Puentes en protesis fija

Puentes en prótesis fija:
Los puentes son prótesis que se emplean para reponer dientes ausentes de la arcada de forma fija, a través del apoyo permanente en dientes remanentes o en implantes osteointegrados.

Los elementos de un puente son: póntico + retenedor + conector.

Desde el punto de vista de la estructura del póntico, los retenedores van encajados en los dientes pilares (o implantes), y el reborde edéntulo es donde se apoya el póntico, pero NUNCA ejerciendo presión sobre éstos.

Los retenedores son los elementos del puente que aseguran la unión a los dientes remanentes, es decir a los dientes que actúan como polares, puesto que van cementados sobre ellos.

Los pónticos son la pieza o piezas del puente que sustituyen a la pieza o piezas ausentes en la cresta edéntula.

Los conectores son los elementos que permiten la unión entre el retenedor y el póntico, pueden ser rígidos o lábiles, su elección vendrá determinada por los requerimientos funcionales de la prótesis a instaurar, si bien los más utilizados son los rígidos.

Puente fijo-fijo: póntico conectado rígidamente a uno o más retenedores por ambos extremos. Es el más eficaz.
Puente fijo-móvil: póntico conectado rígidamente por un extremo y por el otro por un rompefuerzas o conector no-rígido.
Puente Cantilever: póntico que se extiende en voladizo: sujeto solo por uno de sus extremos (conector rígido o no-rígido).
Puente compuesto: combinación de varios tipos de puentes.
Existen varios tipos de puentes:
En función del nº de dientes sustituidos: pueden ser simples (solo sustituyen un diente) o complejos (sustituyen un canino o bien 2 o más dientes).
En función de los materiales utilizados: pueden ser de metal (oro o aleaciones metálicas), metal-porcelana (son los más utilizado, por sus propiedades estéticas y mecánicas), metal-acrílico (se utiliza poco, por sus propiedades estéticas y mecánicas), y porcelana.
Los objetivos que se buscan en un puente son:
Restablecimiento de la función dental: masticación, fonación, plano oclusal, guía disclusoria.
Restablecimiento de la estética: reposición dental, soporte de tejidos blandos.
Existen unas consideraciones biomecánicas: la resistencia y duración del puente dependen de:
• Características y disposición de los pilares
• Longitud, grosor y forma del póntico
• Características de los materiales
• Equilibrio de la oclusión
• Mantenimiento de la salud periodontal.
Los pilares cargan con las fuerzas destinadas a ellos junto a las transmitidas por los pónticos. Los tejidos de soporte alrededor de los pilares deben estar sanos y libres de inflamación. En general, no deben presentar movilidad. En cuanto a los pilares, debemos valorar 3 factores:

Proporción corona-raíz: es la longitud del diente (oclusal – cresta ósea alveolar) entre la longitud de la raíz intraósea. Por sí solo, no es criterio adecuado evaluación futuro diente pilar). La proporción 1:1 es la mínima aceptable para aceptar un diente como pilar.
Configuración de la raíz: son mejores las raíces con un diámetro vestíbulo-lingual…… Además, son mejores los dientes multirradiculares, que tengan las raíces separadas o divergentes. También, las formas irregulares o curvadas en dientes unirradiculares, es mejor.
Área de la superficie radicular insertada: a mayor extensión del ligamento periodontal, mejor se soportan las cargas oclusales. Los dientes con enfermedad periodontal, tienen una capacidad limitada como pilares.

Ley de ANTE: el área de la superficie radicular de los pilares debe ser superior o igual a la de los dientes que van a ser sustituidos por pónticos.

Propiedades biomecánicas:

Los pilares secundarios se emplean cuando existe una proporción corona-raíz desfavorable, o pónticos muy largos. Los pilares secundarios son los no-adyacentes a la brecha. Deben tener al menos la misma superficie radicular que el pilar primario, que van a impedir la deflexión del póntico. Se debe buscar un apoyo sobre el primario (que actúa como fulcro) para producir una tracción sobre secundario, produciendo una tendencia a su extracción.

El retenedor sobre los pilares secundarios debe ser igual que los del primario, para evitar el descementado del pilar secundario por fuerzas de tracción.

Un puente que reemplace más de dos dientes debe ser considerado como crítico.

La longitud y grosor del póntico:

• Puentes largos son menos rígidos que los cortos
• Los pónticos, cuanto más gruesos, más rígidos.
• La falta de rigidez produce deflexión del póntico. Al recibir cargas masticatorias, se alternan con recuperación al separarse arcadas.
El póntico, al recibir cargas de deflexión + recuperación de la curvatura  recibe fuerzas en sentido mesiodistal en pilares  movimiento alternante en raíz  desinserción del póntico.

La deflexión es directamente proporcional al cubo de la longitud del póntico, e inversamente proporcional al cubo del grosor ocluso-gingival del póntico.

La curvatura de la arcada depende también: las fuerzas que inciden sobre el puente deben considerar esta curvatura. La longitud del brazo de palanca debe ser igual a la distancia del punto más prominente de la curva respecto a la línea recta que une ambos pilares. Hay que ganar retención con pilares secundarios en ambos extremos  la extensión debe ser igual al menos a esa distancia.

Cuando hay pilares intermedios, actúan como fulcro: hay espacios edéntulos a ambos lados del diente. Por ello, este fulcro debe conseguir una transmisión de las fuerzas a los pilares de los extremos, porque sino, fallará el retenedor más débil (generalmente, los de dientes anteriores). Primero se produciría un descementado, y posteriormente filtración y caries.

Hay que evitar este efecto palanca, mediante el uso de conectores no-rígidos (= rompefuerzas). Nos interesa que, cuando mastique, no provoque el levantamiento del sector anterior. Por ello, los rompefuerzas deben ir en el sector posterior.

Los pilares inclinados son frecuentes en 2os molares, hacia mesial. La vía de inserción viene dictada por la inclinación del pilar:

• Primero, hay que tallar un plano guía en mesial del tercer molar.
• Segundo, hay que tallar una corona primaria en el 2º molar y utilizar el sistema de coronas telescópicas.
• Tercero, conseguir un retenedor de la corona del 2º molar de recubrimiento parcial.
• Cuarto, hay que hacer otra cosa muy chachi que no sé qué es.

Los caninos son otro factor mecánico muy complejo, porque son dientes que sirve de guía. Los puentes que reemplazan caninos son muy complejos.

Nunca deben reemplazar nada más que el canino. A menudo, el canino queda fuera del eje que une los pilares, tiene un componente curvo, por lo que las fuerzas van por fuera de por donde van los pilares. Los dientes que están a los lados del canino son dientes más débiles, con raíces más cortas.

Para reponerlos:

En canino superior, la prótesis debe ir sujeta a más tensiones que la que repone el interior. Las fuerzas transmitidas se dirigen hacia vestibular. Cuando incide una fuerza sobre el canino, va hacia vestibular, además de ir hacia oclusal. Por ello debemos evitar esto, aumentando los dientes pilares (que no se puede, xd), o haciendo que la guía canina inferior se dirija a lingual y evite el desplazamiento hacia vestibular.

En canino inferior, las fuerzas se dirigen hacia lingual, contra la parte externa de la curva (que es la más fuerte).

Es importante SIEMPRE el montaje en articulador.

Las prótesis fijas en Cantilever constan de un pilar o pilares apoyados solamente en un extremo del póntico. El brazo de resistencia de los retenedores debe ser mayor que el de palanca, y evitar que las fuerzas de inserción en el Cantilever sean mayores, porque produce desinserción. Se indican en ausencias de incisivo lateral, o de primer premolar. Para indicar esto, el tamaño del diente ausente debe ser muy pequeño, porque si es grande, se desinserta el póntico. Se evita hacerlo, porque es un puente de riesgo.

Selección de los dientes pilares:

Los dientes adyacentes a la brecha se incluyen como pilares. Si hay un diente intercalado en una brecha, se incluirá como pilar los pilares accesorios:

siempre que las condiciones periodontales, longitud o curvatura lo permitan.

Las ferulizaciones se utilizan en pilares accesorios, ferulizando los retenedores. Se utilizan en puentes complejos. Las rupciones se usan en los casos de pilares intermedios.

Conectores:

Parte del puente que conecta los diferentes elementos de la prótesis fija. Si no están bien diseñados, pueden dar lugar a fracturas, sobretodo en puentes de cerámica.

Los objetivos de los conectores con:

• Unión del póntico al retenedor
• Transmisión de fuerzas oclusales a pilares
• Estética
• Favorecer salud periodontal.

Los conectores tienen una serie de características:

Tamaño: los conectores dependen de la longitud de la brecha. También influye el material que vamos a emplear: precioso o no-precioso.

Forma: deben estar siempre en una orientación ocluso-cervical (es lo ideal). Desde el punto de vista vestíbulo-lingual, se debe conseguir un grosor adecuado, para que sea perpendicular a las fuerzas masticatorias y permita una buena distribución de fuerzas.

Localización: siempre en zonas interproximales, y en sector anterior, se pueden poner hacia lingual, por motivos estéticos. Deben respetar las papilas interdentarias. Es importante no comprimir las papilas, por estética, y para permitir la higiene (por salud periodontal).

Rígidos:

Tienen forma ovoide, y son universales.

No-rígidos:

Se utilizan en casos de ausencia de paralelismo de pilares, en pilares intermedios, en grandes rehabilitaciones (para unir sectores anteriores curvos con rectos posteriores), y cuando existen pilares con diferente capacidad retentiva.

En asa:

En diastemas de zonas anteriores, por la región palatina. Prácticamente no se usan.

Pónticos:

Es la parte de la estructura de la prótesis fija que sustituye a dientes ausentes, cubriendo el espacio edéntulo.

• Deben ser fáciles de higienizar.
• Deben mantener tejidos blandos en salud (no se deben impactar, no deben comprimirlos).
• El diseño debe aportar principios mecánicos que den longevidad y fuerza al puente.

Sus funciones son:

• Mantener espacio protésico, evitando migraciones, extrusiones…
• Aportar estabilidad oclusal
• Restaurar la función masticatoria
• Estética.
En su diseño, tendremos una serie de consideraciones:

Biológicas: mantenimiento de la cresta residual, pilares y tejidos de soporte. Incluyen una serie de factores:
Contacto pasivo cresta póntico: no debe presionar tejidos blandos.

– Placa dental: su depósito bajo el póntico producen irritación e inflamación de la mucosa, así como halitosis. Hay que higienizar la zona con seda dental, materiales lisos no porosos, troneras amplias, que permitan limpieza y eviten acúmulo de alimentos.

– Superficie gingival del póntico: la que contacta con la fibromucosa de la cresta. Según el contacto adaptativo con la cresta, pueden ser: en silla de montar, cónico, lecho de cresta osificado o pico de flauta, ovalado.
– Silla de montar: cubren toda la cresta. Consiguen una gran estética, pero son de difícil limpieza: acumulan placa y pueden producir ulceras decúbito e inflamación tisular. Por ello, es mejor evitar su uso.

– Cónico, de bala o huevo: tienen forma de pirámide invertido, con un único punto de contacto en el centro de la cresta. Son de fácil limpieza, pero son antiestéticos

– Pico de flauta: son bastante estéticos y con higiene aceptable la parte lingual es convexa y la parte vestibular tapa la cresta. Por tanto, se obtiene una sensación de mayor estética.

– Ovalados: tuenen una terminación redondeada cuando la estética es un factor importante.

– Higiénicos: totalmente separados de la cresta edéntula (pero no más de 3mm). Son puentes muy higiénicos, pero provocan acúmulo de alimentos y son antiestéticos (se resera su uso a molares).

Mecánicas: hay que considerar:

– Fuerzas oclusales: que sean ligeramente más estrechos vestíbulo-lingualmente.

– Longitud del puente: que los pónticos sean gruesos y que los materiales sean los más rígidos para evitar la deflexión del póntico.

– Material: debe ser liso, sin poros, sobretodo la superficie de contacto con la encía. Debe tener ángulos redondeados (porque, en porcelanas sobretodo, evitamos fracturas).

Estéticas:

– Pérdida ósea: nos permite simular que el diente nace de la encía: remodelación de la cara vestibular del diente, simular diente con exposición radicular, etc.

– Anchura mesio-distal: en el sector posterior, consigue mantener una arte mesial acorde con la estética.

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