CONCEPTOS
• Cirugía convencional: aquella en la que la colocación de los implantes se realiza tras la exposición del hueso alveolar o basal mediante colgajo mucoperióstico de espesor total.
• Cirugía guiada: se basa en tres principios:
o Diagnóstico radiológico 3D.
o Ubicación virtual de los implantes mediante un software de planificación.
o Transferencia de la planificación a la cirugía real, mediante un sistema de cirugía guiada visual (sistema de navegación) o mecánico (férula estereolitográficas, son un soporte físico).
• Cirugía mínimamente invasiva (CMI): es aquella en la que la colocación de los implantes se realiza a través de la encía (sin colgajo) o con un colgajo muy pequeño normalmente es una cirugía transmucosa.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN IMPLANTOLOGÍA
1988: imágenes en 2D, primeros estudios tomográficos para el diagnóstico en la colocación de implantes, sobre todo a nivel mandibular.
1992: 3D, servían para ver la disponibilidad ósea de los rebordes alveolares.
1999-2000: sistemas de radiodiagnóstico tridimensional (CBTC). Tomografía computerizada de haz cónico (único barrido conseguimos una imagen 3D), presenta una serie de ventajas:
o Mejor resolución de imagen.
o Menor tiempo de exposición disminución de la dosis de radiación.
o Mayor precisión.
o Bajo coste.
o Permite diferenciar estructuras anatómicas dando diferentes colores, hacer cortes transversales, horizontales, verticales, rotar, etc. Y se puede reconstruir tridimensionalmente.
o Es necesario un software dental específico.
CIRUGÍA GUIADA
Visual sistema de navegación se requiere un quirófano, ordenadores, microscopios, requiere una infraestructura muy costosa.
Mecánico férulas estereolitográficas. Se colocan los implantes virtualmente y luego se puede obtener un elemento físico que ayuda a guiar la cirugía.
Sistemas de guiado mecánico (a través de anillos o camisas metálicas).
Sistemas estáticos cuya modificación requiere modificar la planificación y confeccionar una nueva guía. Intraoperatoriamente no se pueden modificar, si vamos a hacer una cirugía de apoyo óseo y la férula no adapta hay que tirarla, no se puede modificar.
Confección mediante tecnología CAD 3D (proteotipado rápido o impresión 3D). Los materiales:
o Resina SLA (resina acrílica USP clase IV o Renshape YC-9300R).
o Guía de fresado: tubos de acero inoxidable quirúrgico tipo 316L.
o Guía implantes: tubos de titanio. Las usaremos cuando vayamos a introducir el implante en el lecho óseo directamente con la férula.
o Sólo permiten esterilización en frío (CHX o povidona yodada). Primero se introduce la férula en desinfectantes enzimáticos durante el tiempo que recomiende el fabricante, se aclara con agua y en el momento de la cirugía se mete en una solución de povidona yodada (hay muchos pacientes alérgicos al yodo) o en clorhexidina.
TIPOS DE FÉRULAS ESTEREOLITOGRÁFICAS:
Según soporte:
Férulas de soporte mucoso: CMI en desdentados totales. Se colocan los implantes a través de la férula sin colgajo, cirugía de tipo transmucoso.
Férulas de soporte dentario: unitarios o en CMI parcialmente desdentados (brechas edéntulas cortas normalmente, que tengamos diente por mesial y distal capaces de estabilizar la férula).
Férulas de soporte óseo: cirugía mediante colgajo en edéntulos totales o parciales. También en casos en donde la disponibilidad ósea remanente sea escasa. Cuando pensemos que podemos provocar un defecto en alguna de las tablas.
Según secuencia de fresado:
Férulas Safe: hechos de titanio para impedir la contaminación, la secuencia de fresado y la colocación de los implantes se realiza a través de dicha férula.
Férulas Universales: aquellas que sirven para hacer la secuencia de fresado completo, al terminarla se retira y se coloca el implante. Los aros mecánicos suelen ser de acero inoxidable quirúrgico.
Férulas Piloto: sólo se usan para hacer la primera perforación con la primera fresa o fresa piloto. Los aros mecánicos suelen ser de acero inoxidable quirúrgico.
¿MERECE LA PENA A PESAR DE SU COSTE?
Conclusiones de estudios: la desviación en la colocación es menor que la colocación manual. Desviaciones con las férulas: desfase en la angulación de 8º, 1 mm en la cabeza del implante, 1,63 en el apical; pero a nivel manual se obtienen una desviación de media de 3,7 mm, 10º de angulación y depende también de la experiencia del operador.
FASES DEL TRATAMIENTO SECUENCIA CLÍNICA
1. Diagnóstico inicial: basado en la historia del paciente, exploración clínica, tipo de tratamiento y pasos clínicos y del laboratorio.
Necesidad del paciente.
Fija o removible.
Numero de implantes necesarios.
Restauración estética, inmediata, etc.
Cirugía mediante colgajo o no ¿Suficiente referencias anatómicas?
Tipo de férula.
Modelos de estudio, hay que valorar:
o Relación máxilo-mandibular.
o Espacio protésico.
o Plano oclusal.
o Guías anterior y laterales, sobre todo si los implantes se van a colocar en posición de guía.
2. Preparación del escaneado:
Desdentado total: modelos, plancha base, rodillos de cera, prueba de dientes en cera, terminar prótesis, solicitar al laboratorio un duplicado con dientes radiopacos y acrílica para que me sirva de férula radiológica (en este punto ya tendré la prótesis provisional). Ya tendremos información sobre si va a ser sobredentadura, fija o híbrida. Se establece el plano oclusal, podemos duplicar ese encerado y hacer una férula radiológica o bien podemos duplicarlo y terminar esa prótesis para que le sirva al paciente de prótesis provisional durante el periodo de osteointegración de los implantes.
Desdentado parcial: impresiones, provisionales, duplicado de provisionales, férula en mi paciente, registro oclusal con silicona escaneable para poder estabilizar la férula y hacer el estudio tomográfico en oclusión.
3. Escaneado 3D: escáner del paciente con férula radiológica y escaneado del modelo encerado.
Desdentado total: CBCT al paciente y al modelo.
Desdentado parcial: CBCT al paciente y al modelo con la férula. Interponer silicona escaneable para que no haya distorsión en la imagen.
4. Planificación de la posición de los implantes: basada en datos clínicos y protésicos. Combinación del encerado diagnóstico y las características anatómicas del paciente con CBTC. Con el software se determina la posición del implante para fabricar la férula estereolitográfica.
Desdentado total: se superpone la PC al maxilar edéntulo. Según la prótesis que queramos hacer sabemos donde tenemos que colocar el implante y por donde va a emerger.
Desdentado parcial.
5. Confección de la guía quirúrgica: férula estereolitográfica personalizada.
Desdentado total: se localiza la zona donde se va a fijar la férula por vestibular que no debe coincidir con la zona de emergencia de los implantes.
Desdentado parcial: igual. Se prueba la férula en esta fase.
6. Acto quirúrgico: inserción guiada de los implantes. Secuencia según el tipo de guía. Reducción del tiempo quirúrgico, velocidad de colocación.
7. Prótesis provisional: no tiene por qué ser fija sobre implantes, puede ser fija, adhesiva, PPR o sobre implantes.
Fija/removible.
Carga inmediata o provisional: prótesis va directamente al implante.
La cirugía guiada PROPORCIONA:
– Mejor precisión en la localización ideal de los implantes: desviación media inferior a la colocación manual sin guía. Depende de la experiencia del profesional.
– Aumenta el grado de confort del paciente: permite una menor extensión del campo quirúrgico, reduciendo las complicaciones postoperatorias. No es lo mismo colocar ocho implantes con cirugía guiada que con técnica manual.
– Posibilidad de restauración inmediata* (provisional con una modificación mínima) basada en los datos registrados mediante técnicas de imagen de forma previa a la colocación de los implantes. *Puedo hacer restauración inmediata con otras técnicas, aunque aquí se hace de manera adaptada, con menos tiempo clínico.
Coste de la férula: 2000- 3000 €. Para un unitario, dos implantes o sobredentadura puede no compensar. Depende de la mano del operador (menor margen de error). En pacientes con problemas médicos y no toleran cirugías largas puede ser útil. Muchas veces con una férula convencional es suficiente.
BIBLIOGRAFIA
– Planificación 3D y cirugía guiada en implantología oral. José Carlos Moreno Vázquez. Ed. Ripano. 2003.
– Tratado de práctica clínica en implantología digital. José Ramón García Vega. Ed. Ripano 2012.
– The Art of cumputer-guided implantology. Philippe B. Tardieu y Alan L. Rosenfeld. Ed. Quintessence 2009.
