Técnicas de instrumentación

Existen muchas técnicas de instrumentación, pero todas ellas persiguen los mismos objetivos; lo que cambiará es la forma de conseguirlos, en función de diferentes criterios, pero sobre todo del tipo de instrumentación que utilicemos.

Clasificación

– Manuales: Aquellas en las que el instrumento lo manejamos con la mano.
– Mecánicas rotatorias: Consiste en meter un instrumento que da vueltas. Hay un elemento intermedio entre la mano y el instrumento que es el motor.
– Mixtas: combinan la técnica manual con la rotatoria.
– Mecánicas no rotatorias: Requieren aparatología pero que no son rotatorias, por ejemplo: ultrasonidos, electrofulguración, láser.

Ventajas de las técnicas manuales:

– Tacto: Notamos cuando la lima contacta con el stop. Nos da información táctil. Nos da una información muy útil y es poco objetivable.
– Precisión.
– Control de los instrumentos.

Inconvenientes técnicas manuales:

– Lentitud.
– Fatiga: La lentitud produce fatiga tanto en el paciente como en el odontólogo.
– Dificultades técnicas: No es fácil instrumentar un conducto curvo, además las limas pueden producir perforaciones, deformidades, etc.

Ventajas de instrumentación mecánica rotatoria:

– Mayor rapidez.
– Mejor conformación del conducto.
– Disminuye la influencia del operador: Se pueden hacer menos cosas con mecánica que de forma manual.

Problemas instrumentación mecánica rotatoria:

– Aumenta la peligrosidad.
– Rotura de la lima dentro del conducto.

Historia

En 1970 Dawson y Garber sugirieron la idea de meter una punta de plata en conductos curvos, y luego gutapercha, pero no tuvo éxito. Más adelante surge la técnica escalonada, pero no soluciona todos los problemas de la instrumentación. A partir de eso nace el Crown Down, que quita los obstáculos de la parte cameral, para poder preparar bien la parte apical. Las puntas de plata tenían sus inconvenientes ya que se corroen. En 1982 Goerig propone el Step Down, con tres fases, siendo el acceso coronario (apertura), el acceso del conducto (Crown Down) y la preparación apical para que las limas puedan trabajar bien.

Roane en 1985 propone el concepto de fuerzas balanceadas, que se basa en:

– El efecto del trípode (tres puntos definen un plano). Hace limas de sección triangular para que se apoye en tres puntos y haya un apoyo estable.

– El segundo efecto en el que se basa es el efecto de acción-reacción: “todo cuerpo que hace una fuerza recibe la misma en sentido contrario”, por tanto, decide hacer rotaciones consiguiendo una resultante que está centrada en el eje del triángulo con lo cual posibilidad de deformación es menor. Para poder hacer esto tuvo que hacer modificaciones: punta roma y sin estrías, forma de las fresas triangular y girar en sentido horario y antihorario. Con esto se resolvieron los problemas del riesgo de perforación y de transporte al ápice. Roane propuso la punta de batt para que fuera menos traumático al ser más roma. Esta técnica tenía cosas buenas pero otras malas:

– Problemas mejorados:

  •  Disminuye riesgo de transporte al ápice (No lo elimina por completo).
  •  Disminuye riesgo de perforación.

– Problemas sin resolver:

  •  Fractura de instrumentos: con el giro antihorario-horario sufre estrés el instrumento.
  •  Limado excesivo de zonas problemas. El punto 1, 2,3 donde se lima por exceso o defecto.

En 1990 en la universidad de Texcas: Steve Senia y William Wildey crean la lima SW: lima “canal master”. Se usaron para solucionar el limado excesivo. La lima gira y va quitando. Es un sistema muy lento. La parte activa se asemeja a una fresa de Gates, pero estas fresas no cortan por la pared. Más tarde aparece el níquel-titanio. El primero que pensó en usarlo para la confección de instrumentos endodónticos fue Civjan en 1973, pero no fue hasta los años ochenta con Walia cuando se empezó a fabricar esta nueva gama de instrumentos.

Propiedades del níquel titanio:

– Superelasticidad: entre dos y tres veces más elástico que el acero inoxidable. Si curvamos una lima de acero inoxidable a partir de 30˚, la lima no volverá a recuperar su forma, mientras que para alcanzar el mismo punto en una lima de Ni-Ti hay que curvar ésta de 90˚en adelante. *El Ni-Ti se deforma y recupera la forma.

– Resistencia a fuerzas torsionales: las limas de Ni-Ti son significativamente más resistentes a la fractura provocada por fuerzas torsionales que el acero inoxidable, tanto en rotación horaria (2,5 vueltas el Ni-Ti frente a 1,75 vueltas el acero inoxidable) como en rotación antihoraria (1,25 vueltas el Ni. Ti frente a 0,62 vueltas el acero inoxidable). *Muy flexible. Se deforma fácilmente.

Walia en 1988 realizó un estudio de la flexión en el que se comparo el Ni-TI y el acero. El resultado fue que el Ni-Ti necesita mucha menos fuerza para que se doble. Para doblar el acero a 30º necesitamos el doble de fuerza que para el níquel-titanio. En cuanto a la torsión, el acero resiste 225º (entre media vuelta y tres cuartos de vuelta) y el Ni-Ti 450º (resiste vuelta y medio). Por tanto, el ni-ti resiste mejor la rotación. El Ni-Ti tiene la capacidad de alterar sus enlaces anatómicos, lo cual significa que este material puede presentar distintas formas cristalográficas y sus correspondientes propiedades en función de que apliquemos calor o cargas.

– La estructura cristalina del Ni-Ti a rangos de alta temperatura (100ºC) es cúbica y estable (fase austenítica).

– Cuando el Ni-Ti es enfriado a través de un intervalo de temperatura crítico, la aleación muestra una disminución en el modulo de elasticidad (fase martensítica). El cambio de fase también se produce cuando se aplica un estrés, como en la instrumentación de los conductos. Una de las consecuencias es la super elasticidad.

– La temperatura final de transformación austenítica para la mayoría de las limas de las limas Ni-Ti super elásticas es la temperatura ambiente o ligeramente inferior, por lo que la mayoría de las limas están en esta fase durante su uso clínico. Se han desarrollado una serie de procesos termomecánicos con el objetivo de producir Ni-Ti super elástico con una cantidad sustancial de martensita estable bajo condiciones clínicas, obteniendo aleaciones más resistentes de niquel- titanio, para resistir mejor las fuerzas de la instrumentación.

Ni-Ti: problemas:

– Falta de rigidez.
– Elasticidad.

Ni-Ti: ventajas:

– Remueven menos dentina.
– Se obtiene un conducto mejor centrado.
– Conducto más circular: se adaptará muy bien a los conos de gutapercha.
– Aumenta la facilidad de instrumentación
– Menor transporte del ápice.

Los inconvenientes de ni-ti son principalmente problemas clínicos:

– Mal acceso a molares.
– Cuesta sobrepasar escalones.
– Mayor problema para vencer obstrucciones.
– Cuesta meterlo en bifurcaciones: La lima de acero se iría hacia el conducto que yo quiero, pero el Ni-Ti se irá por el camino más fácil.
– Difícil en radios cortos.
– Complicado para retratamientos.

Después de ni-ti surgió el M4 Safety Handpiece, que es un instrumento para conectar las limas. Lo que hace es el mismo movimiento que hacemos con las manos, pero mucho más rápido. Hace el movimiento horario y antihorario mucho más rápido que de forma manual, esto es una ventaja, pero también puede que se produzca un error con mayor facilidad. Pierde la sensibilidad manual, por tanto, era muy fácil traspasar la construcción, pero también traspasa los obstáculos.

La instrumentación mecánica ha permitido ganas tiempo.

Con todo esto aparece un concepto nuevo: la instrumentación mecánica rotatoria:

– Punta no activa.
– Ni-Ti.
– Crown-Down.
– Mayor conicidad.
– Forma instrumentos cambia, para intentar buscar mejoras.

Forma de uso:

– Baja velocidad (300 revoluciones por minuto).
– Velocidad constante.
– Torque controlado, es decir fuerza de giro controlada.
– Crown down.
– Requieren un movimiento de subida y bajada.

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