Son una serie de técnicas que nos solucionan parte de los problemas que van apareciendo durante la instrumentación.
INDICACIONES:
En casos difíciles:
– Con muchos conductos.
– Forma del conducto: es más difícil tratar un conducto curvo que uno recto.
– Longitud del conducto: un conducto muy largo es más complicado.
– Anomalías normales: Algo que no sea habitual, que es más complejo, pero no es anormal, simplemente raro.
Lo realmente difícil:
– Curvos: pueden tener el mismo grado de curvatura, pero es más difícil cuando el radio de la curvatura es más pequeño. Es más fácil que se nos rompa el instrumento o que hagamos deformaciones o perforaciones. Lo peor que nos puede pasar en la endodoncia es que se nos rompa el instrumento. Pueden ser igual de curvos, pero diferente radio de la curvatura, cuanto mayor es el radio más suave es el cambio de curvatura. Cuanto más corto es el radio de curvatura tanto más difícil es preparar el conducto. Ese punto de curvatura se convierte en estrés.
– Estrechos: es más fácil hacer escalones, por ejemplo.
– Inaccesibles: de difícil acceso. Nos puede complicar la endodoncia, aunque el conducto sea recto.
CLASIFICACIÓN TÉCNICAS ROTATORIAS:
Según la rotación: (alternante, continua y reciprocante)
1. ALTERNANTE: es aquel en el que el contraángulo hace que la lima gire aproximadamente un cuarto de vuelta en un sentido e inmediatamente, un cuarto de vuelta en sentido contrario, imitando el movimiento de rotación que hacemos con la instrumentación manual. Gira (135º) y retrocede un poquito (45º), gira y retrocede, y así hasta que da una vuelta completa. Es de los movimientos más modernos. Este tipo de instrumentos tiene en la actualidad un uso limitado, ya que los sistemas de instrumentación continua y reciprocante cubren la mayoría de las necesidades en la conformación de los conductos. El primer instrumento que surgió fue el Giromatic, de Micromega, que utilizaba unas limas específicas de acero inoxidable con un mango especial para acoplarse al micromotor, pero ya no se usa, ya que causaba numerosas complicaciones (sobreinstrumentacion, perforaciones, escalones, fracturas de los instrumentos, etc). Hoy en día tenemos el M-4 safety handpiece y el endo-eze.
a) M-4 safety handpiece: Nos va a permitir llegar a conductos difíciles. Hace el mismo efecto que la mano, pero mucho más deprisa. Genera un movimiento de vaivén de 30 grados en cada sentido.
b) Endo-Eze: Requiere un kit específico de limas.
Es un movimiento manual en la rotación alternante, movimiento de arriba abajo y con balanceo. Este sistema traspasa obstáculos bastante bien, pero para este sistema la constricción apical es un obstáculo por lo que debemos tener cuidado de no estropearla.
Indicaciones rotación alternante:
– Conductos estrechos.
– Conductos de mal acceso.
– Para sobrepasar escalones.
– Ovalados.
Riesgos: expulsa muchos restos más allá de la lima, al periápice. Va a seguir trabajando mal aquellas zonas que se liman por exceso o por defecto, porque lo hace todo muy rápidamente. Además, la lima se puede romper. Trabaja más rápido, pero deforma mucho más rápido el conducto. Es capaz de hacer escalones mucho más rápido que la forma manual.
2. CONTINUA: Estos sistemas fueron los primeros en aparecer en el mercado asociados al uso de limas de Ni-Ti. Son instrumentos que se van a conectar a un motor (no al motor del equipo). Da giro en sentido horario continuamente.
Características de la técnica comunes a todos:
a) Instrumentos de Ni-Ti.
b) Conicidad grande. Conicidad de un 4, 6, 8, 10, 12%.
c) Utiliza técnica Crown-down.
Tiene un problema común también a todos los instrumentos de rotación continua: la rotura del instrumento, porque hay unas fuerzas que actúan sobre él. Las fuerzas que actúan van a producir la rotura del instrumento son el estrés torsional (al girarlo soporta 450º) y el estrés por curvatura o fatiga cíclica.
2.1. Estrés torsional: según la tercera ley de Newton (acción y reacción), al trabarse una lima en rotación en las paredes del conducto, se genera una fricción que da lugar a dos fuerzas: una de acción, en la que la hoja de la lima corta la dentina del conducto en el sentido de la rotación de la lima, y otra fuerza de reacción, por la que la dentina tiende a deformar la lima en sentido opuesto a la rotación de ésta. Si trabamos la lima y su resistencia es menor a la de la dentina, y la retorcemos puede romperse o deformarse. Esto va a depender de la superficie de contacto entre instrumento y conducto: cuanta más superficie haya más probabilidad de que se rompa. Cuanto más fino es un instrumento, más sensible será a la sobrecarga, por lo que hemos de emplear instrumentos de mayor calibre o conseguir que solo friccione con las paredes del conducto la parte más ancha de las limas. Por lo que interesa que los instrumentos tengan una gran conicidad para que solo contacte con las paredes una pequeña superficie. Otra cosa que interesa es que la sección de la lima contacte en tres pequeñas superficies (superficies radiales), ya que soportara más estrés que aquel que contacta en tres puntos.
También dependerá de la permeabilización del conducto para evitar que sufran estrés (cuanto menos permeable más estrés). Por último, también dependerá de la presión efectuada por el operador, cuanto más torque más fácil que se rompa.
– Superficie de contacto entre instrumento y conducto: para disminuir el contacto usamos una mayor conicidad para que contacte en menos puntos.
– Fricción entre instrumento y conducto: lo evitamos mediante lubricación.
– Permeabilidad del conducto: metemos limas finitas (glide path) para permeabilizar el conducto y abrir el camino al resto de los instrumentos. La lima no es que sólo entre, sino que entre sin forzarla (sin necesidad de girarla). Si el conducto es estrecho la lima va a sufrir estrés.
– Presión efectuada por el operador.
– Fuerza de torque: expresa la efectividad de una fuerza en mover un sistema de palancas. La fuerza con la que gira es o mucho torque o poco torque. Y para eso no me sirve el motor normal del equipo, hacen falta motores especiales que les decimos con el torque que vamos a trabajar. Si gira con torque 0 quiere decir que no tiene fuerza, que al mínimo obstáculo se para, mientras que si ponemos torque 100 no se parará nunca, aunque tenga obstáculos.
Por tanto, para evitar estrés torsional:
– Conicidad aumentada: Para que la superficie de contacto sea menor y de esta forma haya menos estrés torsional.
– Glide path (permeabilidad del conducto) que consiste en abrir el camino al resto de instrumentos con limas de calibre fino manuales. Esto es un requisito antes de utilizar limas rotatorias.
– Controlar la presión.
– Controlar el torque: fuerza a la que gira un instrumento, no es lo mismo la fuerza de torque de un molinillo de viento que una back and deber, aunque vayan a la misma revolución.
– Lubricación.
2.2. Estrés por la curvatura: fatiga cíclica: por la curvatura.
Cuando curvamos un instrumento rígido, en la cara externa de la curvatura se genera una fuerza de tensión, mientras que en la cara interna de la curvatura aparece una fuerza de compresión. Cuando introducimos una lima recta en un conducto curvo, estamos reproduciendo este suceso. Si la lima que acabamos de meter en un conducto curvo la sometemos a una rotación continua, vamos a forzar, en las moléculas de la zona de la lima afectada por la curvatura, una alternancia de fuerzas de tensión y fuerzas de compresión tan rápida como sea la velocidad de rotación de la lima; dicha alternancia de fuerzas tensión-compresión es la responsable de la fatiga cíclica.
Cualquier instrumento curvado tendrá una zona de tensión y otra de compresión. Las limas están sometidas a fuerzas de tensión y compresión. Si estamos en un conducto y empezamos a girar provocamos una fatiga cíclica (zonas de tensión-compresión continuas) por lo que al final se termina rompiendo. Cuanto más gruesa es la lima más fatiga cíclica va a tener y más fácil será que se rompa, porque sufrirá una distensión y tensión mayor. Lo que intentamos nosotros es minimizar esta fatiga, ya que no la podemos evitar.
Las limas finas aguantan más tiempo sin romperse, hay una relación directa entre el tiempo y el grosor de la lima. La zona sometida a fatiga cíclica será la zona más cercana a la punta, y podemos disminuirlo desplazando la lima haciendo movimientos de entrada y salida, para que esa zona curva este afectando a distintas zonas de la lima y no en una sola, ya que se acabará rompiendo. Cuanto más pequeño sea el radio de curvatura, la zona de estrés por fatiga cíclica será más cortita y muy poca zona de lima estará sometida a fatiga por lo que se rompe antes.
Por tanto, los factores que influyen en la fatiga son:
– Grosor instrumento: Cuanto más grosor, más fácil es que se rompa.
– Movimiento de la lima será de vaivén.
– Número de revoluciones.
– Número de veces que se use el instrumento. (cinco veces máximo)
– Tipo y radio de curvatura: Esto no depende de nosotros.
¿Cómo evitar fatiga cíclica?
1. Selección del caso: Evitaremos la fatiga en aquellos conductos con mayor radio de curvatura.
2. Limitar número de usos: no se recomienda más de cinco usos. Lo ideal sería utilizar una lima por paciente. Si limitamos el número de usos la fatiga cíclica se disminuirá.
3. Controlar revoluciones: Esto lo hace el motor especial que irá con las revoluciones que debe ir cada instrumento.
4. Movimiento de picoteo o vaivén: Es fundamental porque si dejamos la lima quieta se romperá. Son pequeños movimiento de entrada y salida.
5. Usar limas finas, porque las gruesas se romperán.
La diferencia respecto a la fatiga cíclica entre instrumentación manual e instrumentación rotatoria radica en que en la manual giramos la lima un cuarto de vuelta en un sentido y otro cuarto en el otro, con lo cual, al no realizar rotaciones completas, la fatiga cíclica disminuye, mientras que en la rotación continua la lima sufre una rápida alternancia de tensión-compresión.
El movimiento manual es mejor que el rotatorio, por eso se creó el movimiento reciprocicante. Hay que limpiar las estrías de las limas para que corte bien, saque detritos fuera como debe y no se rompa.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TÉCNICA MECÁNICA ROTATORIA:
1. GLIDE PATH: los instrumentos mecánicos necesitan tener una “vía de deslizamiento” o glide path, esto es, un mínimo tamaño del conducto que sirva de guía para que dichos instrumentos sean capaces de alcanzar el ápice sin deformarlo. Debemos eliminar obstáculos del interior del conducto (restos de tejido pulpar y cálculos, principalmente), pulir las irregularidades de las paredes del conducto y darle un calibre mínimo para que la lima rotatoria pueda penetrar en él sin que se trabe la punta. El calibre final del Glide path depende del sistema rotatorio que vayamos a emplear, y de la habilidad del operador, ya que cuanto mayor sea el calibre de la lima de “Glide Path”, tanto menor será el riesgo de fractura del instrumental, aunque llevará tiempo conseguirlo.
Con instrumentación manual se hará con limas finas (8 o 10) hasta la longitud de trabajo, hasta que el instrumento llegue pasivamente a dicho punto. Se va aumentando el calibre hasta conseguir el “Glide Path”. Con limas rotatorias usaremos instrumentos de Ni-Ti de conicidad 2% y calibres 10, 15 y 20.
2. CROWN DOWN: consiste en preparar el conducto desde la entrada hasta la constricción apical. Por ello, estos instrumentos se han diseñado empleando conicidades mucho mayores a las de las limas manuales (2%), usando así conicidades de 4,6,8,10 e incluso 12%. El objetivo de usar estas conicidades es conseguir que la superficie de contacto entre las limas y la pared del conducto sea pequeña.
Para conseguir Crown Down se puede hacer de dos formas:
a) Manteniendo constante el calibre y cambiando la conicidad: primero de mayor conicidad y después de menos.
b) Manteniendo constante la conicidad y variando el calibre: de mayor a menor calibre.
Control de giro: hay que contar con un motor que se ajuste a unos parámetros de giro:
1. Tipo de rotación: actualmente las limas utilizan un movimiento reciprocante (es complicada, con un giro horario de un determinado número de grados, seguido de un giro antihorario de otro determinado número de grados)
2. Velocidad y fuerzas controladas: cada instrumento tiene que gira a determinadas rpm para ser eficaz y además necesita un torque controlado (mantener el rpm mientras la lima gira friccionando con las paredes del conducto).
3. Función autoreverse: cuando el motor detecta que la fricción con el conducto es mayor que la potencia de giro, el propio motor cambia el sentido de giro para evitar que la lima se trabe en el conducto y así evitar la fractura por torsión.
Lubricación: para disminuir la fricción del instrumento con las paredes del conducto, disminuyendo así el estrés torsional y minimizando el riesgo de fractura. (generalmente productos a base de EDTA para aprovechar sus propiedades como quelante de calcio)
Control del movimiento: el movimiento característico con instrumentación rotatoria es de “picoteo” o “de vaivén”. La clave de este movimiento es no dejar el instrumento más de un segundo en la misma zona.
Esto es más importante cuanto más curvo sea el conducto por dos motivos:
1. Cuanto más tiempo en el mismo tramo de la lima en la zona de la curva, más riesgo de fractura por fatiga cíclica.
2. Puesto que las limas de Ni-ti son muy flexibles, cuanto más tiempo esté trabajando la lima en la curvatura, mayor será la tendencia a enderezar el conducto hacia la cara externa de la curvatura.
Limpieza del instrumento: limpiar los instrumentos con una gasa cada vez que los sacamos de un conducto, ya que se generan muchos detritos. Los surcos de las limas, “áreas de escape”, han de permanecer limpios antes de entrar en un conducto, ya que si no se disminuye la capacidad de corte.
SECUENCIA GENERAL DE LA INSTRUMENTACIÓN ROTATORIA:
Como secuencia general para todo tipo de instrumentación rotatoria asociada al Ni-Ti, ya sea de rotación continua o reciprocante, hay una serie de pasos comunes.
1. Glide path, manual o mecánico, es la vía de deslizamiento.
2. Instrumentación rotatoria.
3. Calibrado apical: una vez realizada la preparación del conducto, hemos de confirmar el diámetro del stop apical, o lo que es lo mismo, encontrar la lima maestra. Se usan limas manuales. Ir haciendo comprobaciones con limas de calibres crecientes hasta que encontremos aquella lima que se trabe a la longitud de trabajo.
4. Comprobación de la conicidad de conducto: comprobar que el cono de gutapercha entra y repasar el conducto, si es necesario, con una lima rotatoria del calibre de nuestra lima maestra y la conicidad adecuada a la gutapercha que vayamos a emplear, para asegurarnos que llega a la longitud de trabajo.
CARACTERÍSTICA INSTRUMENTOS:
1. Punta instrumentos. Independientemente de la lima con la que trabajemos, todas las limas mecánicas serán romas.
2. Forma de la parte activa: cada forma tiene sus ventajas e inconvenientes.
3. Diseño de los instrumentos:
a) Puntos de apoyo: forma de la sección apoyo tripódico la mayoría, aunque hay excepciones con instrumentos con apoyo en dos puntos… La mayoría de los instrumentos siguen el principio de Roane y utilizan el apoyo tripódico que favorece que éstos estén centrados en el conducto. El principio de Roane es el de las fuerzas balanceadas, que utiliza el concepto físico de que tres puntos definen un plano y, por tanto, un instrumento que esté apoyado en tres puntos siempre está estable.
b) Ángulo de corte: es el ángulo que forma la hoja del instrumento con la pared del conducto, visto en un corte transversal. Un ángulo de corte positivo se comporta de manera diferente del negativo o el neutro. Si tenemos un ángulo negativo y una superficie plana será más lenta la acción y cortará menos.
– Ángulo positivo: corta. A parte de eliminar más dentina, produce una instrumentación más rápida, es el más común en la instrumentación rotatoria actual. Cuanto más agudo sea el ángulo, tanto mayor será la capacidad de corte, mientras que cuanto más obtuso sea el ángulo, la lima realizará un efecto de desgaste.
– Ángulo negativo: desgasta.
– Ángulo neutro: 90º.
c) Ángulo helicoidal: es el ángulo formado entre el eje axial del instrumento con la dirección de la espira. Determina el contacto de la hoja con la pared del conducto en un sentido longitudinal. La efectividad y capacidad de corte depende de este ángulo. Para que trabaje bien en rotación debe ser un ángulo bastante cerrado. Cuando es pequeño está pensado para mecánica. Para que sea eficaz en rotación y en el corte debe ser menor de 45º. Un ángulo de 90º (lima hestroem) no corta en rotación. Tenemos limas de 40º: limas manuales tipo K. Limas k3 (mecánica): variable de 31º hasta 43º cerca del mango.
– Ángulos cerrados: van a trabajar poco en pulsión-tracción, pero va a ser eficaz en giro.
– Ángulos abiertos: van a trabajar muy bien en pulsión-tracción, pero va a ser ineficaz en giro.
– Ángulo menor de 45 grados: eficacia en rotación.
– Ángulo de 90 grados: lima Hestroêm, no corta en rotación.
– Si es constante, comprime los restos.
– Limas manuales: tienen 40 grados, que van a trabajar bien en pulsión-tracción y en giro.
– Limas K3 (mecánica): es variable de 31 grados hasta 43 grados cerca del mango.
Radial land o superficie radial: son superficies planas de las hojas del instrumento que contactan con las paredes del conducto. Si no tiene radial land es una superficie aguda de corte.
a) Si no tiene radial land corta mucho, se va a enroscar en el conducto, será rápido.
b) Radial land corta menos, se enrosca menos y será más lento. Más fricción. Decimos que tiene radial land, cuando contacta con el conducto, no a través de un filo, sino una superficie plana. Estas superficies suelen asociarse a un ángulo de corte negativo.
Cuando tenemos una superficie radial grande como va a generar mucha fricción se libera un poco (alivio de superficie radial).
Pitch o paso de espira. Es la distancia que hay entre las espiras, y marca el fenómeno de atornillamiento. En los tornillos el pitch es constante. En los instrumentos es variable para evitar que se trabe. El paso de espira siempre es progresivo y debe disminuir hacia la punta del instrumento, ya que de otra forma tendería a clavarse en el conducto. Cuando tienen tendencia a que se enrosque el instrumento hay más riesgo de que se rompa, por eso se usa el pitch, que son zonas que funcionan de bloqueo en el enroscamiento, son áreas sin espiras.
Alma del instrumento: es el eje central del instrumento, la masa metálica, alrededor del cual salen las hojas de corte. Está directamente relacionado con la resistencia al estrés torsional, e inversamente relacionado con la flexibilidad del instrumento y la resistencia a la fatiga cíclica. Sufrirá más problemas por torsión el que tiene alma metálica mayor. Tendrá gran influencia en la flexibilidad y resistencia del instrumento. Menos flexible cuanta más alma metálica (cuanto más grueso) tenga y más fatiga cíclica cuanto más alma.
Área de escape. Es el vacío que queda entre el instrumento y las paredes del conducto. Dichas áreas son las zonas que van a ocupar los detritus de la dentina al ser cortados. Como la mecánica del instrumento elimina muchos detritos hacia detrás queremos que tenga un área de escape grande. Zona donde se acumulan los detritos y haga que puedan escapar. Determinadas formas para que los detritos salgan.
Acabado superficial. Es el nivel de pulido de la superficie del instrumento. Las grietas microscópicas son puntos de estrés en los que puede empezar una fractura de la lima, ya sea por estrés torsional o por fatiga cíclica, algunos fabricantes realizan un pulido electrolítico para minimizar las irregularidades. Cuantas más estrías tiene más fácil es de romper. Lo ideal es que los instrumentos tengan un acabado superficial liso, ya que tendrán menos posibilidad de fractura. Una vez que esterilizo un instrumento ya aparecen estriaciones.
La instrumentación mecánica es la tendencia actual, pero requiere una habilidad manual. En mecánica rotatoria se ha cambiado la guía de colores respecto a las limas manuales.
INDICACIONES ROTACIÓN CONTINUA:
Conductos curvos con radio de curvatura mediano o grande. Si es estrecho y largo tendremos problemas.
DIVISIÓN DE LA ROTACIÓN CONTINUA:
1. “CROWN DOWN” CON LIMAS DE CONICIDAD CONSTANTE:
Toda su parte activa mantiene la conicidad. Suelen ir desde 12% hasta 4% o incluso 2%, las limas del 6 y del 4% disponen de varios calibres por ser las más usadas. Estas limas nos permiten trabajar manteniendo el calibre y disminuyendo la conicidad o manteniendo la conicidad y disminuyendo el calibre (en el libro está la secuencia del Crown Down para estas limas). Algunos ejemplos de estas limas:
a) GT: todos tienen un calibre 0,20mm, y al final de su parte activa 1mm.en lo que se diferencian es en la longitud de la parte activa. Se puede realizar un crown down, empezando con la lima 20 e ir hacia abajo (hasta 06).
b) GT series X: calibres 20, 30 y 40 con diferentes conicidades y que sirven como complemento cuando creo que me he quedado corto. Son muy flexibles.
c) K3: una línea que dice la conicidad y la otra que me indica el calibre. Haremos un crown down de conicidad.
2. “CROWN DOWN” CON LIMAS DE CONICIDAD VARIABLE:
Este tipo de limas se caracterizan porque presentan distintas conicidades en un mismo instrumento, hay dos posibilidades:
1. Que la conicidad vaya aumentando a medida que avanzamos desde D0 a D16. Se utilizan al principio de la instrumentación
2. Que la conicidad vaya disminuyendo según nos alejamos de la punta del instrumento (D0). Se utilizan en la fase final de la preparación apical del conducto.
Según nos interesa, el primer instrumento va a trabajar una parte del conducto, el segundo otra parte. El Crown Down nos viene dado por el instrumento. Tiene una conicidad como si fuese la Torre Eiffel (tiene una conicidad pequeña en la punta de la torre, mientras que la base tiene una conicidad mucho mayor).
El sistema más conocido es:
SISTEMA PROTAPER (Dentsply Maillefer):
Estos instrumentos poseen una sección triangular convexa con un ángulo de corte ligeramente negativo. El ángulo es helicoidal y el paso de espira, progresivo. El kit básico se compone de seis instrumentos:
1. Shaping file X (ó SX): calibre 19
2. Shaping file 1-2 (S1, S2): la 1 tendrá un calibre 0,17 y la 2 de 0,20mm.
3. Finishing file 1-3 (F1, F2, F3): de calibres 0,20 (F1); 0,25 (F2); 0,30 (F3). Para calibres apicales mayores existen F4 (caliber 40) y F5 (caliber 50).
Los tres primeros instrumentos “shaping files” o limas de conformación, poseen una conicidad creciente desde D0 hasta D16, dicha variación de la conicidad favorece que la punta penetre mucho en el interior del conducto, guiando el centrado de la lima, mientras que el corte se realiza en una parte mucho más coronal del instrumento. Estos tres instrumentos preparan el tercio coronal y medio del conducto. Las otras tres limas “finishing file” o limas de terminación, configuran el tercio apical. Poseen una conicidad decreciente desde D0 hasta D16, de manera que el instrumento trabaje solo en la punta de la lima.
SECUENCIA DE USO DEL PROTAPER:
1. Se explora con la K20 (Glide Path): Irrigar y lubricar. Se mide la longitud de trabajo.
2. Se hace el pincelado con la SX: pincelar es curvarlo y darle contra las paredes que nos interese. Trabajamos en la parte superior, no queremos llegar a la longitud de trabajo, sino ensanchar la entrada cameral.
3. Se trabaja con la S1: no debe llegar a la longitud de trabajo, trabaja los 2/3.
4. Con una lima fina, se comprueba con una lima del 10 que llega a la constricción (patency). Se hace la conductometría.
5. Después trabajamos con la siguiente lima: S2, que ésta ya si llega a la longitud de trabajo. Llegados a este punto estarán preparados los tercios coronal y medio del conducto.
6. Limas de terminación para configurar el tercio apical con F1, F2 y F3: Empezaremos con la F1. Es más fina y llega a longitud de trabajo. Depende del conducto, si es estrecho y curvo con un 20 tengo suficiente, porque la forma del conducto es más redondeada. No sabemos el tamaño del stop apical, se comprueba después del 20. Se hace con limas manuales, se pone el tope a la longitud de trabajo y compruebo (se hace el calibrado apical).
7. Calibrado apical: comentado anteriormente.
8. Si decido que tengo que trabajar más usamos la F2 o F3 en función del conducto, todas llegando a la longitud de trabajo.
*RACE: variable en estriación. Calibre del 25 y diferente conicidad.
3. SISTEMAS “NO CROWN DOWN”:
Siguen el mismo protocolo de instrumentación que se realizaba clásicamente con las limas manuales, es decir, empezar a trabajar con limas finas y pasar progresivamente a limas gruesas (todas las limas llegan a la longitud de trabajo). Ejemplo de este sistema.
Mtwo: Está formado por ocho instrumentos separados en dos grupos, una secuencia básica de limas finas (10,15,20,25) con conicidades del 4,5 y 6% para todos los conductos, y otro grupo de limas gruesas (30,35,40) para terminar los conductos con calibres superiores a 25 y una última lima de 25-7% para aumentar la conicidad de los conductos. La característica más llamativa es que tiene apoyo en dos puntos, en lugar del clásico apoyo tripódico. La primera lima tiene un calibre de 10, por lo que para hacer el “Glide Path”, en este caso será suficiente con la lima manual de 10. Todas las limas deben llegar hasta la longitud de trabajo antes de pasar a la siguiente. Se irá instrumentando con las limas de menos calibre a las de mayor calibre. Se usa en conductos muy estrechos y de esmalte y dentina muy duros, por lo tanto, hay que tener cuidado. Deforma más que GT, pero es más rápido. Para conductos estrechos va bien, pero deforma más.
Diferentes instrumentos de mecánica rotatoria: Protapaper, RACE, K3, GT, MTWO.
4. RECIPROCANTE:
El movimiento reciprocante consiste en un giro alternante asimétrico, es decir, la lima gira un determinado número de grados en un sentido e, inmediatamente, gira en sentido opuesto un número de grados menor (gira 130º en sentido antihorario y vuelve 45º). Lo que se consigue con este movimiento es disminuir el número de revoluciones por minuto, con lo que el número de ciclos de tensión-compresión baja y aumenta la resistencia a la fatiga cíclica; además la tendencia a trabarse en el conducto es menor porque el instrumento, cuando ha cortado, gira en sentido contrario en lugar de continuar clavándose en la dentina. Existen sistemas de instrumentación que consisten en una sola lima para preparar todo el conducto. La lima ha de tener una gran conicidad, pues esta única lima va a crear todo el material necesario para el material de obturación. Han salido varios sistemas que pretenden ser más sencillos. Su principal característica es la simplicidad. No es complejo, pero sigue con la posibilidad de fractura. Disminuye mucho la fatiga cíclica. El instrumento para mecánica rotatoria es el Protaper. En el Protaper van en sentido antihorario y los de la técnica reciprocicante son de sentido horario. Si hago rotación continua producimos fatiga cíclica, y al final se rompe. En manual la fatiga cíclica es mucho menor. Combinamos un tipo de movimiento que gira, vuelve a girar otro poco en el otro sentido y así evitamos que se rompa y se va metiendo en el conducto.
No hace giros continuos, aunque se desplaza.
– Mejora la complejidad de sistemas.
– Mejora la fractura del material.
– Sigue con mal comportamiento con radios pequeños.
Tienen un movimiento recíproco: este movimiento tendrá menos fatiga cíclica que en la manual. Estas limas son de un solo uso, debido al desgaste y la pérdida de capacidad de corte al usar una sola lima para el tratamiento. Tardan muy poco tiempo y hay que prestar mucha atención a la irrigación, ya que el hipoclorito sódico tarda unos minutos para asegurar unas condiciones biológicas aceptables. Estos instrumentos reciprocantes pueden ser de calibre pequeño (20), mediano (25) y grande (40). Su elección dependerá del tamaño de la primera lima manual que haya llegado sin problema a la longitud de trabajo. Si cuesta que llegue una lima del 15 cogeremos la de calibre pequeño, si llega sin dificultad, pero no está holgada, cogeremos un calibre mediano, y si está muy holgada cogeremos un calibre grande. La llegada a la longitud de trabajo ha de ser progresiva. Lo recomendable es trabajar por tercios e ir limpiando la lima e irrigando.
CASAS COMERCIALES. Medidas:
1. Wave-one: hecho con Ni-Ti M-Wire que los dota de mayor flexibilidad. Se basa en la filosofía de la simplicidad de utilizar un solo instrumento, que se meterá hasta la LT. Su diseño por la parte de arriba es igual al ProTaper SX, en lo referente al paso de espira y el ángulo helicoidal, su sección es triangular convexa, pero hacia la punta la sección cambia a hexagonal. Corta en sentido antihorario. Conforma mejor que el Reciproc.
Pueden ser:
a) Pequeño: amarillo 21-6%
b) Primary: rojo 25-8%
c) Grande: negro 40-8%
Para seleccionarlo:
1. Si la lima 10 llega a L.T. con dificultades usamos el pequeño (21-6%)
2. Si la lima 10 entra fácilmente usamos el 25-8%.
3. Si la lima 20 entra fácilmente a L.T. usamos el grande (40-8%).
Una vez elegido WaveOne es aconsejable realizar Glide Path. Después instrumentaremos con la lima WaveOne y, por ultimo usaremos las limas manuales para el calibrado apical (lima maestra).
2. Reciproc (VDW): Es igual que el Mtwo 40 en cuanto a la sección del instrumento. Corta en sentido antihorario. Es un poquito más rápido que el Wave-one. Está hecho con Ni-Ti M-Wire
a) Pequeño: rojo 25- 8%
b) Primary: negro 40-6%
c) Grande: amarillo 50-5%
Se elige una de estas tres limas para preparar todo el conducto. Realizar antes Glide Path para minimizar el riesgo de fractura de la lima Reciproc. Una vez permeabilizado el conducto y haber medido la LT se selecciona el instrumento Reciproc:
1. Llegamos pasivamente a LT es menos a un calibre 20, el instrumento adecuado es el pequeño (25-8%).
2. K20 entra fácilmente usamos el mediano (40-6%)
3. K30 entra usamos el grande (50-5%)
Con las reciproc Primary, en comparación con la Primary de wave-one, es peor porque hace escalones. Las reciproc son más rápidas.
Contradicciones de ambas:
– Conductos muy curvos, de radio corto, porque se rompe el instrumento o se hace un escalón. Estos conductos se deberán hacer a mano, porque con mecánica rotatoria debo de tener mucha más técnica y cuidado.
– Después del wave-one hay que irrigar durante 20 minutos para que el hipoclorito elimine la pulpa. Es difícil estar 20 min irrigando por hipoclorito. Hay que activar el líquido con ultrasonidos para que actúe más rápido. Si lo obturo sin irrigar, no es válido.
– Es verdad que ganamos tiempo en la preparación del conducto, pero lo perdemos en irrigación.
Inconvenientes:
– Requiere un motor específico (es muy caro).
– Un solo uso la lima. Pero por lo general se esteriliza.
Forma de uso:
– Los dos requieres Patency manual o mecánico.
– Irrigación muy abundante.
– Limpiar cada vez que se saca el instrumento porque saca muchos detritos.
– Cada vez que bajemos, sobrepasar el límite anterior.
3. Self adjustin file (saf): Lima de irrigación interna. Lleva el sistema de irrigación incorporado. La idea es buena, pero el resultado clínico malo. Lo malo es que tenemos dos bombas, porque pisamos dos pedales y tardamos más en abrir el conducto. El problema de fractura es que se rompa la malla. Con sistemas modernos de instrumentación la irrigación es mucho más necesaria. Los resultados no eran muy buenos.
NUEVOS SISTEMAS:
PROTAPER-NEXT: No tiene nada que ver con el Protaper. Es una lima buena, trabaja bien, se rompe poco, más flexible que Protaper. Después del movimiento reciprocante, las casas sacaron otro instrumento Protaper next. La forma de sección es como retorcido. Es un instrumento muy bueno pero raro, de sección cuadrangular, de giro excéntrico. Aunque tiene cuatro lados, en el conducto solo se apoya en dos. Solo esos dos puntos contactan con el conducto, los otros dos son para la eliminación de detritus. Sigue un movimiento como de serpiente. Hay espacios a lo largo del conducto en los que no se contacta, asique es mucho más práctico a la hora de eliminar detritus.
Preparación:
1. Glide path: con P1 y P2.
2. Shaping con: X1 y X2.
3. Opcional: X3, X4… En función del conducto.
WAVE-ONE GOLD (este es un nuevo sistema, que aún no ha salido en España): Sección cuadrada, con movimiento reciprocante, con una aleación diferente que es más flexible. Utiliza dos limas.
