Clasificación de las pulpopatías

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA PULPA:

Tiene:

– Contenido rígido: ante una inflamación, la dentina no deja que la pulpa se expanda.
– Vascularización terminal: si la única vía de acceso a la pulpa se corta, la necrosis está garantizada.
Ante una agresión la pulpa puede responder (como una u otra o evolucionar):

– Vía inflamatoria: hiperemia, pulpitis, necrosis. Si es una agresión fuerte.
– Vía degenerativa: atrofia, calcificación, reabsorción interna. Si es una agresión moderada, mantenida en el tiempo.
En situación de salud (pulpa sana), es asintomática y produce una respuesta transitoria entre leve y moderada a estímulos térmicos y eléctricos. Al eliminar el estímulo, la respuesta cede casi instantáneamente. En esta situación el diente no presenta respuesta dolorosa a la palpación o a la percusión.

REACCIÓN INFLAMATORIA:

1. HIPEREMIA: estadio preinflamatorio. Si eliminamos el agente nocivo, la pulpa vuelve a su estado
– Aumento del calibre (capilares dilatados).
– No extravasación de células.
*Cuando el organismo detecta que un tejido se va a inflamar, prepara este tejido para la inflamación, mediante la dilatación de capilares y aumenta flujo sanguíneo. Es una fase corta y cursa con una leve sensibilidad (por ejemplo con el frío). La capa de odontoblastos está intacto.
2. PULPITIS: puede ser aguda o crónica (clasificación anatomopatológica). Nos da igual, ya que necesito una clasificación de la pulpitis en función del tratamiento (clasificación clínica) para saber que esperar de una pulpitis:

a) Reversible: aunque está el proceso inflamatorio, si conseguimos eliminar el agente inflamatorio, se revierte la inflamación y volvemos al estado de salud. Se mantiene la pulpa vital. Una pulpitis es reversible cuanto está en la fase aguda inicial (de poca evolución).
b) Irreversible: inflamación más avanzada, que, aunque quitemos el agente etiológico, no es capaz de volver al estado de salud. Poco a poco se irá necrosando hasta dar patología. Cuando identificamos esta patología, hacemos un tto de conductos y evitamos que avance. Un pulpitis es irreversible cuanto está en la fase crónica (puede terminar evolucionando a pulpitis necrótica).

Cuando a una necrosis la colonizan gérmenes  periodontitis.
La fase aguda y crónica se van solapando, cada vez disminuye las células y las situaciones de la aguda, y van apareciendo las situaciones de la fase crónica. Es progresivo el cambio.
¿CUÁNDO UNA PULPITIS SERÁ REVERSIBLE Y PODRÁ CURARSE? debe ser una inflamación aguda cogida muy tempranamente, leve, cuando el área afectada es pequeña y si se consigue eliminar el agente etiológico. De la fase aguda se puede pasar directamente a la necrosis, o también puede pasar a la fase crónica.

La curación puede ser:

– Por regeneración: el tejido afectado se regenera por el mismo tejido. El tejido vuelve a estar igual que antes de que se produjera la lesión. En un corte histológico no hay diferencias entre tejido sano y tejido regenerado.
– Por cicatrización: cuando en su lugar aparece un tejido fibroso reparativo. En un corte histológico se ve que hay un tejido con unas características distintas al tejido sano.
1. PULPITIS REVERSIBLE: Es aguda, y se produce una vasodilatación. El endotelio se abre y sale el plasma y las células al tejido pulpar. Esto genera un aumento de presión en el tejido pulpar que lleva al dolor. El núcleo de los odontoblastos se mete en los tubulillos debido al aumento de presión (se proyecta hacia el interior)

Clínica:

– Aumento permeabilidad vascular.
– Salida de eritrocitos y exudado.
– Aumento de la presión sobre las terminaciones nerviosas.
– El dolor es agudo y brusco. (IMPORTANTE) Es un dolor que aparece bruscamente y se pasa.
– Siempre es un dolor provocado por algún estimulo.
– Pero desaparece el estímulo, el dolor remite.
– El dolor dura poco.
Pruebas de vitalidad: se usa un estímulo de frío para saber en qué estado está la pulpa (*se pone una bolita de algodón congelada, en pulpa sana nota sólo el frío pero no le duele, si tiene pulpitis le da calambrazo, si es reversible se le pasa en un momento, si es irreversible tarda un poco más en desaparecer, necrosis no nota absolutamente nada).Cuando hay pulpitis reversible, al paciente le duele mucho, pero al quitarla se le va el dolor. Si está necrosado el paciente no notará nada. Para el umbral de dolor:

– Situación basal: el umbral de dolor es más alto.
– En la reversible: bajo umbral.

Si diagnosticamos que el paciente tiene una pulpitis reversible lo que tratamos es la causa. Generalmente suele ser la caries. Al eliminarlas la pulpa suele volver a su estado de salud.

2. PULPITIS IRREVERSIBLE:

Si es AGUDA:

– Respuesta exudativa extensa.
– Edema.
– Pueden aparecer abscesos.
– Disminuye el umbral de dolor mucho más, llegando a dolor sin estimulo. El paciente al llegar a consulta ya le duele, haga lo que haga le sigue doliendo.
– La fase aguda es muy exudativa, aumenta la presión y genera dolor. termina por necrosar.
– Si no se resuelve pasa a la fase crónica.

Si es CRÓNICA:

– Aparecen linfocitos y células plasmáticas.
– Aparece tejido de granulación.
– Si la exudación drena, disminuye la presión, por eso al paciente no le duele.
*Pólipo pulpar, es pulpa, que al estar a presión, crece hacia el exterior saliéndose de la cámara pulpar hacia fuera, no duele porque no tiene terminaciones nerviosas.

El dolor de una pulpitis irreversible es:

a) Difuso: no localiza exactamente que diente. (le duele la “zona”).
b) Espontáneo: el umbral de dolor es tan bajo que duele sin estímulo.
c) Tarda en desaparecer y es de larga duración.
d) Irradiado: Es un factor fundamental para diferenciarlo de la reversible. a veces duelen los dientes de alrededor que están en buen estado.

– En premolares inferiores se irradia a molares inferiores.
– En molares inferiores el dolor se irradia al ángulo mandibular o al CAE.
– En molares superiores se irradia a la región temporal.
– En premolares superiores o caninos se irradia a la región nasal o cigomática.
– Los incisivos inferiores a superiores, y al revés.
– Nunca se irradia a la región contralateral, la irradiación es siempre homolateral, JAMÁS duele el lado contrario.

En una pulpitis irreversible, el dolor aumenta de cúbito, nos suele decir que se despierta por la noche del dolor. Además, suele venir medicado, mientras en reversible no, porque dura un rato y se va.

3. PULPITIS HIPERPLÁSICA O PÓLIPO PULPAR: es una pulpitis crónica que aparece tejido neo formado. Aparece cuando hay caries tan grande que, por la presión, el edema encuentra la vía de drenaje de la caries y sale. No es doloroso porque tiene muchos capilares pero ninguna célula nerviosa.

Aparecen:

– Capilares neoformados.
– Fibroblastos.
– Células inflamatorias.

DIFERENCIAS DEL DOLOR REVERSIBLE – IRREVERSIBLE:
REVERSIBLE IRREVERSIBLE
Dolor corta duración Larga duración
Dolor provocado
Dolor espontaneo (umbral muy bajo)
No irradia
Cede tras estimulo Sí Irradia y
No cede
No viene medicado Suele venir medicado
No aumenta con el decúbito Aumenta con el decúbito
Medicado (ya se han tomado un ibuprofeno) No medicado
*Se hará tto de conductos
DIAGNÓSTICO:

1. Exploración clínica.
2. Exploración por:

– Pruebas de vitalidad.
– Rx.
– Percusión: en la reversible, al darle con el espejo, le duele pero se le va. En la irreversible, con el mismo golpe, se le queda unos minutos dolorido.

3. Clínica: dolor variable en pulpitis. A veces aumenta mucho el dolor y otras no duele.
4. La pulpitis irreversible evoluciona a necrosis y en presencia de gérmenes o gangrena, puede evolucionar a periodontitis si sale a tejido periodontal.
5. Inflamación  Pulpitis  Necrosis  Gangrena (estos dos últimos) a periodontitis.
6. Se debe limpiar la caries y hacer el tratamiento de conductos. Si solo se hace la obturación y es irreversible, es mejor hacer la endodoncia antes de que se necrose.

4. NECROSIS:

– Aséptica o por coagulación: sin gérmenes. Se rompe el paquete vásculo nervioso.
– Séptica o licuefacción: con gérmenes. El organismo no lo resuelve, se forman pequeños microabscesos, que se unen y van a necrosar todo el tejido. Es algo lento, progresivo.
COMPLICACIONES NECROSIS:

– Osteomielitis.
– Abscesos.
– Quistes.
– Celulitis.
– Fístulas: debe permeabilizarse. Es un trayecto que va desde el origen de la contaminación a la salida. Metemos gutapercha siguiendo el conducto inverso para ver cuál es el diente causante a través de Rx.
– Granulomas: el hueso al no ser un tejido muy vascularizado, defensivamente no se comporta bien. Cuando se detecta una infección en hueso, el organismo quita hueso (es el mecanismo de defensa quien quita hueso, y NO LA INFECCIÓN) y lo sustituye por un tejido de granulación. Este tejido defensivo del organismo está lleno de vasos sanguíneos para que puedan llegar células del sistema inmune y combatir la infección. SI hacemos la endodoncia correctamente (sellado periférico, sin bacterias, etc.), cuando el organismo detecta que no hay gérmenes quita el tejido de granulación y restituye el hueso (esto tarda). Por tanto el organismo cambia el tejido según las circunstancias. El control se debe hacer a los 4-6 meses y veremos que el foco está reducido y al año prácticamente no habrá. SI lo vemos al mes habrá tan poco hueso que no veremos nada.
VÍA DEGENERATIVA

Procesos: atrofia, calcificación, reabsorción, otras (grasa, hialina, amiloide…).

– Es la otra vía por la que puede reaccionar la pulpa ante una agresión.
– La reabsorción siempre es interna.
– Son procesos irreversibles y progresivos, que puede acabar en pulpitis o periodontitis.

Hay diferentes tipos:

1. Fisiológicas: con la edad, porque va cambiando su morfología.
2. Patológicas: como respuesta a un estímulo nocivo. Consideramos que es patológica cuando no se corresponde a la edad (cuando el paciente es joven)
3. Idiopáticas: no podemos cuadrarla en ningún grupo anterior.

1. ATROFIA PULPAR:

– Consiste en una disminución de las células que se sustituyen por fibras colágenas.
– Aumenta las fibras colágenas, y por eso disminuye la sensibilidad.
– La cámara pulpar es ocupada por dentina reparativa. Se estrecha la cámara pulpar, por tanto, se ve que el techo de la cámara se va juntando con el suelo. Si es un adulto, no hacemos nada, pero si es joven por un traumatismo por ejemplo, vigilarlo, si hay dolor se hará tto de conducto, si no hay dolor sólo vigilarlo.
2. CALCIFICACIÓN PULPAR:

– Depósito de sales de calcio, que tapan el conducto.
– Secundaria a otros procesos degenerativos como la atrofia, a veces se produce en pacientes muy bruxistas.
– Suele asentarse sobre focos necróticos.
– Forma laminar.
– Cambio de coloración: corona más amarillenta. Vemos los demás diente con un color normal menos ese diente.
3. REABSORCIÓN DENTINARIA INTERNA:

– Reabsorción de la dentina por los osteoclastos, y la pulpa va ocupando los huecos que los osteoclastos van dejando.
– Para que ocurra debe haber pulpa vital.
– No suele haber sintomatología, suele ser un hallazgo radiológico.
– Rellenar con sistemas de inyección y de condensación lateral, así será más fluida y rellenará bien.
– En ocasiones, la corona clínica del diente se ve rosada porque se está transparentando, hay que hacer Rx obligatoria.
– Hay que tratarla SIEMPRE.
4. OTRAS DEGENERACIONES:

– Degeneración grasa o adiposa.
– Degeneración hialina o mucoide.
– Degeneración fibrosa.
– Metaplasia.
Estas formas no se pueden detectar (imposible) sin hacer cortes histológicos. No aporta nada al trabajo clínico diario.
TRATAMIENTO DE LA VÍA DEGENERATIVA:

 NO PRECISA TRATAMIENTO: atrofia o cuando es fisiológico (Como las personas mayores que tienen atrofia fisiológica). Sólo lo vigilamos.
 PRECISA TRATAMIENTO: necrosis, reabsorción interna y patológica.

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