Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares

CLASIFICACIÓN
– Trastornos musculares:
o Co-contracción protectora.
o Dolor muscular local: mialgia no inflamatoria.
o Dolor miofacial: mialgia por puntos gatillo.
o Mioespasmo: mialgia de contracción tónica.
o Miositis: mialgia con mediación central.

– Trastornos de la articulación:
o Alteraciones del complejo cóndilo-disco:
 Desplazamiento y luxación discal con reducción.
 Desplazamiento y luxación discal sin reducción.
o Incompatibilidad estructural de las superficies articulares:
 Alteraciones morfológicas.
 Adherencias.
 Subluxación del cóndilo: hipermovilidad.
 Luxación espontánea.
o Alteraciones inflamatorias:
 Sinovitis y capsulitis.
 Retrodiscitis.
 Artritis o poliartritis.
o Alteraciones no inflamatorias:
 Osteoartritis.

TRASTORNOS MUSCULARES
1) Co-Contracción protectora:
– Es una reacción de defensa del músculo, no es una patología. Es una alteración muy reciente en el tiempo (ocurre días antes de que venga el paciente).
– Su etiología puede ser por alteración de los estímulos propioceptivos o sensitivos, cualquier estímulo doloroso profundo y constante o aumento del estrés emocional.
– Historia clínica: nos explica alguna alteración muy reciente.
– Clínica: ausencia de dolor en reposo, dolor con la función, disfunción estructural (disminución en la amplitud del movimiento tanto como de la velocidad) y sensación de debilidad muscular.

2) Dolor muscular local (Mialgia no inflamatoria):
– Evolución del anterior si el primero no es tratado. Muy frecuente.
– Dolor primario no inflamatorio.
– Respuesta ante una contracción protectora mantenida.
– Cambio local de los tejidos musculares.
– No depende del SNC a diferencia de la contracción protectora.
– Etiología: contracción protectora prolongada, traumatismo (lesión tisular local), aumento del estrés emocional y dolor miógeno idiopático.
– Clínica:
o Ausencia de dolor en reposo, aumento de dolor con la función, dolor muscular a la palpación.
o Disfunción estructural:
 Menor rapidez y grado de apertura.
 Apertura lenta con dolor y limitación. La diferencia con la contracción protectora es que aquí ya encontramos limitación del movimiento.
o Debilidad muscular.
o Sensibilidad muscular a la palpación.

3) Dolor miofacial (Mialgia por puntos gatillo):
– Es un trastorno de dolor miógeno regional. Hay zonas localizadas de tejido muscular que desencadenan el dolor. Un dolor profundo constante genera dolor en un lugar referido.
– Etiología: si el dolor muscular local se prolonga en el tiempo produce un dolor miofacial. Completar.
– Clínica:
o Dolor en reposo (referido), aumento de dolor con la función. No es de la zona del músculo, es dolor referido.
o Aumento de dolor con la función.
o Alteraciones del sistema nervioso autónomo (lagrimeo, enrojecimiento etc.). Hay que hacer diagnóstico diferencial con alergias, las alergias suelen ser bilaterales y estos dolores rara vez cruzan la línea media.
o Presencia de puntos gatillo.
o Sensación debilidad.
o Disfunción estructural.
– El punto gatillo genera una excitación central: dolor referido, hiperalgesia secundaria (“dolor en el pelo”), alteración del SNA unilateral.
o Lagrimeo, rinorrea, alteraciones vasculares.
– No siempre que se palpe un punto gatillo va a haber dolor, porque puede estar latente.

4) Mioespasmo (Mialgia de contracción tónica):
– Inducida por el SNC.
– Etiología: trastornos locales del músculo (fatiga muscular y trastornos músculo-esqueléticos), trastornos sistémicos o estímulos de dolor profundo.
– No es tan frecuente, pero de fácil diagnóstico.
– Historia clínica: acortamiento brusco del músculo, aparición súbita de dolor y tensión, cambio en la posición de la mandíbula y dificultad para mover la mandíbula.
– Clínica:
o Disfunción estructural que conduce a la limitación de movimientos y maloclusión aguda (PE: es un signo característico del mioespasmo). La maloclusión aguda depende del músculo afectado.
o Además: dolor en reposo, aumento de dolor con la función, dolor a la palpación y tensión muscular.

5) Miositis: Mialgia inflamatoria.
– Trastorno inflamatorio del tejido muscular.
– Puede ser infecciosa (de origen vírico o bacteriano) o no infecciosa.
– Historia clínica: dolor prolongado (más de cuatro semanas) y en periodos de dolor constante.
– Clínica: disfunción estructural, dolor en reposo, dolor en la función, sensación de tensión muscular (por el exudado de productos de degradación) y contractura muscular.

6) Fibromialgia: es un trastorno crónico.

– Fibromialgia:
o Trastorno crónico: no es un dolor masticatorio si no músculo-esquelético generalizado. El tratamiento se escapa un poco de nuestro campo.
o Clínica:
 Disfunción.
 Dolor en reposo, aumento del dolor en la función.
 Debilidad y fatiga.
 Puntos sensibles a la palpación: 11 o más de 18 puntos determinados en 3 de los 4 cuadrantes de cuerpo.
 Relación con la vida sedentaria, alteraciones del sueño, etc.

Los trastornos musculares habrá que detectarlos a tiempo porque si no pasarán a ser crónicos, los cuales responden muy mal al tratamiento. Por ello, en las fases agudas de los mismos es cuando deberán ser diagnosticados y tratados.

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN
1) Alteraciones del complejo cóndilo-disco:
– Están asociadas a un traumatismo:
o Microtraumatismo: boca abierta.
o Macrotraumatismo: bruxismo, inestabilidad ortopédica.

El proceso se inicia por un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y ligamentos capsulares, alargamiento de la lámina retrodiscal inferior, asociados a un adelgazamiento del borde posterior del disco articular, generando un fallo en la rotación del disco sobre el cóndilo. Si no se corrige derivará en una luxación con reducción y después sin reducción.

a. Desplazamiento discal
b. Desplazamiento y luxación discal con reducción:

o Hay momentos en los que el disco no acompaña al cóndilo, aunque llega un momento en que vuelve a posicionarse y acompaña al cóndilo en los movimientos. El disco se va hacia delante y el cóndilo articula sobre los tejidos retrodiscales (cuando había únicamente desplazamiento discal el cóndilo articulaba con el borde posterior del disco).
o El paciente refiere en su historia: ruidos articulares, sensaciones de bloqueo mandibular reciente, movimientos anormales para evitar dicho bloqueo, limitación de apertura, pero el paciente ha aprendido nuevos movimientos para llegar a la apertura completa, desviación del trayecto de apertura, reducción y ruido intenso y a veces en protrusiva no tiene sensación de bloqueo.
o Clínica:
 Clic intenso, mayor que en el desplazamiento discal: simple (en la apertura) o recíproco (cuando la distensión es muy amplia también se produce en el cierre).
 Desviación del trayecto de apertura homolateral: hacia el lado de la articulación afectada.
 Puede o no cursar con dolor. Normalmente cuando sí lo hay es porque coexiste con otra alteración inflamatoria de la articulación.
 Existe limitación de la apertura y de los movimientos.

c. Desplazamiento y luxación discal sin reducción:
o Debido al deterioro de los tejidos blandos periarticulares, el disco está siempre por delante no acompañando en ningún momento al cóndilo. Todos los tejidos están muy elongados. Y, por tanto, el disco sigue siempre por delante.
o No hay ruidos articulares, diagnóstico diferencial con las dos anteriores.
o Se conoce como bloqueo cerrado. El paciente no puede abrir la boca, se queda bloqueado para hacer la apertura.
o Indica una degeneración de los tejidos periarticulares del disco: pérdida de elasticidad de la lámina retrodiscal superior.
o Historia clínica: el paciente refiere el momento de la luxación, generalmente hay dolor, no hay ruidos articulares, limitación de la apertura (25-30 milímetros), desviación de la mandíbula al lado afectado, “end feel” duro (no puedes manejar la mandíbula del paciente), movimientos excéntricos lado afectado más o menos normales, pero en el lado sano están limitados, y carga de la articulación con dolor.

2) Incompatibilidad estructural de las superficies articulares:

Se produce por alteración de las superficies articulares.

– Etiología:
o Macrotraumatismos: boca cerrada.
o Hemartrosis: traumáticas o tras cirugía articular.

a. Alteraciones morfológicas:
o No es una patología “per se”: es una alteración de la superficie articular que cursa con aplanamiento cóndilo/fosa, adelgazamiento borde del disco, perforación del disco.
o Clínica:
 Historia de larga evolución, con o sin dolor.
 El paciente siempre presenta en el mismo punto la alteración en apertura y cierre ya que se trata de una alteración morfológica.
 Puede acompañarse o no de dolor.
 Alteración de los movimientos mandibulares.
 Alteración reproducible, en un punto concreto del movimiento.
 Altera la velocidad ni la fuerza con la que el paciente abre la boca.
 El clic siempre se produce en el mismo sitio, donde esté la alteración del cóndilo, siempre en el mismo grado de apertura o de cierre. Sirve de diagnóstico diferencial con los desplazamientos discales.

b. Adherencias:

– Etiología: cualquier carga estática prolongada de la articulación, hemartrosis, macrotraumatismos o cirugía.
– Tenemos que diferenciar las adherencias ocasionales de las permanentes.
o Disco-fosa: alteración de la traslación:
 Cuando son ocasionales se detectan bien. Por ejemplo, al bostezar. Sensación de limitación de apertura (25-30mm).
 Al abrir (ruido: clic) pero con amplitud normal.
 Las permanentes son las problemáticas ya que pueden dar lugar a un disco fijo que se manifiesta con un movimiento de apertura normal, pero dificultad para juntar los dientes en cierre.
o Disco-cóndilo: alteración de la rotación:
 Difícil diagnóstico.
 Clínica: apertura casi normal pero con tensión y movimiento irregular. Bloqueo o salto hacia la máxima apertura.

c. Subluxación cóndilo: hipermovilidad: es un movimiento brusco del cóndilo hacia delante durante la fase final de apertura de la boca.
o No es un trastorno patológico.
o Facilitada por las características anatómicas del paciente. Normalmente tienen:
 Eminencia con pendiente posterior corta e inclinada o eminencia con pendiente anterior larga.
o Clínica: hay apertura máxima (en la que hace un pop y además se detecta una depresión detrás del cóndilo), desviación de apertura (próxima a máxima apertura), generalmente no hay dolor, es reproducible.

d. Luxación espontánea:
o Bloqueo abierto.
o Historia asociada a máxima apertura.
o Dolor.
o El paciente no puede cerrar la boca. Esto genera mucha más angustia que el caso anterior. Generalmente estos pacientes van al hospital. Existen maniobras para reducir esta luxación las cuales acaban practicándosela ellos mismos.

3) Alteraciones inflamatorias:

DOLOR FINAL BLANDO Etiología Inflamación (desplazamiento cóndilo) Alteración de la oclusión
Sinovitis Traumatismo Abajo No hay contacto de los dientes posteriores del mismo lado
Retrodiscitis Traumatismo Abajo y delante No hay contacto de los dientes posterior del mismo lado pero hay contacto de los dientes anteriores del lado contrario

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Historia clínica.
– Limitación mandibular:
o Limitación de apertura:
 Articular: 25-30 mm. End feel duro.
 Muscular: cualquier punto. End feel blando.
– Interferencia mandibular: desviación o deflexión.
o Desviación: no ruido (luxación discal sin reducción).
o Deflexión (muscular, protrusiva y lateralidades normal).
– Carga ATM: si hay alteración ATM hay dolor.
– Maloclusión aguda:
o Muscular:
 Elevadores: dientes no ajustan bien.
 Pterigoideo externo en su fascículo inferior:
• Distoclusión dientes posteriores homolaterales.
• Contacto intenso de caninos contralaterales.
o Articular:
 Si existe aumento del espacio discal: pérdida de contacto dentario posterior homolateral.
Músculo pterigoideo medial Músculo pterigoideo lateral inferior Músculo pterigoideo lateral superior Trastorno intracapsular
Apertura amplia Dolor Dolor ligero Sin dolor Dolor
Protrusión frente a resistencia Dolor ligero Dolor Sin dolor Dolor

Al apretar los dientes Dolor Dolor Dolor Dolor
Al apretar el separador (unilateral) Dolor Sin dolor Dolor Sin dolor
Protrusión frente a resistencia con separador unilateral Dolor ligero Dolor Dolor ligero (en caso de apretar unilateralmente el separador) Sin dolor
 Luxación discal súbita: colapso del espacio discal. Y lo que ocurre es que hay un contacto dentario intenso homolateral.

– Manipulación funcional:
– En cuanto a patologías concretas:
o Luxaciones discales con reducción. Problemas en relación con:
 Alteración anatómica: reproducible en el mismo punto morfológico siempre, en cambio, en la luxación discal no y es variable en función de la velocidad del movimiento.
 Osteoartritis.
o Luxación discal sin reducción aguda. Diagnóstico diferencial con:
 Sinovitis/Capsulitis, mioespasmo.
o Luxación condilar: fractura del cóndilo.
o Luxación discal sin reducción crónica: osteoartritis, neoplasia, anquilosis fibrosa, poliartritis.
o Sinovitis /capsulitis: osteoartritis, poliartritis, infecciones de oído, neoplasia.
o Osteoartritis: sinovitis/capsulitis, poliartritis, neoplasias.
o Poliartritis: osteoartritis y neoplasias.
o Dolor miofacial: osteoartritis, miositis, neoplasia, fibromialgia.
o Miositis: miospasmo, dolor miofacial (o por puntos gatillo).
o Miospasmo: miositis, neoplasia.

Es importante establecer el diagnóstico etiológico para poder llegar al dx de certeza. En caso de duda, si no es suficiente con la clínica, se recurrirán a pruebas complementarias.

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