Rehabilitación protésica del paciente periodontalmente comprometido

CONCEPTO DE LA PRÓTESIS PERIODONTAL
Es aquella prótesis que se construye sobre pilares que sufren algún tipo de afección periodontal, una vez estabilizado el proceso. La indicación son pacientes con periodontitis estabilizada.
La periodoncia y la prótesis trabajan de manera conjunta para establecer un proyecto terapéutico. Se hará un mantenimiento y revisiones del paciente, por parte de un profesional que sepa de ambas ramas, o por parte de dos profesionales, uno de prótesis y otro de periodoncia.
EXPLORACIÓN PERIODONTAL
Historia clínica y exploración:
– Número y distribución de dientes presentes. Cuanto más extendidos estén los dientes en el arco, mejor polígono de sustentación tendremos, y esto será más favorable que si tenemos cuatro dientes y están juntos
– Estado periodontal. Todo diente que vaya a considerarse como pilar, debe ser radiografiado, sondado, y valorado en caries.
– Pronóstico de cada diente (punto de vista periodontal y protésico). Sobre todo aquellos candidatos a ser pilares.
 Valorar si ese diente puede ayudar a sujetar la prótesis (retenedor de PF, retenedor de PPR, que tipo de retenedor le podemos colocar, que tipo de PPR…)
 Sobre todo los próximos a brechas edéntulas.
A partir de esa exploración completa planificamos la prótesis periodontal:
PLANIFICACIÓN DE LA PRÓTESIS PERIODONTAL
Seleccionar:
– Pilares (ferulización).
– Relación intermaxilar: el montaje de los modelos, en céntrica o máximo intercuspidación.
– Diseño de la prótesis. Se hace antes de tocar al paciente, de entrada tenemos que establecer un pronóstico y saber qué dientes van a ser viables.
 Tipo de oclusión.
 Retenedores.
 Pónticos.
 Aleación y material de recubrimiento…
– Programas de mantenimiento y revisiones. Tenemos que advertirle de que la prótesis fracasará si no la mantiene.
Una vez diseñada la prótesis e instado a que venga a revisión, empezamos el tratamiento:
1) PRIMERA FASE: TRATAMIENTO PERIODONTAL
Queremos conseguir una encía sana y adherida. Para ello debemos controlar el sangrado (la gingivitis) porque la ausencia de sangre nos permite mejor visualización del tallado, mejora las impresiones, control del ajuste, cementado y estética.
Para recuperar la encía debemos realizar un tratamiento periodontal, un tratamiento conservador (porque en ocasiones está provocado por un mal ajuste de una corona u obturación que está dañando o clavándose en la encía), instrucciones de higiene, provisionales adecuados (con márgenes correctos, a la altura adecuada y pulidos, para que no generen retracción gingival).
Haremos exodoncias cuando el soporte del diente esté muy reducido, sea de un tercio o menos, cuando tenga una movilidad grado III, cuando haya malposiciones, implantaciones, fracturas radiculares y por último, en caso de dientes muy destruidos (cuando limpiemos la caries y todo el proceso patológico del diente y veamos que el piso firme, duro, sano nos queda muy infraóseo y no está indicado el alargamiento coronario).
Haremos hemisección y separación en molares mandibulares con furca afectada. Hay que combinarlo con amputación radicular. Debemos esperar a la cicatrización alveolar para comenzar con la prótesis.
Estará indicada la cirugía periodontal para el tratamiento de bolsas, furcas, resección de tejido fibroso, fines estéticos (hacer gingivectomía y nivelar los límites gingivales) y alargamientos coronarios.
Incluso en pacientes periodontales también está indicada la ortodoncia, aunque con fuerzas más leves, ligeras e intermitentes. La usaremos para la corrección de espacios, intrusión de dientes (tiene pocas indicaciones), tracción dentaria (pocas indicaciones), vía de inserción inadecuada, abanicamiento dentario (sobre todo a nivel anterosuperior y anteroinferior). Siempre que periodontalmente sea viable.
2) SEGUNDA FASE: REEVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL PROCESO PERIODONTAL

– Valoración de la higiene y control de placa. Miraremos si el paciente ha aprendido a cepillarse, si lo hace frecuentemente, bien, mal, etc. Será clave del éxito o fracaso de la prótesis.
– Resultado de Ttos preprotésicos. Si ha quedado el margen como queríamos.
– Nuevo sondaje y pronóstico dentario. Podemos salvar alguna pieza pensando que puede responder bien al tto periodontal. Se vuelve a evaluar el pronóstico de cada diente.
– Nuevo montaje en articulador. El primer montaje fue para planificar tratamientos preprotésicos, y ahora, ya con todos los dientes extraídos y la vía de inserción corregida tomaremos nuevos modelos y montaremos de nuevo. Porque tras el tto preprotésico ha cambiado la boca del paciente (extracción, ortodoncia etc) y debemos montar de nuevo.
– Revisión de la planificación inicial. En función de los cambios que hayan acontecido.

3) TRATAMIENTO PROTÉTICO (REMOVIBLE O FIJO)
Opciones de tratamiento disponibles con prótesis removibles:
– Prótesis parcial removible. Si los dientes están periodontales el soporte debe ser mucoso (porque estos dientes tienen ya un soporte comprometido). Preferimos retenedores forjados porque son menos fuertes que los colados y así hacemos menos fuerzas de tracción y preservamos mejor el soporte (no tienen topes oclusales). Tendremos un mayor número de planos guía, conectores amplios y rígidos, y es muy importante que haya una correcta oclusión y distribución de las cargas, porque ya de por sí son dientes periodontales, por lo que queremos repartir las fuerzas para que todos sufran impactos parecidos (examen).

– Sobredentaduras. Preferimos anclaje de barra porque están ferulizados los pilares, están unidos, y si tienen los pilares un poco de movilidad siempre es mejor que estén unidos de cara a la tracción de la prótesis. Hay que estabilizar los restos radiculares. Importante tener una estabilidad lateral de la prótesis (esto también lo da la barra). Tenemos que ver que hay altura suficiente para la barra.

– Prótesis mixtas. Nos permite usarla en clases I y II de Kennedy. La usamos cuando la movilidad de los dientes sea ligera y similar, si unimos un diente fijo a uno móvil se acaba moviendo el fijo, por lo que para poder unir los soportes tiene que haber una movilidad similar. Se suele ferulizar el grupo anterior para conseguir mayor estabilización. Lleva barra microfresada estabilizadora. Para que se distribuyan todas las cargas. Como ventaja: la estética (examen).
Opciones de tratamiento con prótesis fija:
– Ferulización total o por sectores.
 Tienen que tener movilidad ligera y similar.
 Dientes periodontalmente controlados.
 Conseguimos con esto unir el soporte, unir el anclaje que tienen las raíces al hueso. Si se controlan periodontalmente van a durar mas.

– Ferulización de pilares (puentes). Usamos pilares dobles, en lugar de tomar pilar anterior y posterior, tallamos dos pilares a nivel anterior, dejamos espacio del póntico, y luego tallamos dos pilares a nivel posterior.
 Aquí por la ley de Ante, hay veces que se ha perdido el soporte de los dientes, y ya no la podemos aplicar de manera tan purista, porque el soporte de los dientes que vamos a reponer tiene que ser inferior o igual al soporte de los dientes pilares, pero si los dientes pilares tienen proporción 1:1 (corona: raíz), aquí ya no funciona, y para conseguir que haya el mismo soporte de dientes pilares que de póntico necesitamos tallar dos dientes por cada lado.
 Lo usamos cuando hay pérdida de soporte y cuando hay pónticos largos.
 Son pilares primarios (los que están cerca de la brecha) y secundarios (los que están más alejados). Deberán tener ambos igual retentividad. Proporción corono-radicular igual.
 Muy importante el paralelismo en el tallado, porque en el momento que no estén perfectamente paralelos puede ocurrir que al masticar haya un poco de tracción sobre pilares y acaben descementándose un poco y careándose los márgenes. Por tanto deben estar muy paralelos y muy ajustados. Por este motivo no lo usamos demasiado porque es difícil de conseguir. Los mas afectados y los que tienen mas riesgo de recidiva son los pilares secundarios.
 Requisitos de pilares a ferulizar:
• = retentividad.
• = proporción corono-radicular.
• Paralelismo en el tallado.
• Movilidad reducida de grado similar estabilizados periodontalmente.
 ¿Por qué se utilizan dobles pilares en protesis mixta? Por diferentes razones pero especialmente para cumplir la ley de Ante (examen).
– Retenedores o coronas (tallado especial).
– Puentes de Maryland.
– Prótesis atornilladas sobre implantes. Mejor atornillado que cementado porque se puede desmontar y así tendremos mejor higiene, y porque si perdemos un diente podremos desmontarla y colocar más implantes y rediseñar la prótesis.
Detalles de elaboración de la prótesis fija:
– Margen de la preparación:
 Definido.
 Continuo.
 Supra/yuxtagingival. Márgenes visibles. Para facilitar la higiene. En anteriores yuxta para que sean estéticos, y en posteriores supra para asegurar además la higiene y aquí la estética no importa.
 A veces va a estar apical al límite amelocementario porque hay una retracción o reabsorción ósea y ese límite está expuesto, y a veces tenemos que ir unos mm más allá y sigue siendo supragingival el margen.
 Mucho cuidado con las furcas, nunca las podemos tapar por muy expuestas que estén, las tenemos que dejar libres para que el paciente pueda higienizar esa zona.
– Tallados de dientes con furcaciones (más frecuentes inferiores):
 Concavidades verticales en superficies axiales.
 Las coronas coladas respetarán dichas concavidades (higiene).
– Tallados en dientes con resección radicular:
 Endodoncia más resección y pulido, más perno-muñón más tallado.
 El tallado no se extiende a toda la superficie resecada.
– Hemisección inferior:
 Pilares de puente (pero soporte queda reducido).
 La raíz queda más cónica, más fina, pero en principio a medio plazo se puede resolver así el tratamiento. también depende del antagonista, pero puede durar bastante.
– Hemisección más tallado más doble corona ferulizadora.
 Furca metálica y desplazada a oclusal.
 Dividimos las raíces, tallamos por separado pero las unimos con la corona.
– Hemisección más tallado más coronas independientes.
Materiales de elaboración de prótesis:
– Metal porcelana (cuello metálico). Únicamente en zonas no visibles.
– Cerámicas.
– Debemos ajustar muy bien.
El tallado debe ser suficiente, y cobra vital importancia en cuanto a la restauración de la anatomía, resistencia del material y estética. Un tallado insuficiente provoca un sobrecontorneado, habiendo afectación periodontal y problemas estéticos.
Es muy importante la adaptación correcta de los provisionales y un buen ajuste y control de la higiene.
Morfología de las troneras:
– Tamaño adecuado de la papila.
– Si son pequeñas: compresión de los tejidos periodontales y dificultan la higiene.
– Si son grandes: empaquetamiento alimentario y problemas fonéticos.
Forma de los pónticos: preferimos los ovoides (forma de huevo). Tocan en varios puntos en la encía y facilitan mucho que discurra la seda. Evitar pónticos en silla de montar. Como hacen apoyo sobre el reborde biomecánicamente son más favorables que los que solo apoyan sobre un punto. Por tanto los ovoides desde el punto de vista estético, higiénico y biomecánico son excelentes. Cumple el equilibrio de los aspectos que buscamos.
Es esencial el cementado de las prótesis, no dejar restos de cemento, porque generan retracciones gingivales. Por tanto siempre debemos quitar bien los restos, pero en pacientes periodontales con mayor motivo. El cementado es crucial, es el final de nuestro tratamiento.
 Puentes de Maryland: deben tener los pilares movilidad ligera y similar (I, II) y ser dientes periodontalmente controlados. Para la estabilización y reemplazo dentario.
o Posibles problemas de adaptación del colado por la movilidad durante la impresión.
o Es un tratamiento más bien provisional, mientras el paciente decide hacerse otro diseño.
 Prótesis atornilladas sobre implantes: ofrecen una serie de ventajas  son desmontables y nos facilita mantenimiento y la higiene, y ampliables (ante la pérdida de dientes adyacentes). Sin embargo, si ya le vamos a someter a una cirugía y vemos que el diente adyacente se caerá dentro de uno o dos años, lo quitamos también para no volver a someter a cirugía al paciente, y para no volver a rediseñar de nuevo la prótesis.
Es fundamental la oclusión en todos los tratamientos, pero en prótesis fija todavía más. Las cargas deben ser axiales, las cargas horizontales aumentan la probabilidad de que se pierda la pieza. Para axializar las cargas procuraremos una oclusión mutuamente protegida con disclusiones muy suaves; que las cúspides sean un poquito más aplanadas de lo normal para que no tenga que hacer grandes esfuerzos y haya menos fricción y que sea un desplazamiento más limpio. Lo mismo con la sobremordida, la disminuimos para que la disclusión sea más suave.
– Mutuamente protegida significa que los dientes posteriores protegen a los anteriores en el cierre habitual, y los anteriores a los posteriores en excursiones mandibulares (protrusiva y lateralidad) evitando brazos de palanca; en el cierre habitual los posteriores reciben las fuerzas y los dientes anteriores no chocan gracias también al resalte y a la sobremordida. En la lateralidad los anteriores protegen a los posteriores, contactando los caninos. Se protegen de las fuerzas horizontales. Con la axiliazación de las cargas conseguimos una guía mutuamente protegida, es decir, tendremos disclusiones suaves para una menor sobremordida y tener un mejor pronóstico de la prótesis.
En prótesis parciales, contacto en oclusión forzada: poner el papel de articular y que los contactos en esa PPR sean un poquito más suaves. Que no sea La PPR lo primero que choca para proteger los pilares.
En prótesis anteriores, anoclusión-función de grupo (función de grupo: que en lugar de guía canina intervengan premolares y molares). En prótesis fija periodontal casi siempre mutuamente protegida, pero cuando el problema periodontal está a nivel anterior vamos a una función de grupo para que los dientes posteriores que parecen que están mejor soporten las cargas en lugar de los anteriores que están periodontalmente comprometidos.
Articulador:
– Encerado diagnóstico doble, con encía artificial y sin encía artificial.
– Indicación de encía artificial: en prótesis fija y prótesis sobre implantes, cuando haya reabsorción vertical importante, cuando el espacio protético sea muy amplio (hueco desde el reborde edéntulo hasta el contacto con los antagonistas, es decir, el espacio para rellenar con la prótesis), y si consideramos que los dientes van a ser demasiado largos.
 La encía artificial puede ser fija o removible (sólo se la quitará para higienizarse).
 Las ventajas de la encía artificial:
• Estética: tamaño dentario, soporte labial, enmascara el metal
• Fonética: palatolinguales.
• Funcionales: evitan el empaquetamiento de comida.
El mantenimiento de la salud periodontal nos va a ayudar a la durabilidad de la prótesis. Esto hay que decirlo desde el principio, si desde las primeras sesiones vemos que el paciente no se compromete, ni siquiera vamos a poner la prótesis.
Mantenimiento periodontal e instrucciones de higiene:
– Cepillado.
– Seda interdental.
– Seda para pónticos.
– Cepillos interproximales cuando la tronera es más amplia.
– Colutorios.
– Water-pick. Sistema de irrigación para limpiar restos que puedan quedar en la prótesis.
– Control de hábitos (morder objetos).
Frecuencia de las revisiones:
– Primera a la semana.
– Segunda al mes.
– Tercera a los tres meses.
– Cuarta a los seis meses.
– Revisiones periódicas cada tres meses, porque los hábitos de higiene se van relajando. El seguimiento es mas estricto, es trimestral.

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