Sobredentaduras sobre implantes

CONCEPTO

Es aquella prótesis removible que se apoya sobre la fibromucosa y otras estructuras (dientes o implantes o en las dos cosas a la vez), para aumentar el soporte retención y estabilidad.

Es aquella prótesis removible que puede estar apoya sobre mucosa o NO, sobre otras estructuras o NO y que puede aumentar el soporte la retención o la estabilidad según el tipo de sobredentadura que sean.

VENTAJAS

– Son tratamientos más sencillos y económicos en general.
– Necesitan menos disponibilidad ósea.
– Buena estética (en algunos casos muy superior a muchas de las prótesis fija sobre implantes) y funcionalidad.
– Higiene más sencilla.
– Revisiones fáciles y efectivas.

INCONVENIENTES

– Rechazo por parte del paciente (debido a que es removible) debemos saber combatirlo, pues si según nuestro estudio lo más correcto para el paciente es este tratamiento, debemos decirlo y convencerlo.
– Revisiones periódicas más frecuentes, porque parte del soporte va a ser mucoso por lo que va a tener más alteraciones y reabsorción del reborde alveolar y porque los elementos de conexión son más frágiles.
– Mayor mantenimiento.
– Menor fuerza de mordida y eficacia masticatoria, sobre todo en las mucosoportadas, en las cuales hay cierto frémito.
– Tienen un cierto movimiento que incluso es necesario.

IMPORTANCIA DE LA IMPLANTOLOGÍA

– Misch: El edentulismo total de una o dos arcadas afecta en EEUU a más de 30 millones de personas.
o Aumento de la esperanza de vida.
o Aumento de la población mayores de 65 años.
o Poca educación sanitaria.

Nadie sabe hacer prótesis sobre implantes si no sabe hacer prótesis completa.

POSIBILIDADES TERAPEÚTICAS SOBRE IMPLANTES

– Sobredentaduras.
– Prótesis híbrida.
– Prótesis fija.

– LA ELECCIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO DEPENDE:

o Factores generales: edad, enfermedades, perfil psicológico, EXPECTATIVAS. Contraindicación colocación de implantes: enfermedades terminales, pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia, alteraciones cognitivas, consumo de bifosfonatos.
o Factores anatómicos: disponibilidad ósea (cuanto, como y donde) relaciones entre arcadas.
o Factores protésicos: sobre todo los factores estéticos como la línea de sonrisa.
o Factores estéticos: perfil facial, soporte facial, línea de sonrisa.
o Factores funcionales.
o Factores económicos.

CONSECUENCIAS DE LA EDENTACIÓN

– En maxilar: la reabsorción vertical centrífuga (lo que da lugar a falta de soporte labial; perdemos hueso por vestibular), la neumatización de senos y la mala calidad de hueso condiciona implantes vestibulizados, menos implantes y pérdida de soporte labial.
– En la mandíbula: tenemos reabsorción centrípeta, una zona segura que la zona intermentoniana y poca importancia estética (además que los implantes quedan más rectos). Es mucho más seguro la colocación de implantes porque la basal es mejor ya que tiene más cortical y porque en la zona intermentoniana, los implantes salen muy rectos.

¿Qué ocurre si se reabsorbe en maxilar por vestibular y por lingual en la mandíbula? Que pasamos de una clase 1 a una clase 3, así que ya a lo mejor no está tan indicada una prótesis fija.

PLANIFICACIÓN

– Estudio y diagnóstico:
o Historia clínica:
 Anamnesis.
 Exploración.
• Extrabucal: perfil blando, cicatrices, comisuras, línea de sonrisa, dimensión vertical, relaciones intermaxilares horizontales, reabsorción y palpación del músculo y de la ATM. Antes de colocar una prótesis hay que solucionar patologías previas especialmente musculares y articulares.
o Inspección facial: perfil blando, cicatrices, comisuras.
o Palpación: ATM, muscular.
• Intrabucal: mucosas, lengua, vestíbulo y de los tejidos duros: torus, irregularidades y reabsorciones.

• Psicológica:
o Perfil psicológico.
o Colaboración.
o Predisposición.

Consideraciones en desdentados totales:

– Reabsorción ósea.
– Fonación.
– Estética y soporte peribucal.
– Relación intermaxilar: puede acabar convirtiéndose en una clase III.
– Perdida de dimensión vertical.

– Modelos de estudio.

– Montaje en articulador:
o Relación entre arcadas.
o Espacio protésico.
o Arcada antagonista. Influye que tipo de arcada sea, ya sean dientes, prótesis, etc. condicionando el material que vamos a poner a los dientes y el tipo de masticación.
o Plano oclusal: hay veces que hay que corregir la arcada antagonista para conseguir un plano oclusal correcto.
o Relación grupo anterior:
 Sonrisa.
 Estética.

– Estudio diagnóstico: encerado
o Similar a prótesis completa, pero con faldón vestibular y dientes a tope. Para saber si:
 Vamos a tener un buen soporte labial o si vamos a tener que poner un faldón vestibular. Gran problema de higiene si es muy grande, no está indicada una prótesis fija.
 Inclinación de los implantes.
 Férula radiológica/quirúrgica.

– Férula radiológica/ quirúrgica.

– Estudio radiológico:
o Periapicales: para controles.
o Panorámica: visión general.
o Tomografías: cortes a tamaño real en las 3 dimensiones.

– Palatograma: solo en pacientes con grandísimas reabsorciones extremas. Un paciente con el botón nasopalatino saliendo por el reborde o incluso por vestibular: hay que liberarlo. Además, no debemos invadir la zona donde se coloca la lengua para hacer las sílabas linguopalatales. Lo hacemos para ver donde coloca la lengua. Es como una plancha base de acrílico con polvos de talco y la lengua marca quitando los polvos, no invadir esas zonas con los implantes. Se marca la parte más anterior.

ANTES LAS INDICACIONES ERAN:

– Maxilar (más o menos sigue igual)
o alta reabsorción  sobredentadura.
o baja reabsorción  fija o fija-removible.

– Mandíbula (antiguo por zona segura para implantes y menor estética, casi siempre se ponen implantes hoy en día)
o Alta reabsorción  fija.
o Baja reabsorción  removible.

SOBREDENTADURAS

– CLASIFICACIÓN
o Mucosoportadas: todos los elementos que van a impedir la Impactación de la prótesis son mucosos.
 Indicaciones:
• Maxilar: siempre que hay gran reabsorción, dirección desfavorable de implantes, espacio protésico aumentado, perdida de soporte peribucal.
• Mandibular: reabsorción ósea moderada, dirección desfavorable de los implantes, espacio protésico aumentado. Siempre que se pueda debemos poner fija.

o Soporte mixto
 Indicaciones:
• Maxilar
o Dirección desfavorable de los implantes. YA NO SE USA.

• Mandíbula
o Dirección desfavorable de los implantes
o Atrofia ósea moderada, sínfisis estrecha.

o Implantosoportadas
 Indicaciones
• Maxilar
o Proporción corona-implante inadecuada
o Dirección desfavorable de los implantes
o Espacio protésico aumentado
o Perdida de soporte peribucal (labial)

• Mandíbula
o Reabsorción ósea severa.
o Dirección desfavorable de los implantes.
o Espacio protésico aumentado.

– SOBREDENTADURAS MUCOSOPORTADAS
o Biomecánica
 Soporte: mucoso.
 Estabilidad: mucosa.
 Retención: implantes.

o Número mínimo de implantes
 Maxilar: 4 (13-15/ 23-25) 2 barras. Unidos por las barras.
 Mandibular 2 (32-42).

o Retención: fuerzas que se oponen a la desinserción vertical de la prótesis. Los implantes solo dan retención. La fibromucosa se encargará de dar el soporte y la estabilidad. Los implantes no pueden soportar fuerzas horizontales.

 Barras: si la disposición de los implantes lo permite, lo que mejor resultados da es la barra.

• Partes
o Parte hembra (en prótesis) jinetitos. Va en la prótesis, hace la retención.
o Parte macho: la barra sobre los implantes
o Fundamental poner un espaciador, compensa el frémito de la fibromucosa.

• Requisitos
o Permitir la rotación del jinetito (determinada por la forma, no cuadradas).
o Longitud suficiente, tienen que entrar 1 o 2 jinetitos.
o Ser recta: para permitir la rotación del jinetito.
o Situada sobre la cresta: si no compromete el espacio de la lengua o protruye el labio y se generan fuerzas horizontales sobre los implantes.
o Separada del reborde: para evitar la hiperplasia del reborde. Lo suficiente para que se pueda limpiar: dependemos del espacio protésico, a lo mejor hay que elegir otro tipo de aditamento.
o Relación horizontal: paralelo al eje de los cóndilos y la relación frontal: paralela al eje de los cóndilos. Ya que si no estamos generando fuerzas horizontales sobre los implantes.

La boca actúa como una palanca de tercer grado, por lo que, en cierre, la fuerza es mayor en el sector posterior y así evitar rotación distal-vertical.

• Secuencia de laboratorio y clínica:

o Montaje dientes en cera.
o Prueba dientes en cera.
o Confección barra y se adapta.
o Probamos la barra y nuevo montaje dientes en cera.
o Duplicación del modelo maestro  confección de la prótesis.
o Colocación de la prótesis.

• En maxilar son dos barras independientes. Es importante preservar el espacio protésico de la zona incisal. La barra va sobre la cresta: no debemos apoyarnos a nivel anterior porque al tener un origen embrionario distinto sufre reabsorciones bestiales. En su momento se intentaron con tres implantes lo que significaba que para ser una barra recta uno tenía que estar en la sínfisis (no es buen sitio) polígono de sustentación reducido. Misch lo soluciona poniendo sobre las barras dos ataches de bola, pero necesita mucho espacio protésico.

 Ataches de bola
• Implantes muy separados.
• Disparalelismo.
• No se pueden unir con barra recta.
• Espacio vertical comprometido.

 Imanes: no funcionan.
• Imanes de campo cerrado.
• Corrosión.
• Pérdida de eficacia.
• Campo magnéticos.

 Ataches axiales (locator®) es lo que está sustituyendo a los ataches de bola. Llevan una cazoleta y un teflón que da resistencia. Tienen buena duración.

o Oclusión balanceada bilateral: contactos tanto posteriores como anteriores en cierre, protrusiva como en las lateralidades.

o Las barras deben ir sobre las crestas.
o Oclusión balanceada bilateral.
o 3 implantes solo si están en línea recta ya que si no se generan tensiones.

– SOPORTE MIXTO

o Mandibular:
 4 implantes unidos por una barra (forma de U), en 2 planos. Termina siendo soporte implantarlo debido a la reabsorción. Por lo que tendamos a hacer una prótesis fija, aunque sea de arcada corta (para no dejar muchos voladizos).

 4 ataches de bola o locutor tampoco funcionan, es imposible paralelizar los 4.

o Maxilar:
 Si 4 implantes bien separados y buena anatomía: buen reborde alveolar y tuberosidad conservada vamos a tener un buen soporte mixto, por lo que vamos a poder reducir el conector. La zona más comprometida del maxilar a la hora de las reabsorciones es la zona anterior porque viene de una zona embriológica diferente.

JAMAS SE PUEDEN MEZCLAR ELEMENTOS DE RETENCIÓN DIFERENTES

– IMPLANTOSOPORTADAS: funcionan como una prótesis fija.
o Necesitamos 5 o más implantes.
o Estructura soportada solo por los implantes.
o Mesoestructura microfresada.
o Fijación mediante cerrojos.

o Son prótesis muy caras y de absoluta precisión, la hacemos cuando no podemos poner una fija, y funciona como está, pero se puede quitar para higienizar.

o Indicaciones

 Gran reabsorción de reborde.
 Relación corona implantes desfavorable.
 Disparalelismo de los implantes.
 Mala ubicación de los implantes.
 Higiene.
 Estética.
 ¿sobredentadura o hibrida? Siempre que podamos, hibrida.

o Elementos
 Implantes.
 Pilares.
 Mesoestructura microfresada.
 Supraestructura: estas dos últimas tienen una gran fricción que encaja perfectamente, y con una única vía de inserción, pero se desgastan. A veces se pones ataches y a veces se ponen cerrojos que impide que se mueva así no fías todo a la fricción de la mesoestructura con la supraestructura.

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