Dinamica mandibular

Estudio de los movimientos mandibulares en los tres planos del espacio: Sagital, frontal y horizontal.

Introducción

El estudio de la dinámica mandibular, de los movimientos mandibulares, es un tema que ha interesado a nuestra disciplina desde hace más de un siglo.
Este interés se mantiene en la actualidad, básicamente por dos razones:

● Conociendo la dinámica mandibular en el sujeto sano podremos valorar la existencia de patología disfuncional cráneo-mandibular cuando observemos los registros de los movimientos mandibulares en los pacientes. Así pues, tiene un valor diagnóstico.

● Si somos capaces de registrar los movimientos mandibulares por distintos métodos y a su vez disponemos de una aparatología (el articulador) capaz de aceptar esos registros y de reproducir esos movimientos imitándolos con mayor o menor precisión, estaremos ante un método que facilitará la construcción de nuestras prótesis en el articulador en armonía con la dinámica mandibular del sujeto. Así pues, tiene un valor como método de ayuda al tratamiento.

Métodos de estudio de la dinámica mandibular

La dinámica mandibular se puede estudiar en cada uno de los tres planos del espacio: Sagital, frontal y horizontal.

Los movimientos ocurren a través de tres ejes de rotación: Horizontal, vertical (frontal) y sagital.

Clásicamente lo que se ha estudiado son los movimientos bordeantes o límite de la mandíbula. Pero en la actualidad existen métodos para estudiar también los movimientos funcionales intrabordeantes, y cualquier tipo de movimiento.

La dinámica de la mandíbula se puede estudiar fundamentalmente a dos niveles:

A nivel condilar: Se registran las trayectorias condilares durante el movimiento mandibular.

A nivel del punto interincisivo inferior: Se registra la trayectoria de este punto durante los movimientos mandibulares.

Existen varios métodos para estudiar y registrar los movimientos mandibulares:

A nivel condilar:
– Pantografía (es el método preferido):

 Mecánica (Stuart, Denar): Registros gráficos de los desplazamientos condilares en los planos sagital y horizontal. Movimientos sin contacto dentario. Sirve, también, para ajustar el articulador totalmente ajustable.

 Electrónica computarizada (Denar, Hobo): Registros gráficos y numéricos de los desplazamientos condilares en los tres planos del espacio.

– Axiografía: Sirven para ajustar articuladores semiajustables.

 Mecánica o Convencional (Sam, Panadent, Whip-Mix): Registros gráficos en el plano sagital.

 Computarizada (Sam): Registros gráficos en el plano sagital y horizontal.

– Sistemas óptico-electrónicos (Hobo, Cadiax, Condylocomp): Registran tridimensionalmente, en los tres planos del espacio, el movimiento de cualquier punto de la mandíbula, ya sea a nivel condilar, incisal, molar, etc. Son los más exactos y complejos. Sirven, también, para ajustar articuladores

Otros sistemas: TAC, RNM, etc. Registran posiciones mandibulares.

● A nivel del punto interincisal inferior:

– Kinesiografía (Estudio en los tres planos del espacio):
 Sistemas magnéticos: Siemens (Electrognatografía), myotronics.
 Sistemas óptico-electrónicos: Condylocomp.
– Sistemas de registro extraoral clásicos: *****
 Posselt: Plano sagital.
 Gysi (También intraoral): Plano horizontal.
 Hildebrand: Plano frontal.

Sistemas óptico-electrónicos computarizados:

 Hobo (También cóndilos): Movimientos con contacto dentario y movimientos con contacto dentario.

 Condylocomp: Movimientos con contacto dentario.

Nosotros vamos a estudiar la dinámica mandibular en los tres planos del espacio con fines didácticos, viendo lo que ocurre tanto a nivel condilar como a nivel interincisal inferior.

Vamos a estudiarla de manera “ideal” en un sujeto con THIOP (5%) y considerando que la mandíbula es perfectamente simétrica (situación, esta, excepcional en la realidad).

1. Dinámica mandibular: plano sagital
Movimiento de apertura y cierre:

 Movimiento de apertura y cierre habitual, abrir y cerrar la boca. Abajo desarrollado.

 Movimiento de apertura bordante, posterior desde RC

 Movimiento de apertura y cierre bordante anterior

 Movimientos funcionales.

La relación céntrica solo la cumple el 5 % de la población.

Movimiento de apertura y cierre bordeante posterior desde RC

● ###EXAM Primer arco o de giro puro: El cóndilo realiza una rotación pura sin desplazarse sobre el eje intercondilar con los cóndilos. (eje de rotación nº1, eje de bisagra localizado en el cóndilo). No hay una traslación del cóndilo.

25 mm de apertura que se corresponden con un ángulo de 12º.

Este movimiento se ve limitado por el reflejo miotático de estiramiento y por la tensión del ligamento temporo-mandibular y de los músculos pterigoideo externo y temporal (fascículos anterior y medio).
● Segundo arco o de máxima apertura:
El cóndilo rota y se desplaza (avanza y desciende). La trayectoria del cóndilo va por debajo con respecto a la que se observa en el movimiento de lateralidad, además avanza más.

20 mm de apertura (total de máxima apertura: 25mm + 20mm = 45mm). El ángulo que corresponde a este segundo arco es de 8-10º.
La mandíbula, en conjunto, rota a través de un eje (eje de rotación nº2) situado cerca de la inserción del ligamento estilomandibular.
El segundo arco de apertura se ve limitado por la distensión de ligamentos y músculos (husos musculares, SNC).
MOVIMIENTO DE APERTURA Y CIERRE HABITUAL
Desde MI hasta máxima apertura, suele ser de unos 45+ o – 5mm, si es más de 50 mm habrá una luxación, clínicamente es importante valorar la máxima apertura:
 menor de 40 mm habrá disfunción cráneo- mandibular
 mayor de 50mm será por luxación o subluxación de atm
Desde THIOP (IOP) hasta máxima apertura; es intrabordeante. Puede pasar por la posición postural de reposo (PR) en el descenso. Los cóndilos avanzan y descienden gracias a un movimiento de rotación y translación condilar (movimiento combinado) desde el principio. Sería una trayectoria condilar parecida a la del 2º arco
Este movimiento parece ocurrir alrededor de un eje de rotación (eje nº3) localizado en el punto XY o centroide, cercano a la espina de Spix, donde tiene lugar la inserción del ligamento esfenomandibular.

Movimiento de apertura bordeante anterior
Discurre desde el punto de máxima protrusión hasta el de máxima apertura (el punto interincisivo desciende y se va hacia atrás). No ocurre a través de ningún eje de rotación.
Movimientos funcionales de apertura, cierre y masticación.

Este arco actúa sobre la trayectoria condílea.

Movimiento de protrusión mandibular:
Protrusión: Es el movimiento en el que la mandíbula va hacia delante.
Ambos cóndilos avanzan y desciendes por la eminencia articular traccionados por los pterigoideos externos. Suelen estar guiados por los dientes anteriores, lo cual implica que los dientes posteriores no se toquen (fenómeno de Christensen).
Fenómeno de Christensen: llevamos la mandíbula hacia delante mucho, hasta 15 mm. Se produce una separación de las arcadas en sectores posteriores (también en desdentados). En este hecho se fundamenta el ajuste de la ITCS del articulador semiajustable.
En ATM normal el movimiento de protrusión es igual o mayor de 7 mm medido a nivel dentario (puede llegar a 15 mm hasta la máxima protrusión.
Partimos de un caso en que la MI ocurre con los cóndilos en RC (es decir oclusión céntrica: OC o THIOP). Además, tendremos en cuenta la existencia de un entrecruzamiento (sobremordida) vertical de 2 mm y de un resalte de otros 2 mm (entre la cara lingual del incisivo central superior y la cara vestibular del incisivo central inferior).
● El cóndilo realiza un movimiento de translación, avanzando y descendiendo. Avanza y desciende (10 mm) menos que el cóndilo de no trabajo en un movimiento de lateralidad (12 mm). En su trayectoria en el plano sagital conllevará la denominada “Inclinación sagital de la trayectoria condílea protrusiva”.

● El punto interincisivo inferior realiza los siguientes movimientos:
– Desciende 2 mm y se adelanta 2 mm hasta lograr la posición borde a borde con los incisivos superiores.

Descenso hasta borde a borde desde OC
– Asciende un poco (aproximadamente 1 mm) a la vez que avanza (2 mm) superando esa posición de borde a borde. Asciende menos de los 2 mm que había descendido antes debido a que las cúspides de los molares y premolares contactan entre sí, impidiendo así un mayor ascenso del punto interincisivo.

Se supera la posición de borde a borde hasta el contacto cuspídeo.
– Se va hacia delante hasta la máxima protrusión (unos 10-12 mm más, para un total de unos 16 mm) y a la vez asciende muy ligeramente, pero sin llegar a la altura del punto de partida.

Avance hasta máxima protrusiva
– Una protrusión de menos de 7 mm se considera patológicamente limitada.
El movimiento de protrusión se ve limitado por el ligamento estilomandibular.
Si partimos de un MIOP o un LIOP habría una modificación: La mandíbula (el punto interincisivo) se adelanta y asciende al ir de RC a MI (hay un primer contacto en RC a una dimensión vertical más alta que en MI y para llegar a MI la mandíbula además de adelantarse asciende a una menor dimensión vertical oclusal).

Cóndilos en RC De RC a MI
Movimiento de lateralidad mandibular
Es un movimiento de translación de la mandíbula cuando lo vemos en el plano frontal y horizontal (sentido medio-lateral) de la mandíbula como lo vemos en el plano frontal y horizontal.
El lado hacia el que se desplaza la mandíbula se denomina Lado de trabajo (LT) o lado activo, ya que es por el que se mastica, el lado opuesto de denomina Lado de no trabajo o lado no activo.
Si hacemos una lateralidad hacia la derecha el cóndilo de trabajo será el derecho y el de no trabajo, el izquierdo. El cóndilo de trabajo es el que hace el movimiento protrusivo.
Su representación en el plano sagital es la siguiente:
● A nivel condilar:
– El cóndilo del lado de no trabajo avanza y desciende más (12 mm) que en protrusiva (10 mm) pero menos que en máxima apertura (14 mm). Se traslada

En el plano sagital: Ángulo de Fisher, formado entre la trayectoria condilar sagital protrusiva y la trayectoria condilar sagital del cóndilo de no trabajo.
– El cóndilo del lado de trabajo (del lado contrario) suele ascender y retroceder (latero-sur-retrusión).
● En el punto interincisivo suele ocurrir lo siguiente cuando participan los incisivos y el canino en la disclusión (movimiento de lateralidad contactante): El punto interincisal desciende y avanza de manera parecida a como lo hace en la protrusión, si bien se puede representar algo por detrás y más debajo de esta, si sólo lo representamos hasta cuando los incisivos se ponen borde a borde y los caninos cúspide a cúspide.

Plano sagital: anagrama de posselt modificado (P.E.)

Pregunta examen de este gráfico anterior.

1: primer arco, hasta 2,5

2. Dinámica mandibular: plano horizontal
Movimiento de lateralidad
Tiene dos fases:
1. Movimiento de lateralidad bordeante contactante
 Generalmente y de forma ideal se considera que intervienen en este movimiento los dos incisivos y el canino (guía anterior).
 Otras veces interviene exclusivamente el canino (guía canina).
A nivel interincisivo se desplaza:
 Hacia delante (para superar el entrecruzamiento).
 Hacia un lado (lado de trabajo), hasta situarse a nivel de la cara distal del incisivo central superior llegándose a poner borde a borde.
Por tanto, la magnitud de este desplazamiento es de 9-10 mm, que es la anchura del incisivo central superior.
A nivel condilar, los cóndilos sufren los siguientes movimientos:
 Cóndilo de trabajo: Suele efectuar un movimiento de rotación y translación hacia fuera y ligeramente hacia atrás.
 Cóndilo de no trabajo: Se desplaza hacia:
o Delante: Algo menos de 1 cm (es decir, algo menos que en el movimiento de protrusión máxima que es de 10 mm).
o Dentro: Se medializa, pero en menor medida de lo que avanza. Suele medializarse unos 2 mm en total. Generalmente se medializa en mayor proporción antes de avanzar.
El movimiento contactante bordeante de lateralidad termina (está limitado) al tropezar la apófisis coronoides de la mandíbula con la tuberosidad del maxilar superior. Pero llegado a ese punto, si se abre ligeramente la boca, se evita ese tropiezo y puede seguir el movimiento de lateralidad, que ya en este caso será no contactante, al haberse separado los dientes para poder abrir ligeramente. Así pues, se continúa el movimiento de lateralidad en una segunda fase.

2. Movimiento de lateralidad bordeante no contactante
Desde este movimiento se llega a la posición de máxima lateralidad.
● El punto interincisivo sigue desplazándose hacia fuera hasta enfrentarse a la cara distal del incisivo lateral superior, con lo cual recorre 7-8 mm (lo correspondiente a la anchura de este diente). Si sumamos este desplazamiento (7-8 mm) al anterior, el contactante (9-10), tendremos un movimiento total del punto interincisivo hacia un lado de 16-18 mm, hasta la posición de máxima lateralidad.
Pero, además, el punto interincisivo, a la vez que se va hacia fuera, retrocede un poco con respecto al movimiento de lateralidad bordeante contactante, puesto que el incisivo lateral superior está un poco por detrás del incisivo central superior, cuando lo vemos en el plano horizontal.
● Los cóndilos realizan los siguientes desplazamientos:
– Cóndilo de trabajo: Por lo general sigue desplazándose hacia fuera y hacia atrás.
– Cóndilo de no trabajo: Sigue desplazándose hacia delante, superando ya en esta segunda fase de desplazamiento al que ocurre en protrusiva (10 mm). Llega en total a alcanzar unos 12 mm de desplazamiento anterior, y al mismo tiempo sigue desplazándose ligeramente hacia dentro (componente de medialización de aproximadamente 1 mm más, que sumado a los 2 mm de la fase anterior hacen un total de unos 3 mm).
Así pues, el desplazamiento en sentido anterior de los cóndilos durante los movimientos bordeantes (visto en el plano horizontal) es:
– Protrusión: 10 mm.
– Lateralidad del cóndilo de no trabajo: 12 mm.
– Máxima apertura: 14 mm.
Desde el movimiento de máxima lateralidad se puede ir a máxima apertura y a máxima protrusión (Doble arco gótico)
MOVIMIENTO DE PROTRUSIÓN
● Punto interincisivo inferior: El desplazamiento puro de protrusión, medido en el punto interincisal es de, aproximadamente, 16 mm, incluidos aquí los 2 mm de resalte y los 2 mm de grosor del borde incisal.
● Los cóndilos, ambos, avanzan, aproximadamente, 1 cm (más que en un movimiento de lateralidad bordeante contactante y menos que en el movimiento de lateralidad bordeante no contactante).
A la máxima protrusiva, además de llegar desde THIOP en el caso que nos ocupa, se puede llegar también desde máxima apertura (movimiento bordeante anterior en el plano sagital) y desde máxima lateralidad (movimiento bordeante lateral).
MOVIMIENTO DE MÁXIMA APERTURA
● Punto interincisal inferior: Visto en el plano horizontal, el punto interincisal inferior se desplaza hacia atrás, aproximadamente unos 3 cm desde THIOP por tanto es un movimiento más amplio que el de protrusión hacia delante (unos 16 mm).
Se habla de doble arco gótico al incluir este movimiento hacia atrás del punto interincisivo en el plano horizontal.
El arco gótico de Gysi normal sólo incluye el movimiento de protrusión (punto interincisivo hacia delante) junto a los movimientos de lateralidad derecho e izquierdo. Cuando se registra extraoralmente, por delante del punto interincisivo, tiene una forma diferente, pues es un registro gráfico a distancia del punto interincisal.

● Los cóndilos, en el movimiento de apertura en el plano horizontal avanzan ambos unos 14 mm, es decir, más que en el resto de los desplazamientos mandibulares.
Desde máxima apertura se puede ir a máxima protrusión.
PLANO HORIZONTAL: ARCO GÓTICO DE GYSI MODIFICADO (DOBLE ARCO GÓTICO)

Esquema del Ángulo de Bennett: Desplazamiento del cóndilo de no trabajo en el plano horizontal. Máxima intercuspidacion (es el de relación céntrica) a máxima protrusiva

3. Dinámica mandibular: plano frontal
Movimiento de lateralidad
Tiene dos fases:
1. Movimiento de lateralidad bordeante contactante
● El punto interincisivo inferior desciende (aproximadamente 2 mm del entrecruzamiento vertical o sobremordida) a la vez que se desplaza hacia un lado (el de trabajo) hasta ponerse enfrente de la cara distal del incisivo central superior (lo cual supone un desplazamiento de 9-10 mm).
● El cóndilo del lado de trabajo rota alrededor de un eje vertical a la vez que se desplaza ligeramente hacia fuera y ligeramente hacia arriba.
● El cóndilo del lado de no trabajo CNT desciende un poco (unos 2-3 mm) a la vez que se medializa algo menos (aproximadamente 2 mm).
2. Movimiento de lateralidad bordeante no contactante
Es el movimiento hasta la posición de máxima lateralidad.
● El punto interincisivo inferior se desplaza hacia un lado (el lado de trabajo) hasta llegar a la proyección de la cara distal del incisivo lateral superior (lo cual supone un desplazamiento total en sentido lateral de 16-18 mm). Al mismo tiempo va descendiendo (lo cual supone un descenso total de unos 10 mm).
● El cóndilo del lado de trabajo asciende un poco y se va hacia fuera un poco más.
● El cóndilo del lado de no trabajo desciende un poco y se medializa (va hacia dentro) algo más.
Desde la posición de máxima lateralidad se puede ir hasta la de máxima apertura.
Movimiento de protrusión
● El punto interincisivo inferior observa un descenso de 2 mm correspondientes al entrecruzamiento (resalte) de este caso concreto, es decir, desciende hasta que los incisivos se relacionan borde a borde. Después sigue un ligero ascenso (que en este plano se superpone al descenso) de, aproximadamente, 1 mm pues contactan entre sí las cúspides de molares y premolares antagonistas una vez que se ha rebasado la posición de borde a borde, con lo cual limitan el ascenso.
● Ambos cóndilos descienden un poco, en ambos lados por igual y en línea recta (por el eje de coordenadas). El descenso es de menor cuantía que cuando desciende el cóndilo del lado de no trabajo en el movimiento de lateralidad. Esto tiene una razón anatómica: El techo de la cavidad glenoidea es más alto por fuera (por dónde van los cóndilos en protrusión) que por dentro (por donde va el cóndilo del lado de no trabajo en lateralidad).

Movimiento de máxima apertura
● Punto interincisivo inferior: Desde THIOP (MI en RC) se produce un movimiento hasta la máxima apertura del punto interincisivo inferior de unos 45 mm. Se considera una apertura limitada cuando el movimiento es igual o menor de 40 mm (disfunción cráneo-mandibular). Cuando es mayor de 50-55 mm se debe sospechar una subluxación de ATM.
El movimiento es de forma rectilínea en ATM sanas; cuando hay desviaciones hacia un lado, si estas son de 2 mm o más se considera que hay disfunción
● Los cóndilos a la vez que avanzan (lo cual no puede verse en este plano), descienden bastante por el eje de coordenadas. Descienden mucho más que en protrusiva (ambos trazados se superponen en el eje de coordenadas) y descienden algo más que el cóndilo del lado de no trabajo en una lateralidad (si bien aquí el descenso, en lateralidad, no ocurre sobre el eje de coordenadas).

PLANO FRONTAL: ESQUEMA DE HILDEBRAND MODIFICADO

CONCLUSIONES: Las representaciones gráficas posset, gibsy y hidebrand.
MOVIMIENTOS: apertura, protrusiva y lateralidad.
Thiop: máxima intercuspidación en relación céntrica.

DOS CONCEPTOS IMPORTANTES
La relación céntrica es una relación condilar, donde los dos cóndilos simultáneamente están en la mitad de la cavidad glenoidea en reposo. Es la que tomamos en el articulador, donde hay un giro puro de los cóndilos. Es la única posición que no se pierde a lo largo de la vida, y es registrable y reproducible.
Punto de máxima intercuspidación: punto entre los incisivos cuando la boca está cerrada, el punto fundamental de contacto en los dientes.
La relación concéntrica y el punto de máxima interculapidación solo coinciden en el 5% de la población.
– Angulo de Bennett: es como el ángulo de Fisher, pero en el plano frontal, para calcular se hace un registro de lateralidad puro. Se calcula en movimientos de lateralidad, vista desde frontal.
– Angulo de Fisher. Se mide en movimientos de protrusión, vista desde sagital
En el examen entra uno de los diagramas, puede ser tanto el sagital, el horizontal como el frontal.

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