Reabsorción radicular

La reabsorción radicular es un proceso destructivo debido a un mecanismo de fagocitosis celular, que conlleva la pérdida de tejido duro dentario. Puede afectar al cemento y a la dentina, pero nunca afecta al esmalte.

La fagocitosis se realiza a partir de células primarias del tejido conjuntivo óseo, cementario o pulpar que evoluciona diferenciándose en otras con función fagocítica. En este proceso pueden intervenir, además, los macrófagos.

La reabsorción radicular puede confundirse con la caries. La diferencia fundamental estriba en que la caries está activada por bacterias, mientras que la reabsorción lo está por células clásticas, aunque posteriormente puede sufrir una contaminación bacteriana. Existen otros procesos que producen la desaparición de tejidos duros dentarios, tales como erosión atrición, abfraccion y abrasión, cuya etiología es mecánica o química, sin una respuesta biológica y que son totalmente diferentes a las reabsorciones. Pueden ser por los osteoclastos o por caries.

TIPOS:

1. Fisiológica: de dentición caduca a permanente.
2. Patológica: Existe una clasificación muy amplia y existen tres grandes grupos según el lugar del diente por el que empiezan:

Interna (comienzan en el interior del diente, mejor pronóstico), externa (se inician en el periodonto) y mixta o comunicante.

PREDENTINA: Capa de 25-30 micras no mineralizada que bordea porción interna de la dentina y es la matriz no mineralizada de esta. Muy importante en el proceso de reabsorción radicular interno.

PRECEMENTO: Capa localizada en la porción externa del cemento. Es una capa no mineralizada.
Predentina y precemento son dos capas fundamentales para el desarrollo del proceso de reabsorción radicular, la predentina para la reabsorción interna y el precemento para la externa. La predentina y precemento tienen una acción de protección frente a los osteoclastos, pero si estas capas se mineralizan entonces deja desprotegida a la dentina y cemento y los osteoclastos pueden iniciar la reabsorción.

ETIOPATOGENIA:

Para que se inicie el proceso reabsortivo en la interna debe existir inflamación crónica de tejido pulpar. En una pulpa sana no hay osteoclastos, pero sí fibroblastos. Ante la inflamación crónica se produce descenso pH (3-4,5) en el tejido pulpar que hace que aumente la solubilidad de la hidroxiapatita y como consecuencia mineralización de la predentina, y cuando se mineraliza deja de ser barrera de protección y los osteoclastos comienzan el proceso reabsortivo. Para qué cese este proceso debe necrosarse la pulpa o retirarse, si no quitamos la pulpa el proceso continuaría y destruiría dentina.

En el caso de la reabsorción externa, ante una inflamación crónica del ligamento periodontal se produce mineralización de precemento que queda desprotegido frente a la acción de los osteoclastos comenzando la reabsorción externa. Puede cesar cuando quitemos la causa.

Se puede producir por un trauma mecánico agudo o crónico, infección, blanqueamiento interno, enfermedad sistémica (Alteración metabolismo fosfato)

TIPOS REABSORCIONES RADICULARES:

1. FISIOLÓGICAS: Durante la fase de recambio de dentición caduca a permanente.
2. PATOLÓGICAS: Interna, externa y mixta comunicante.

a) Reabsorción interna: la lesión inicial se origina en el tejido pulpar. Pueden ser no perforantes cuando la lesión se localiza englobada dentro del sistema de conductos o perforantes cuando se comunica con el exterior y perfora la pared. Las reabsorciones internas son poco frecuentes y se dan sobre todo en incisivos y más frecuente en superiores.

Cuando se localiza en la cámara pulpar veríamos lo que llamamos diente rosa: la lesión está en la cámara pulpar y el aumento de la voluminosidad de la pulpa hace que desde fuera lo veamos como un diente rosa. Se produce en casos de caries de evolución crónica, caries profundas, exposiciones pulpares, movimientos ortodónticos agresivos y ocasionalmente traumatismos dentarios.

b) Reabsorción externa: Se inician en el periodonto y la lesión comienza en el cemento y sigue avanzando destruyendo dentina. Empieza en una lesión del ligamento periodontal, sigue hacia el cemento y al final termina destruyendo dentina perforando y comunicando con el conducto (reabsorción externa comunicante o mixta).

La lesión se inicia siempre por el cemento nunca por el esmalte. Comienzan siempre destruyendo cemento, nunca esmalte, y el ligamento periodontal ejerce un importante papel en el mantenimiento del cemento, con lo cual estímulos nocivos sobre el ligamento pueden desencadenar procesos de reabsorciones externas. Éstas son mucho más frecuentes y se dan en más grupos dentarios. Son más difíciles de diagnosticar y de tratar.

Hay distintos tipos, seguiremos una clasificación según su etiología:

1. Las producidas por presión: Algo que presiona la raíz como respuesta producirá su reabsorción. Ejemplo: canino impactado que provoca la reabsorción de un incisivo lateral; por un tumor, etc.

2. Inflamatoria: La categoría más agresiva de todas, puede ser de forma rápida o lenta, y en caso de hacerlo de forma rápida tiene la capacidad de destruir un diente en muy poco tiempo. Debemos realizar un tratamiento agresivo y un seguimiento apropiado del caso y un diagnóstico exacto.

3. Endóstica o de sustitución: se reabsorbe cemento y dentina y se deposita hueso directamente dentro de la estructura radicular reabsorbida. La avulsión es cuando un diente se sale de su alveolo por un traumatismo. Cuando el diente está poco tiempo fuera de boca lo ideal es reimplantarlo, pero cuando están fuera de boca mucho tiempo (más de una hora) el ligamento se ve afectado y sufre un cambio y se sustituye por hueso, es decir, el diente queda anquilosado sin ligamento periodontal que lo recubra. Esto ocurre en casos de avulsión dentaria, intrusión y movimientos ortodónticos agresivos. Es un proceso lento, crónico, puede durar meses incluso años, aunque en pacientes jóvenes avanza más rápidamente que en mayores, no para nunca.*Traumatismo dental: Impactación del diente contra el alveolo.

4. Idiopática: Se desconoce su causa, su etiología. Cuando tenemos un caso de estos debemos descartar distintas posibilidades. Dentro de este grupo se localizaría la reabsorción cervical invasiva, y ésta puede ser producida por blanqueamientos internos o externos, traumatismo, movimientos ortodónticos y se piensa una posible relación con enfermedades sistémicas como litiasis renal y calciuria. Estas últimas se caracterizan por su rápida evolución y localización y están en el tercio coronal de la raíz.

DIAGNÓSTICO:

Debemos ser capaces de distinguir si nos encontramos ante una reabsorción interna o externa. Muchas veces eso no va a ser sencillo, ya que manejamos radiografías, que son imágenes bidimensionales y no nos van a aportar toda la información necesaria.

En la radiografía: En las internas la lesión es redondeada con una radiolucidez simétrica. En las externas es apolillada, asimétrica y existe una delimitación aguda entre el contorno del conducto y el frente de la reabsorción. Lo ideal es sacar una radiografía inicial en posición ortorradial (foco con el eje perpendicular al eje del diente) y otra de perfil (rotando el foco hacia mesial o distal) para poder diagnosticar bien la lesión. Para poder interpretar cualquier radiografía es fundamental seguir la regla de Clark.

Cuando rotamos un foco vemos una perspectiva diferente, y en esta hay un desplazamiento de los elementos hacia mesial y distal y con esta regla vemos donde estaban realmente estos elementos que hemos desplazado (si estaban hacia delante o hacia detrás). En una radiografía de frente los elementos se superponen con lo cual no podemos saber qué va delante y qué va detrás. Para saberlo giramos el foco hacia mesial o distal.

Hay una regla para acordarnos de la regla de Clark o “regla lingual igual”: Significa que todo elemento que se localiza en lingual se desplaza hacia el mismo lado que se ha desplazado el foco. Esta regla es fundamental para poder interpretar una radiografía. Al hacer la técnica de Clark: en la reabsorción interna estará centrado, pero en la externa esa lesión estará desplazada hacia mesial o distal. Si no sabemos hacia qué lado han rotado el foco no podremos saber esta información y la radiografía no será de utilidad. Es muy importante decir hacia qué lado hemos orientado el foco, ya que si no lo indicamos no podremos interpretar la información de la radiografía.

A modo de resumen:

– Reabsorción interna: Redondeada y simétrica y se proyecta con expansión del conducto radicular.
– Reabsorción externa: Irregular, apolillada, asimétrica, delimitación aguda entre el contorno del conducto y el frente de la reabsorción.
– Es importante el diagnóstico precoz para que las reabsorciones no evolucionen a estadios más graves (reabsorciones comunicantes).

TRATAMIENTO:

El mejor tratamiento es la prevención, previniendo las causas que lo producen. Las causas más frecuentes de reabsorción interna son caries de evolución crónica, traumatismos, movimientos ortodónticos agresivos.

Si nos enfrentamos a un caso de traumatismo dental el control es muy importante, haremos primer examen inicial, valoración del caso, pruebas de vitalidad, radiografías cada 4 ó 6 semanas durante 6 meses, reevaluaremos el caso cada año durante 6 años, y si en algún momento existe indicio de necrosis actuaremos inmediatamente haciendo la endodoncia, retirando la pulpa enferma dentro del conducto.

Para retirar la pulpa dentro del conducto utilizamos instrumentos finos y largos: limas (precurvamos un poco la punta para poderlo limpiar). Una vez hecho esto rellenamos el conducto para que no se contamine de gérmenes con gutapercha (gutapercha fluida). Sin embargo, no se adaptan bien a la zona de la lesión por lo que tendremos que usar una técnica diferente: calentamos la gutapercha para poder llevarla a la zona de la reabsorción de un modo fluido y se adapte mejor. El hidróxido de calcio (material alcalino) nos ayuda a combatir la bajada del pH para que no se mineralice la dentina, además es bactericida, destruye células y nos ayuda a eliminar los restos de tejido pulpar e incluso los macrófagos que están produciendo esa reabsorción interna.

En el caso de reabsorción interna comunicante el relleno de gutapercha se puede salir por esa comunicación hacia el periodonto. En el caso de que sea accesible quirúrgicamente hacemos un sellado quirúrgico, levantamos un pequeño colgajo para acceder a la zona, se fresa el defecto, se sella con MTA o amalgama de plata.

En el tratamiento de reabsorciones externas, en las producidas por presión la reabsorción no parará hasta que no eliminemos la presión (ej: tumor, cordal que está presionando…). En el caso de reabsorción inflamatoria, no tenemos acceso a través del conducto con lo cual haremos un acceso quirúrgico, legramos la lesión y sellamos ese defecto, esa reabsorción. En la reabsorción endóstica o de sustitución, las raíces prácticamente desaparecen, sólo se ve hueso que está sustituyendo a las raíces. Por tanto, debemos sacarlas o esperar a que se caigan solas. En casos menos avanzados debemos esperar a que evolucionen ya que si lo quitamos la extracción podría complicarse porque las raíces se pueden fracturar. Cuando se inicia no se puede parar, no hay nada que podamos hacer para frenar el proceso y seguirán sustituyéndose las raíces por hueso.

En el caso de avulsiones en la que el diente está fuera menos de una hora recolocamos el diente, si ha pasado más de una hora antes se decía que no se volviera a colocar (porque se anquilosaba) pero ahora se sigue otro protocolo que consiste en reimplantar el diente en el alveolo para fomentar la ganancia de hueso, quedando el alveolo relleno de hueso (se va a producir igualmente la sustitución por hueso, pero si recolocamos el diente fomentamos la ganancia de hueso agilizando el proceso).
En las reabsorciones idiopáticas, debemos hacer tratamiento quirúrgico y sellar. En el caso de la cervical invasiva levantamos un pequeño colgajo, sellamos con MTA y reposición de colgajo.

RESUMEN

INTERNA EXTERNA
ORIGEN Pulpar Periodontal
VITALIDAD + (pulpa vital mientras el proceso este activo, pero debemos quitar la pulpa para frenar el proceso) +/- (dependerá de si hay afectación pulpar, si la lesión ha llegado a la pulpa su vitalidad podrá ser negativa)

TTO PERIODONTAL No Sí: exposición quirúrgica, legrado y sellado del defecto con MTA.
TTO ENDODÓNTICO Si Si no hay lesión pulpar la vitalidad será positiva y no tendremos que hacer endodoncia.
Si la lesión ha lesionado la pulpa tendremos que hacer la endodoncia siempre previa al tto quirúrgico (al tto periodontal).

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