprana: se considera que los implantes son cargados en la primera semana y dos meses de la colocación de los implantes.

• Carga convencional: pasados dos meses de la colocación de los implantes. Por lo que el protocolo de Branemark está dentro de la carga convencional. Esta es la opción menos arriesgada, nos aseguramos de que hay osteointegración primero con la estabilización primaria y después la secundaria.

Parece lógico pensar que la carga inmediata produce un mayor número de fracasos, pero hoy en día sabemos que no es verdad, que la tasa de supervivencia de éxito de los implantes, de la prótesis y del contacto hueso-implante son muy similares entre la carga inmediata y la convencional.

Depende de 4 variables:

1. Paciente:

– Estado de salud general: llevar a cabo una muy buena historia clínica. Si el paciente es diabético no está recomendado, si fuma (con el tabaco hay mayor riesgo de que la cicatrización sea peor y más compleja, la osteointegración está más comprometida – el sistema inmune reacciona peor en los fumadores). Si es un paciente con una periodontitis crónica no tratada o de manera incompleta tampoco está muy recomendado. El quitar los dientes en personas con periodontitis, desdentarlos y colocarles implantes, y hacerles carga inmediata, es tener una periimplantitis fijo y termina fracasando todo el trabajo. La probabilidad de desarrollar una periimplantitis en el paciente que tiene antecedentes de periodontitis y que sea fumador es muy alta.
– Hábitos nocivos.
– Cuidado y mantenimiento.
– Calidad y cantidad ósea: no todas las zonas óseas son las mejores. Cuanto más hueso tengamos y de mejor calidad, estaría más recomendado la carga inmediata. La zona mandibular es la zona mejor, con una buena cortical, sin grandes condicionantes anatómicos (mandibular anterior), el hueso es más compacto, y no hay ninguna estructura nerviosa justo debajo. Y la peor, la maxilar posterior, sufre más reabsorción y es muy esponjoso. Además, tenemos el seno maxilar cerca.

2. Profesional: no todos los clínicos pueden conseguir éxito con carga inmediata, se necesita cierta experiencia para llevarlas a cabo. Hay que tener mucho cuidado.

3. Implante colocado:

▪ Estabilidad primaria: con la fuerza con la que queda un implante colocado en el lecho. Es esencial lograrla siempre, si vamos a hacer carga inmediata es fundamental, si no se va a encapsulación fibrosa que es sinónimo de fracaso (porque no tiene lugar la osteointegración). El implante debe quedar fijo, no debe moverse. ¿cómo sabemos si es buena o si es mala?
o Se utiliza un motor, que nos dan unos valores, dándonos un torque (resistencia que ofrece el hueso durante la colocación del implante por ej. 35N/cm2, y cuando llega a eso se para, la resistencia que ofrece el lecho que hemos hecho a la inserción del implante). Cuanta más resistencia ofrece el implante mejor, porque va a estar mejor anclado. Si aumentamos mucho el torque con la carraca puede producirse una fractura de la cortical y una necrosis. Por lo tanto, da lugar a problemas. Para hacer carga inmediata en implantes unitarios, necesitamos mínimo 35N/cm2. (PEGUNTA DE EXAMEN) Para una rehabilitación completa, como vamos a unir varios implantes, podemos disminuir el torque, y podemos permitirnos que sea de 20N/cm2. EXAMEN.
o Análisis de la frecuencia de resonancia: emite unas oscilaciones, una vibración en función del contacto hueso implante, este transductor nos da un valor, que es el cociente de estabilidad de implante, lo que sería el valor ISQ (cociente de estabilidad de implante, in english), colocamos un transfer, colocamos la sonda, lo iniciamos y nos da un valor. Cuanto más alto el ISQ más estabilidad. Para hacer carga inmediata el ISQ debe estar por encima de 60, por debajo nunca es recomendable hacer carga inmediata (también depende si va a ser unitario o si va a ser una rehabilitación completa). La finalidad es ver la posible movilidad o estabilidad del implante.

▪ Diseño del implante: de paredes paralelas o implante cónico (se establece una estabilidad de tipo cuña, por lo que es más estable). Por lo que las casas comerciales para hacer carga inmediata, recomiendan el implante de tipo cónico (como los tornillos, va presionando el hueso, se consigue más estabilidad primaria). El de paredes paralelas no es el más adecuado para hacer cargas inmediatas, no proporciona estabilidad primaria.

▪ Superficie del implante:
▪ Superficies lisas de titanio pulido: ya no existen
▪ Superficies rugosas: mejor por la respuesta de los osteoblastos
o Por adición: se le añade un spray de hidroxiapatita por ejemplo.
o Por sustracción; chorreado de partículas para eliminar material.
o Cambios ultraestructurales

4. Prótesis colocada:
▪ Diseño de la prótesis fija:
o Evitar micromovimientos (< de 100µM)
o Preferible prótesis atornillada. Los restos de cemento difíciles de quitar será peor. La prótesis atornillada obliga a que la emergencia salga por palatino o oclusal.
o Ajuste pasivo adecuado
o Uso de pilares provisionales (metálicos o PMMA)
o Empleo de materiales acrílicos, que vendrán con las marcas donde tendrán que ir los implantes.
o Control correcto de la oclusión. En casos unitarios o parciales evitaremos los contactos oclusales. Si es una rehabilitación completa tenemos que tener contactos. No debe de haber contactos.
o NUNCA DEBEN PONERSE EXTENSIONES EN PRÓTESIS DE CARGA INMEDIATA: NADA DE CANTILEVER
o La tendencia hoy en día no es abrir la cirugía (no se abre un colgajo entero, sino que son transmucosos), si no que se hace todo en el ordenador, confeccionamos una férula quirúrgica que se adapta perfectamente para la colocación de los implantes. Se coloca los provisionales, o sea que tenemos también la prótesis porque sabemos cómo va a quedar, y viene ya con los agujeros para los implantes y vamos colocando y fijando la prótesis (poniendo acrílico).

Conclusiones:
– Es posible cargar exitosamente los implantes de forma inmediata o temprana en pacientes seleccionados, aunque no todos los clínicos pueden lograr resultados óptimos.
– No existen diferencias clínicamente importantes en la tasa de fracaso ni en la pérdida ósea periimplantaria entre los diferentes tiempos de carga.
– Es esencial un alto grado de estabilidad primaria.
– Requiere el uso de una prótesis provisional atornillada con una oclusión adecuada.

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