Terapéutica oclusal irreversible. Tallado selectivo y rehabilitaciones totales

El tratamiento oclusal es cualquier acción terapéutica que modifica el estado oclusal de un paciente. Puede utilizarse para mejorar la función del sistema masticatorio a través de la influencia que tienen los patrones de contacto oclusal y mediante la modificación de la posición funcional de la mandíbula. Existen dos tipos: reversible e irreversible.

• Tratamiento ortodóncico.
• Tratamiento quirúrgico (cirugía ortognática).
• Tratamiento protésico.
• Tallado selectivo.
• Tratamientos conservadores.

Indicaciones
1. Cuando existe alteración oclusal.
2. Cuando no existe alteración oclusal (malposición esquelética, dolor articular, caries, defectos estéticos, ausencias dentarias). Cuando no existe patología oclusal no vamos a cambiar el patrón oclusal del paciente. A veces sí, porque con defectos estéticos puede ocurrir que sí, pero en principio no.

Objetivos terapéuticos
Cuando existe patología oclusal:
• Factor etiológico primario: modificación aguda, inestabilidad ortopédica, oclusión en dolor articular, obturación mal ajustada. Cuando tenemos un factor etiológico primario tan claro lo primero que tenemos que hacer es eliminarlo.
• Fracaso de los tratamientos reversibles de la oclusión como son la férula de descarga, fisioterapia, medicación.
• Tratamiento de las consecuencias porque sea factor etiológico primario o no, muchas de las consecuencias van a ser problemas periodontales, oclusales, dolor, abrasión, pérdida de la DV, pérdida de patrón oclusal, etc, y todo esto tenemos que rehabilitarlo.

Cuando no existe patología oclusal. Ha perdido los dientes por la causa que sea y los vamos a rehabilitar:
1. En máxima intercuspidación: cuando tengamos estabilidad oclusal, paciente sin patología.
2. En relación céntrica.
Lo primero que haremos al tratar a un paciente será quitar la sintomatología aguda (el dolor).

Área retrusiva: el área que va de máxima a céntrica. Generalmente lo dejamos liberado cuando vamos a hacer la prótesis, para que pueda discurrir la punta de las cúspides libremente. Se hace disminuyendo la altura de las cúspides y aumenta la anchura de las fosas y dejando vías de escape grandes.

Cuando existe patología oclusal. Cuando la tenemos diagnosticada, lo que vamos a buscar es:
1. Estabilidad condilar.
2. Máxima intercuspidación en relación céntrica.
3. Contactos cúspides céntricas-fosa (son reales, pero son sobre áreas, no en un solo punto).
4. Axialidad de las fuerzas.
5. Guía anterior.
6. Guía canina.
7. Restablecer la DV.

Antes de hacer un tratamiento rehabilitador debemos tratar primero las prematuridades.

Objetivos: obtener THIOP (RC), estabilidad mandibular y, eliminar prematuridades e interferencias.

Planificación
1. Tratamiento secuencial:
a. Síntomas  paciente asintomático. Lo primero es eliminar el dolor ya sea con medicación o mediante férulas. No hacer nada en boca del paciente si tiene sintomatología.
b. Rehabilitación.
2. Elección del tratamiento más simple y menos agresivo (más conservador  odontología mínimamente invasiva).
3. Ver el resultado final antes de empezar (encerado, DSDs, etc).

1. Diagnóstico: radiografías, electromiografía.
2. Análisis oclusal:
• Montaje en articulador para reproducir y estudiar la oclusión del paciente.
• Indicaciones: disfunción cráneo mandibular, previo a un tto protésico, tratamiento ortodóncico.
• En niños sobre todo si no han terminado el crecimiento habrá que esperar un poco, pero posteriormente sí convendría hacer análisis oclusal.
• Montamos todos los modelos de estudio en RC porque se puede pasar a máxima y hacemos un estudio de los modelos:
o Estático: DV, espacio protésico, clase canina y molar, resalte y sobremordida.
o Dinámico: guías y disclusiones, aárea retrusiva, interferencias y prematuridades de los modelos.
o No solo hay que hacerlo cuando hay disfunción sino también ante un tratamiento protésico.
o Cuando no coinciden (97% de la gente) la RC con MI qué puede ocurrir al pasar de céntrica a máxima: que se desplace hacia delante (deslizamiento anterior), izquierda o derecha (deslizamiento lateral).
• Antes del análisis hay que hacer un ajuste del articulador:
o Ajuste ITC: registros de protusiva.
o Ajuste del ángulo de Bennet:
 Registros de lateralidad.
 Axiografía.
 Fórmula de HANAU.
• Arco totalmente ajustable y arco cinemático se usan poco, básicamente para investigación.

*Fenómeno de Christensen: cuando se hace una protusiva se produce una disclusión del sector posterior (esto se produce bien por la eminencia articular, aunque también la guía anterior). El espacio entre las superficies opuestas oclusales, observado en protusión. La forma del espacio está influenciada por la inclinación de la trayectoria condílea sagital, pero también por la inclinación de la trayectoria incisal sagital. En general, este espacio aumenta con inclinaciones mayores del trayecto condíleo.

3. Terapéutica oclusal irreversible:
• Rehabilitación oclusal: mayor pérdida de dimensión vertical. Se realiza cuando queremos aumentar la DV.
• Tallado selectivo: se realiza cuando queremos disminuir la DV o devolverla (p.ej: cuando ha habido una extrusión).
Lo que es importante para los dos tipos de tratamiento es un montaje en eje de giro real o de bisagra y no en eje estándar, que es lo que hacemos en las prácticas. El modelo oclusal se puede estudiar, pero nos interesa que cúspides y fosas sigan entrando en los mismos puntos, que es lo que sucede en eje de giro real antes de realizar estos tratamientos.

Tallado selectivo
Es el desgaste de los dientes, de esmalte de las vertientes de los dientes y molares para conseguir una oclusión estable. Menor pérdida de dimensión vertical. Se utiliza cuando tenemos pequeñas interferencias o prematuridades (pequeñas disfunciones oclusales) que generan grandes alteraciones del aparato estomatognático.

Como sólo se puede tocar esmalte y no podemos dejarlo en dentina (sensibilidad y caries posteriores) tenemos la regla de los tercios: cuando el espacio que tenemos que tocar es muy pequeño podemos hacer tallado selectivo; si es más grande rehabilitación protésica u ortodóncica; y si es súper grande prótesis u ortodoncia previa. No todo se puede conseguir tallando dientes, a veces necesitamos tratamientos previos.

• Objetivos:
o Oclusión céntrica.
o Eliminar prematuridades e interferencias.

• Indicaciones: tiene muy pocas indicaciones porque realmente es complicado de realizar y deben darse unas circunstancias especiales. Es más fácil que lo hagamos posterior a un tratamiento ortodóncico
o Primer tratamiento irreversible de las disfunciones.
o Tratamiento asociado a otros tratamientos rehabilitadores.

• Requisitos:
o Disarmonias oclusales donde la distancia entre RC-MI (área retrusiva) sea inferior a 2 mm.
o Solo debe afectar al esmalte.
o Si hay sintomatología aguda  eliminarla primero (interferencia o prematuridad muy evidente). Valorar al paciente a cabo de un tiempo.
o En dientes no muy abrasionados.
o Dientes sin movilidad, periodontalmente sanos.
o Dientes sin caries.

La situación ideal es que existan cuatro contactos de RC en cada molar y dos en cada premolar, pero los resultados obtenidos son a veces inferiores a los ideales. Un objetivo mínimo que debe alcanzarse es que cada diente antagonista tenga al menos un contacto en RC. En el lado de no trabajo no deben existir contactos.

• Pautas del tallado: inclinando la fresa un poco sobre las vertientes y manteniendo la altura.
o No tallar puntas (vértices) de cúspides.
o Tallar fosas (aumentándolas un poco) y vertientes de fosas.
o Tallar en esmalte, pulir.

• Sistemática: (dependiendo del autor se considera un orden u otro. Nosotros le damos más importancia a las prematuridades en céntrica, lo primero conseguir un THIOP y luego ya nos metemos con las lateralidades y movimientos excursivos).
o Estabilizar contactos prematuros en céntrica.
o Quitar interferencias en lateralidades.
o Quitar interferencias en protusiva.

Se realizan una serie de pasos en cada parte, lo mismo para RC que para lateralidades y protusiva:
o Montaje y ajuste de las excéntricas. Primero tallado en el articulador y luego en boca (cuando vamos tallando en el articulador se va apuntando para hacerlo de igual manera en boca). Tallar los modelos en escayola (no tocar más de 8 o 10 puntos y el espacio a tocar pequeño, porque si son muchos puntos luego es difícil de hacer en boca) y luego a boca.
o MI-OC: conseguir oclusión céntrica, preservar curvas.
o Hay reglas nemotécnicas para tallar. En dientes anteriores: entre borde incisal inferior y palatino superior. Una vez estabilizado en céntrica hacemos las excéntricas, es decir, interferencias.
o A partir de ahí volvemos a tallar en lateralidades y protusivas.

Para ir de RC a MI:
• Deslizamiento anterosuperior  para ir de RC a MI se va hacia delante.
• Deslizamiento lateral  anterior-derecho o anterior-izquierdo.

Rehabilitaciones completas
Puede ser (también combinación de los 3):
• Tratamiento ortodóncico: cuando podemos evitar el tratamiento protésico (siempre que podemos ortodóncico porque es mucho más conservador). Muchas veces en combinación con tratamiento quirúrgico y protésico.

• Tratamiento quirúrgico:
o En graves anomalías esqueléticas.
o A veces en combinación con los otros dos tratamientos.

• Tratamiento protésico. Indicaciones:
o Tratamiento de disfunciones: sólo cuando sepamos la causa primaria.
o Zonas edéntulas.
o Restablecer DV.
o Reconstrucción de guías anteriores.
o En patologías periodontales.
o Objetivos: restauraciones funcionales y estéticas.

Sistemática:
• Tratamientos previos: PD, conservadores, articulares.
• Una vez paciente sano y asintomático empezamos con tratamiento rehabilitador: impresiones, modelos, montaje, transferencias, ajuste, determinar la DV, determinar factores estéticos en la arcada superior, encerado, confección de provisionales (curvas de Spee y Wilson, guías canina o función de grupo, axialización de cargas).

Las rehabilitaciones totales las vamos a realizar siguiendo una secuencia:
• Tallando ambas arcadas: para evitar el desgaste de la antagonista.
• Normalmente se hace primero superior y luego de posterior a anterior.

No siempre aumentamos DV (también se puede disminuir). Va a depender de la capacidad de acomodamiento de cada paciente. Esta DV varía con la edad, como todo en el cuerpo humano no es exacta, tiene un rango en el que podemos movernos.

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