Remoción de las caries

Consiste en la remoción de la caries con su consiguiente obturación. Nos centramos en los sistemas de remoción de la caries dental.

Dos zonas:

1. Zona superficial: dentina infectada, hay tejido necrótico y el colágeno está desmineralizado, proceso irreversible donde la zona debe ser eliminada por completo.

2. Zona profunda: dentina afectada donde las fibras no están totalmente desmineralizadas y es reversible.

Los sistemas de remoción de caries se deben de centrar en eliminar la dentina infectada, ya que la dentina afectada aún puede ser remineralizada.

SISTEMAS MECÁNICOS / TÉCNICA CONVENCIONAL

Instrumentos rotatorios y manualmente.Es la técnica más utilizada hoy en día, consiste en la eliminación mecánica de la caries mediante el uso de instrumental rotatorio de alta y baja velocidad (turbina y contraángulo). Para que el instrumental funcione es necesario acoplar un instrumental más pequeño, las fresas dentales, que tienen una parte activa y un vástago, que harán la remoción.

Las fresas de turbina se acoplan mediante presión y tienen un vástago más largo. Las fresas pueden ser de diferentes formas, diámetros y materiales. Por lo general usamos fresas de diámetro grande. Para acceder a la cavidad, fresas de diamante. La técnica a la hora de eliminar la caries será mediante una fresa redonda de diamante con turbina, eliminamos el esmalte hasta llegar a la lesión de caries.

Una vez eliminado el esmalte, notamos que caemos en un vacío, porque la dureza del tejido cariado es significativamente menor que la del esmalte y la dentina sana. Cuando llegamos al tejido cariado, empezamos a usar instrumental de baja velocidad (contraángulo), fresas redondas de diámetro grande para evitar irregularidades en el suelo de la cavidad. El inconveniente es que apenas tenemos sensación táctil de lo que eliminamos.

Llegados a un punto pasamos a usar el instrumental manual: la cucharilla de Black, tiene un extremo en forma de cucharilla con bordes cortantes. Cogemos el instrumento en forma de lapicero modificado y se escarba en las paredes. Tiene dos partes activas, una de ellas elimina hacia una zona y la otra parte activa para el otro lado (una sirve para vestibular y otra para lingual).

Cuando ejercemos la presión con la cucharilla notaremos la sensación de si la dentina esta blanda o dura. Cuando está dura escuchamos un ruido característico, el “grito dentinario” que solo se produce en dentina sana. El inconveniente es que no es un método selectivo para eliminar dentina infectada pero no afectada.

En ocasiones se puede complementar con detectores de caries: tiñen la matriz orgánica menos mineralizada. Con su ayuda vamos a hacer que ésta técnica convencional sea algo más selectiva. Colocamos una gota de detector, esperamos 10s y lavamos, observamos cuanto tejido se ha teñido y la intensidad con la que lo ha hecho. Si vemos una alta intensidad seguiremos eliminando con cucharilla o contraángulo. Podrían dar algún falso positivo, debemos ayudarnos de la sensación táctil con la cucharilla.

– Ventajas: rapidez, sencillez, no requiere grandes inversiones económicas y es un sistema fiable.
– Inconvenientes: vibración mecánica (dan lugar a estrés en el paciente, porque siente esa vibración a pesar de estar anestesiado), aumento de la temperatura (debemos usar anestesia) y el ruido (produce ansiedad en el paciente). Además no es un método selectivo.

SISTEMAS QUÍMICO – MECÁNICOS

Disolventes de caries: son sistemas que están en uso en determinadas clínicas y países.

Origen: Caridex®, en los años 70, Goldman, se basa en la acción del hipoclorito de sódico (produce la disolución proteolítica de los componentes orgánicos de los tejidos duros del diente), pero esa acción es inespecífica, afectaba a tejido sano y cariado, suponía un gran gasto porque era necesario usar una gran cantidad y era necesario mucho tiempo de trabajo.

Carisolv®, 80: se le incorporó un detector de caries (eritrosina, que nos permite mantener un control de la dentina sana) en la composición y tres aminoácidos (los cuales neutralizan la acción del hipoclorito sobre el tejido sano): ácido glutámico, leucina y lisina, que convirtió el hipoclorito de sodio (0,95%) en un método selectivo. La forma de presentación es en jeringa de automezcla, un vaso Dappen para depositar el Carisolv y unos instrumentos no cortantes. Al ser un método selectivo, los instrumentos no cortantes se frotan contra el tejido infectado y no llegan a cortar el tejido sano.

Casos clínicos

– Depositamos gel en el vaso Dappen y con los instrumentos no cortantes aplicamos el gel sobre la cavidad y frotamos, de manera que se va disolviendo la caries.
– El gel se va volviendo turbio a medida que se disuelve la caries.
– Con una bola de algodón mojado eliminamos el gel turbio y si aún hay caries repetimos el proceso. No se lava completamente por la sensibilidad y para que el gel pueda seguir actuando.
– En ocasiones necesitamos usar la turbina para acceder a la lesión de caries (como es el caso de las clases II). Pero vendría asociado a los inconvenientes de la técnica convencional. Usamos el método químico como coadyuvante.

Es una técnica que puede llegar a ser dolorosa en determinadas personas, porque el gel es frío y por la vibración al frotar.

– Ventajas: selectivo (actúa solo en dentina cariada), no requiere aparatología sofisticada (no requiere gran inversión en equipamiento), poco doloroso, ausencia de ruido, ausencia de vibración, método sencillo, trata varios dientes a la vez y es bactericida.
– Inconvenientes: lento y apertura con fresas.
– Indicaciones: en niños, cuando existen dificultades para la anestesia, en caries próximas a pulpa (dado que con el instrumental rotatorio tenemos más posibilidades de llegar a la pulpa), caries cervicales, caries subgingivales, dentina oscura dudosa, caries inaccesibles, policaries y para terminar cualquier cavidad (coadyuvante).

SISTEMAS FÍSICOS

Microabrasión por aire y láser. La técnica alternativa más usada hoy en día es el disolvente de caries, pero existen otras.

Microabrasión

La microabrasión por aire surge en los años 40 pero no es hasta los años 90 que se empieza a usar en clínica dental. Se basa en la abrasión por partículas de óxido de aluminio mediante presión de aire. Estas partículas chocan contra el tejido dentario, le abrasionan, eliminando parte de esa superficie. En tejido duro (esmalte) actúa muy bien, pero no tanto en tejido cariado (dentina cariada), dado que no se controla tan bien pese a las mejoras. Se selecciona primero el tamaño de las partículas y la velocidad de flujo. Luego se coloca a 2mm de la cavidad y se va mirando conforme se va utilizando, como es una técnica selectiva, se puede utilizar con detectores de caries. Se crearon principalmente para eliminar el ruido y la vibración.

– Ventajas: poco doloroso, no es necesaria la anestesia, ausencia de ruido y vibración y no toca el diente (aunque eso supone perder la sensación táctil).
– Inconvenientes: es caro, requiere mucho aparataje en el gabinete, es muy sucio, necesidad de protección ocular, es difícil la visión indirecta (además los espejos se rayan con facilidad), no corta la dentina blanda, no hay tacto ni control del corte, puede lesionar los dientes adyacentes.
– Indicaciones: caries pequeñas, para abrir surcos, para acceder a lesiones de caries grandes, cortar porcelana y como microarenador. Hoy en día su uso está más centrado a laboratorio

Láser (Luz amplificada por emisión estimulada de radiación)

Es una luz colmada, coherente y monocromática, estas propiedades hacen que la luz se concentre en un área pequeña. El sistema tiene una unidad dental muy similar a la turbina, con un puntero en el extremo desde el que se emite la luz láser. La luz láser produce una microexplosión de las moléculas de agua que hay en los tejidos dentarios. Como en la dentina cariada hay más agua que en la sana, es un método selectivo de caries. También produce la explosión de las gotas de agua que emite el aparato, que cuando chocan con el diente microexplosionan y erosionan el diente. Emite un ruido pero es pulsátil, diferente al de la turbina, por lo que el paciente no lo asocia a ansiedad.

– Ventajas: poco doloroso, bactericida, ruido diferente (el paciente no lo relaciona con el dentista), no toca el diente y como marketing para la clínica.
– Inconvenientes: es caro, requiere mucho aparataje en el gabinete, inconvenientes derivados de la luz láser (uso de gafas), difícil la visión indirecta, es lento y no se tiene control del tacto ni el corte. Además de los riesgos propios del láser.
– Indicaciones: pacientes con ansiedad, medicamente comprometidos y múltiples caries.

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