Generalidades endodoncia

INTRODUCCIÓN

Endodoncia deriva del griego: endo (dentro) y odonto (diente). La endodoncia es la ciencia que estudia el contenido del diente. La endodoncia se ocupa de la etiología, el diagnóstico, el pronóstico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental, que es el tejido conectivo que se encuentra dentro del espacio interior del diente, conocido como cavidad pulpar. La patología es del endodonto y los tratamientos van a ser del endodonto. Lo más correcto es decir patología endodóntica y no endodóncico, porque es el endodonto lo que se pone enfermo. El endodonto es el interior del diente y está constituido por la pulpa dental, la cavidad pulpar y la dentina que la rodea. Dentro del diente tenemos una cavidad, un espacio hueco que se llama cavidad pulpar, y tiene una forma semejante a la forma del diente.

La cavidad pulpar tiene dos partes:

– Una parte dentro de la corona (cámara pulpar), que tiene una forma parecida ligeramente a la corona; cuando la corona tiene cúspides tiene los llamados cuernos pulpares.

– La parte dentro de las raíces se llama conducto radicular (es un sistema de conductos). La raíz tiene unos orificios por debajo por donde penetra y salen nervios y vasos, que es lo que se denomina foramen apical (puede haber varios forámenes apicales). A veces puede terminar en un delta apical en lugar de un foramen.
Dentro de la cavidad pulpar tenemos la pulpa dental, que es un tejido conjuntivo muy rico en vasos y nervios, es una circulación terminal, no tiene circulación colateral lo cual es un inconveniente para su defensa. No hay muchas anastomosis, es decir son ramas vasculares terminales. Además, al estar dentro del diente le impide inflamarse. La pulpa es un tejido muy complejo que puede sufrir patología, y como cualquier tejido conjuntivo puede enfermar, y ese enfermar va a requerir un tratamiento, que es lo que la gente vulgarmente llama “matar al nervio” porque antes no se eliminaba la pulpa, sino que se echaba arsénico para necrosarla. También son frecuentes otras expresiones coloquiales como “quitar la pulpa” o “desvitalizar”. “Hacer una endodoncia” es un término incorrecto, pero está tan extendido que se da por válido. Tratamiento de conductos es un término mucho más correcto. El tratamiento de conductos radiculares es el principal tratamiento endodóntico, pero no el único, y consiste en eliminar la pulpa dental, vital o necrótica, preparar la cavidad pulpar y rellenarla con un material que la selle herméticamente, impidiendo la colonización bacteriana. Hay veces que tenemos que quitar la pulpa porque hay un tejido enfermo que no tiene solución. Cuando la pulpa necrosa deja de transmitir, quedando un diente no vital. También se dice que es un diente necrótico, lo cual es un término correcto cuando está la pulpa dentro (muerta). Un diente desvitalizado es un término que se emplea mucho para hablar de un diente en el que se ha hecho un tratamiento de conductos donde se ha quitado la pulpa. El término más empleado es “diente endodonciado”. También decimos “diente con tratamiento de conductos”. Todos estos términos los oiremos frecuentemente. La pulpa de la cámara pulpar por el motivo que sea se enferma y se necrotiza, por lo que debemos eliminarla. Esto se hace abriendo el diente e introduciendo instrumentos hasta el final de la raíz (lima). Debemos meter líquido (irrigación) para limpiar todo el sistema de conductos radiculares. De forma que quedan los conductos sin su contenido. Ese conducto hay que rellenarlo con gutapercha.
La endodoncia es inseparable de la operatoria dental, ya que el diente es una unidad en la que no se puede considerar a la pulpa como un elemento aislado. Tanto es así, que hablamos de “complejo dentinopulpar” en lugar de hablar de dentina y pulpa por separado. Cuando el diente enferma, todo él está afectado, y cuando se aplica un tratamiento, siempre estamos involucrando a la pulpa y a la dentina como una sola entidad. Causas que pueden afectar a la pulpa que nos obliguen a realizar tratamiento de conductos: caries, traumatismos, tomar cosas frías y calientes, entre otras.
*Cuando hacemos un tallado si no hay suficiente agua en la turbina la pulpa también se puede llegar a necrosar.
El tejido conjuntivo de la pulpa tiene dos problemas:

1. Es una circulación terminal, es decir, no tiene una circulación colateral, lo que no permite una redistribución de la sangre por su interior. Cuando sufre una agresión hay tendencia a inflamación, el cual cursa con calor, rubor, tumor.

2. Al estar contenida en un estuche rígido, como es el diente, no tiene posibilidad de aumentar de volumen cuando sufre un proceso inflamatorio, lo que genera un aumento de la presión que dificultará el aporte sanguíneo. Por tanto, la pulpa intenta inflamarse, pero el diente no cede (ya que el esmalte es un 54rr6tejido muy duro), entonces no se puede expandir, no se puede distribuir la sangre, aumenta la presión y se dificulta que siga entrando sangre.
La patología pulpar puede ser de dos tipos:

1. Reversible: si quitamos la causa que lo ha producido y no evoluciona a la necrosis.
2. Irreversible: si la agresión sobre la pulpa es intensa o se mantiene en el tiempo, llegará un momento en que sufra tal daño que, aunque se elimine la causa, seguirá evolucionando inevitablemente hacia la necrosis.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

1. Patología pulpar irreversible.

2. Prevención de la patología pulpar: prevenir que una patología pulpar reversible se haga irreversible, eliminando la causa o realizando tratamientos específicos para proteger la pulpa. también se hace en dientes que, con muchas probabilidades, van a sufrir una patología pulpar irreversible (tallados muy agresivos, cirugía en las mediaciones del ápice con posibilidad de lesión del paquete vasculonervioso, etc).

3. Razones estéticas: necesidad de realizar un blanqueamiento interno como puede pasar en las tinciones muy intensas, o la necesidad de realizar un tallado agresivo para colocar una restauración cerámica.

4. Necesidad de obtener retención para el material de obturación: como en las destrucciones dentales grandes (caries, traumatismo) que hagan la necesidad de colocar un poste en el espacio pulpar radicular.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

1. Cuando el pronóstico desde el punto de vista periodontal es malo, o cuando el diente no es restaurable, no está indicado el tratamiento de conductos.

2. Cuando se prevean dificultades técnicas que lo hagan imposible, como el tratamiento de terceros molares con conductos muy curvos en pacientes con escasa apertura.

3. Imposibilidad de un aislamiento correcto.

La endodoncia, por tanto, es algo complejo, y tendremos que hablar de:

– Anatomía de las cámaras y conductos.
– Etiología y patogenia.
– Diagnóstico.
– Tratamiento.

ANATOMÍA CÁMARAS Y CONDUCTOS

Para hacer el tratamiento de conductos debemos meter instrumentos por dentro. En una raíz puede haber más de un conducto. Además, las formas que tienen son muy variadas.

DIAGNÓSTICO

Hay veces en las que el paciente sólo tiene claro que le duele el lado derecho o izquierdo, pero no es capaz de decirnos de qué diente se trata. Muchas veces el paciente siente el dolor arriba y el problema está abajo. El dolor de la pulpa se irradia.
Cosas que uso en el diagnóstico (buscar también en el libro):

– Percusión
– Pulpovitalometro.
– Localizadores de ápices
– Radiografía

Cuando la patología produce necrosis de la pulpa hacemos radiografía. Cuando la pulpa se necrosa hay una imagen negra, más oscura alrededor del diente (imagen radiotransparente) que quiere decir que hay zona de destrucción de hueso. Los gérmenes salen por apical y se dedican a “comer” hueso.
A veces cuando hacemos una mala endodoncia aparecen fístulas, y mediante fistulografías podemos saber qué raíz es la responsable de la infección. Por la fístula metemos una punta de gutarpercha, de forma que al hacer una radiografía vemos cual es el camino de la lesión.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

El tratamiento de conductos tiene 3 objetivos:

1. Vaciar el sistema de conductos.
2. Limpiar el sistema de conductos:

– Eliminar todo el contenido, esté viva o necrótica.
– A ser posible sin gérmenes, en condiciones biológicas aceptables.

3. Sellado hermético: sellado tridimensional para que no entren gérmenes y no recomience el proceso. El sellado lo obtendremos rellenando (obturación del conducto radicular), el sistema de conductos que hemos limpiado previamente, con un material que se adapte a éste e impida el paso de fluidos o bacterias al interior.

Por supuesto debemos hacerlo sin lesionar los tejidos periapicales, responsables de la curación definitiva. La idea del tratamiento endodóntico es cumplir con su función estética y funcional. Mandar antibióticos sin hacer tratamiento de conductos o quitar el diente no sirve para nada. La limpieza consiste en meter instrumentos y limar, formando un polvillo que tenemos que eliminar. Debemos sacar todo el contenido del interior dejando la pared limpia. Una vez limpio rellenamos el conducto. Esto se hace a lo largo de unas fases clínicas.
FASES CLÍNICAS

1. Diagnóstico: debemos tener claramente establecido cual es el diente responsable y el tipo de patología que presenta. Una vez que tenemos decidido esto hay que analizar en la radiografía de diagnóstico cuestiones relativas al tratamiento en sí: número de raíces y conductos visibles, dirección de éstos, situación de la cámara pulpar, obstáculos previsibles, etc.

2. Anestesia: en principio un diente necrótico no necesita ser antestesiado, pero hay que tener en cuenta que las fibras nerviosas de la pulpa son más resistentes a la necrosis que el resto de las estructuras.
Por otra parte, el hecho de tener abierta la cámara pulpar nos da posibilidad de aplicar la anestesia directamente, “anestesia intrapulpar”, muy efectiva en los casos en los que no se ha conseguido una buena anestesia, pero muy dolorosa, por lo que hay que ponerla muy cuidadosamente.

3. Aislamiento: Poner SIEMPRE dique de goma. Si no se puede poner dique no hacemos endodoncia. Siempre que se vaya a instrumentar debe estar correctamente colocado. Si por cualquier circunstancia no resultara posible aislar el diente, lo que ocurre en muy pocas ocasiones, no estaría indicado el tratamiento de los conductos y deberíamos plantear la extracción del diente. En la endodoncia se puede aislar un campo más reducido; un solo diente o el diente que hay que tratar y el adyacente posterior para colocar en él el clamp y que no interfiera en las radiografías.

Solamente son intercambiables en orden, las fases de aislamiento y apertura. Lo correcto es aislar primero y después hacer la apertura, pero el dique de goma algunas veces sobre todo en caso de dientes malposicionados o en PM inferiores en que la angulación entre la corona y la raíz está bastante marcada, puede enmascararnos la anatomía real del diente, y se podría producir una perforación accidental.

4. Apertura: lo que se pretende es abrir el sistema de conductos para que los instrumentos puedan llegar con los menores obstáculos posibles hasta el foramen apical.

5. Conductometría: determina la longitud a la que deben penetrar los instrumentos dentro del diente.

6. Instrumentación: limpia el sistema de conductos y le da la forma y el tamaño adecuados para la fase de obturación.

7. Obturación: sellar hermética y tridimensionalmente la totalidad del sistema de conductos limpios, para que no entren gérmenes.

8. Reconstrucción del diente: es un tratamiento propio de la operatoria dental, no de la endodoncia en sí. La razón de incluirlo aquí es porque si dejamos el diente con una obturación provisional, la filtración coronal que se produce desde la cavidad oral volverá a contaminar el conducto y hará que fracase el tratamiento.

9. Control a largo plazo. La endodoncia realmente termina cuando el control a largo plazo demuestra que la endodoncia está bien hecha.

*Las fases 4, 5, 6 y 7 son específicas del tratamiento de conductos.
Salvo durante la apertura cameral, en la que podemos ver literalmente lo que hacemos, en el resto de fases (conductometría, instrumentación y obturación) trabajamos sin ver realmente lo que hacemos. Usamos sistemas tales como la radiografía, la radiovisiografía y los localizadores electrónicos de ápices, pero con ninguno de ellos tenemos una visión directa de los conductos.
Las limas se meten hasta el final de la raíz, pero debemos saber dónde termina la raíz.
Los conductos los relleno con gutapercha, que es el mejor material de obturación de conductos. Se combina con un cemento.
Al conducto hay que darle una forma cónica.
El espaciador antes de meter la gutapercha tiene que llegar hasta el final del conducto.

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