Impresiones digitales en prótesis sobre implantes

El ajuste pasivo se puede conseguir con impresiones y con la técnica de confección de la estructura.

Las impresiones se pueden hacer por método convencional, fotogrametría o con escáner intraoral.

La técnica de confección de estructura se puede hacer mediante:
• Método analógico: colado.
• CAD CAM.
1) Mecanizado.
2) Sinterofresado.
3) Sinterizado.

TIPOS DE IMPRESIONES

• Impresiones convencionales:

1) Técnica directa con cubierta abierta
 Ferulización implantes con acrílico o FRI.
 Sin ferulizar
2) Técnica indirecta (cubeta cerrada):
 Snap on (cestillas).

Cuando hay menos de 3 implantes se puede hacer mediante cubeta abierta o cerrada. Cuando tenemos más de 4 implantes empleamos la técnica de la cubeta abierta.

Pastas de impresión:
3) Siliconas de adición (PVS)
4) Poliéteres

• Impresiones digitales: mediante escáner intraoral.

Si hacemos la técnica de impresión convencional, enviamos la impresión o el modelo vaciado al laboratorio y ya en el laboratorio empezaría el proceso digital. En clínica, la otra opción es que usemos un escáner intraoral en lugar de que hagamos impresiones. El software del escáner intraoral permite la comunicación con el laboratorio. Tenemos que trabajar con el laboratorio que tenga el software de diseño que corresponde a nuestro escáner intraoral.

También está la opción de hacer todo el flujo digital en clínica como el CEREC. Este sistema tiene sus limitaciones porque no se pueden hacer todas las estructuras.

También hay impresiones en 3D.

Escáneres intraorales:
1) True Definition.
2) iTero.
3) TRIOS.
4) Aadva IOS.

Para manejar bien un escáner intraoral se necesita una gran curva de aprendizaje.
Para poder colocar implantes se necesita un aditamiento  scan bodies. Necesitamos tener el scan body correspondiente al implante.

Una vez que hemos escaneado pasamos a la fase CAD, es decir, a la fase de diseño. Debemos saber que el formato CAD se puede hacer mediante nube de puntos o por formato STL (malla poligonal). Los laboratorios manejan diferentes tipos de archivos STL. Esto trae consigo a una nueva figura que es el diseñador. ¿Quién puede diseñar? Odontólogo, técnico de laboratorio e informático.

La fase de diseño es fundamental ya que el software registra lo que hemos escaneado. La mayoría de softwares permite el escáner manual. Es fundamental quien diseñe.
Impresión convencional vs. Impresión digital sobre implantes

Existe mucha disparidad de opiniones. Las conclusiones de algunos artículos acerca del tema son:
• “La técnica de impresión digital se espera que traiga consigo la absoluta digitalización en prostodoncia. Pocos artículos publicados han indicado que las prótesis fabricadas a partir de impresiones digitales han presentado ventajas.”

• “Las impresiones digitales sobre implantes son tan precisas como las convencionales. La impresión directa a implante ferulizada es más precisa que la no ferulizada para pacientes completamente edéntulos. La angulación de los implantes hasta 15º no afecto a la precisión de las impresiones.”

• Comparando exámenes intraorales y extraorales “la precisión de los escáneres intraorales disminuye con un incremento en la distancia entre los scanbodies mientras que la precisión del escáner de laboratorio fue independiente de la distancia entre los scanbodies”.

• “Los escáneres intraorales han probado una excelente precisión para unitarios o brechas pequeñas; sin embargo, no hay datos suficientes disponibles acerca de su precisión para arcadas completas.”

Ninguna de las empresas que diseña escáneres intraorales certifica el escaneado de arcadas completas. Si hay un problema con la prótesis no podemos reclamar a la empresa.

• “Los modelos fabricados con la impresión digital fueron menos precisos que los fabricados con la impresión convencional. La angulación de los implantes no tuvo influencia en ninguna de las dos técnicas.”

• “Impresión digital igual que convencional para coronas y puentes cortos. En arcada completa mejor la técnica convencional.”

• “Las impresiones digitales son una alternativa válida a las impresiones convencionales para restauraciones unitarias o múltiples sobre implantes. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos para confirmar la utilización de los IOS disponibles, identificar los factores que afectan la precisión y definir las indicaciones clínicas.”

Ventajas de las impresiones digitales:
• Más limpio.
• Información inmediata.
• Más calidad. No errores materiales.
• Simplificación.
• Precisión y exactitud.
• Comunicación con laboratorio.
• Información permanente.
• Ahorro materiales.
• Ahorro tiempo.
• Marketing.

Desventajas de las impresiones digitales:
• Inversión inicial elevada.
• Curva de aprendizaje.
• Mantenimiento de software.
• CAD no registra lo que no ve.
• Zonas de difícil acceso.
• No compatible con saliva, sangre.
• No aconsejable en rehabilitaciones totales.
• Diferencias entre escáneres.
• Poca evidencia científica.

• Impresiones mediante fotogrametría.

Nueva opción para el registro directo y fiable de la posición intraoral de los implantes. Registra las propiedades geométricas de objetos tridimensionales y sus posiciones espaciales a partir de imágenes fotográficas. Mide objetos y distancias sin contacto.

En España tenemos el sistema  técnica PICdental.
1) PICcamera: estereocámara que registra la posición de los implantes mediante fotogrametría conectada a PC.
2) PICcabutment: pilar especial atornillado a los implantes con código.
3) Registro de datos: captura de 50 imágenes por cada par de PICcabutment, tomando 10 imágenes extraorales/seg con un error <10 micras. Distancia captura imágenes: 15-30 cm.
4) PICfile: archivo STL con posición relativa de los IOI, ángulos y distancia, en formato vector.
5) Registro de tejidos blandos:
 Impresión con alginato y escaneado de modelo con escáner extraoral.
 Impresión intraoral digital.
6) Alinear y fundir PIC file y STL tejidos blandos: exocad y best-fit software.
7) Modelo estereolitográfico: mediante resina epoxi e impresora 3D.
8) Registro arcada antagonista y oclusión. Prueba de dientes.
9) Diseño prótesis: exocad. Formato STL.
10) Mecanizado prótesis: por técnica sustractiva o aditiva.
11) Prueba de estructura.
12) Terminación prótesis.

La fotogrametría puede ser una opción válida para impresiones convencionales cuando se utiliza la técnica de fresado asistido por ordenador en implantología.

PICcamera incrementa el confort del paciente en comparación con impresión convencional. La técnica de fotogrametría puede ser interrumpida y ser retomada de nuevo más tarde. Permite el registro preciso de posición y angulación de implantes múltiples. Son necesarios más estudios para asegurar un soporte científico riguroso y evaluar los beneficios en ajuste y fiabilidad de la fotogrametría en restauraciones implanto-soportadas.

Las prótesis fabricadas usando la fotogrametría combinada con sinterizado-fresado parece una técnica fiable para obtener un ajuste pasivo. Son necesarios más estudios para determinar los beneficios de la técnica.

Ventajas de fotogrametría: PIC Dental.
• Impresiones de implantes múltiples de forma simple y precisa.
• Confección de prótesis inmediata de forma precisa.
• Rehabilitación del edéntulo total.
• Reducción de tiempo de tratamiento para instalación de prótesis (6-7 horas).
• Presencia de sangre o saliva no altera las mediciones.
• Ventajas sobre escáner intraoral: registro de IOI de arcada completa.
• Cómodo para el paciente.
• Permite realizar prótesis definitiva sin volver a tomar impresión (PIC file).

Desventajas de fotogrametría:
• No permite el registro de tejidos blandos.
• Muy pocos estudios clínicos.
• Se necesitan más estudios al respecto.

Conclusión: es la mejor técnica para arcadas completas y en casos de implantes muy angulados.

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