Para planificar tratamientos en prótesis solo se necesitan dos premisas:
· Estudio del caso.
· Conocimiento de las posibilidades de los tratamientos.
Planificación
Plasmar o recoger un conjunto de ideas, metódicamente organizadas, basadas en los conocimientos adquiridos (propios del profesional) y sobre el paciente y su boca, para restaurar con eficacia la salud bucal, mediante prótesis sobre implantes. Esto sería lo que entendemos por planificar. En función de nuestros conocimientos, organizar el caso.
También podría ser el camino que seguir. Es decir, tenemos un paciente y tenemos que ver qué camino vamos a seguir para el tratamiento del mismo. «Quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra».
Objetivos
· Generales:
o Recuperar funcionales perdidas: masticación, fonación, deglución…
o Restablecer estética: e incluso mejorarla.
o Prevenir enfermedades futuras: pero también evitar introducir iatrogenias.
· Específicos:
o El tratamiento más sencillo que ofrezca los mejores resultados y satisfaga las necesidades y los deseos del paciente. No a todos los pacientes hay que ponerles implantes.
Planificación
· Individualizada.
· Según las necesidades.
· Los implantes suponen una alternativa: no duran para toda la vida (su durabilidad depende de muchas cosas: cuidado del paciente de su boca, tipo de implante, hábitos del paciente, su localización…).
o Implantes intermentonianos tienen posibilidades de larga duración.
o Posterosuperiores suelen fracasar, sobre todo si hay maloclusión.
Posibilidades
· Puente:
o Menor dificultad de confección.
o Coste menor.
o No necesitamos soporte óseo.
o Tallado de dientes adyacentes.
o Protección de dientes adyacentes.
o Duración del tratamiento menor/menos posibilidades de supervivencia.
o Pronóstico.
· Implante:
o Mayor dificultad de confección.
o Coste mayor.
o Necesitamos soporte óseo.
o No tallado de dientes adyacentes.
o No protección de dientes adyacentes.
o Duración del tratamiento mayor.
o Pronóstico: mejor.
Protocolo
Debemos establecer un protocolo reglado e individualizado. Debemos responder a las siguientes preguntas:
· Prótesis que confeccionar y resultados a conseguir.
· Número, tipo y situación de los implantes.
· Duración (durante la secuencia de realización) y necesidades para el tratamiento.
· Coste económico.
· Colaboración necesaria del paciente.
1. Tipo de prótesis a confeccionar
Las connotaciones serán distintas si se trata de prótesis unitarias, parciales o de rehabilitación totales, así como si en la reposición intervienen sectores anteriores, donde la estética es un factor a considerar o por el contrario, en posteriores donde nos interesa reponer la función más que la estética.
Una vez que ya tenemos toda la información y documentación precisa (historia clínica con la anamnesis, exploración clínica y radiológica, y estudio de los modelos), vamos a pasar a la planificación. Es importante tener claros los pasos a seguir, los tiempos y la economía.
· Prótesis unitarias anteriores:
o Implante: si tenemos un diente fracturado y hay que extraerlo y hemos decidido ponerle un implante, tenemos que ver si necesita cirugías previas y valorar el hueso (por si hay que hacer regeneración ósea se alarga el tratamiento unos 6 meses más y seguramente que no podría poner implante inmediato. E incluso si me vale con esta regeneración y no hay que hacer cirugía gingival).
§ Inmediato:
Carga inmediata: aquella que se produce antes de las 48 horas, es decir, que colocas la prótesis sobre el implante antes de las 48 horas en oclusión y suave.
Carga diferida: dejo el implante colocado y cuando estime que pase el tiempo oportuno de osteointegración lo cargo. Lo dejamos con el tornillo de cierre o el pilar de cicatrización.
§ Diferido: espero unas 6 semanas.
Uno o dos pasos: si vamos a poder colocar el implante con un tapón de cierre o lo dejamos visible con el pilar de cicatrización.
Posición, forma, longitud, anchura.
o Prótesis:
§ Provisional inmediato: durante el tiempo que el implante necesite para integrarse hay que poner algo. No es lo mismo la carga inmediata y la prótesis inmediata, es decir, aquí hablamos de las prótesis siguientes:
Fija.
Maryland.
Removible: si se pone ésta mucho cuidado con que el removible haga presión o llegue al implante, al tornillo de cicatrización o lo que sea, porque se pierde. Hay que respetar mucho los períodos de osteointegración.
§ Definitivos:
Cementada: pensar en los pilares que pondremos y en el recubrimiento.
Atornillada: nos basamos en la emergencia del implante.
§ Hay que tener en cuenta:
Pilares.
Recubrimiento.
Cuando son unitarias anteriores, tenemos que tener mucho cuidado con la estética.
· Prótesis unitarias posteriores:
o Atornillada:
§ A pilar.
§ Directa a implante: más económica.
o Cementada: tenemos que tener en cuenta los pilares.
§ Mecanizados.
§ Colados.
§ Sobrecolados.
· Prótesis fija sobre implantes: cuando se ha producido una mínima pérdida de tejidos duros y blandos y los espacios se mantienen, la restauración final va a tener una apariencia muy parecida a la mayoría de las restauraciones fijas convencionales o que el diente natural sano.
o Cementada.
o Estética es muy importante: forma, tamaño, dirección, color, materiales de confección (provisionales o definitivos).
· Prótesis parcial sobre implantes: dependerá de la calidad de hueso, antagonista, parafunción, tipo de prótesis, e implante.
2. Número de implantes necesarios
En función del tramo edéntulo y características biomecánicas, hay que dejar como mínimo 1,5 mm entre implante y diente y entre implante e implante, un mínimo de 3 mm. Luego, en un espacio edéntulo, hay que sumar la anchura que tienen los implantes y las distancias para calcular el número de implantes que podemos colocar.
3. (X-1mm)/7 = número de implantes.
4. X= anchura mesiodistal del espacio edéntulo.
No hay que poner tantos implantes como dientes, sino que podemos sustituir tantos dientes como espacio tengamos. En sector anterior, lo más natural es que, si faltan los 4, se colocan los implantes en los laterales.
Si faltan los 4 inferiores, podemos sustituir los 4 por 2 implantes.
3. Procedimiento:
· Férulas esterolitográficas: añade un coste al tratamiento.
· Implantes: cirugía guiada.
· Prótesis inmediata.
· Prótesis definitiva.
· Materiales de confección.
Rehabilitaciones totales en prótesis sobre implantes
• Sobredentadura mandibular.
• Sobredentadura maxilar.
• Rehabilitación fija maxilar.
• Rehabilitación fija mandibular.
• Rehabilitación híbrida maxilar.
• Rehabilitación híbrida mandibular.
• Rehabilitación de dientes e implantes.
Sobredentadura mandibular
• Poco hueso.
• Pocos implantes.
• Buenos rebordes.
• Número de implantes en sobredentadura inferior: 2 siempre que hablemos de carga diferida/retardada, porque en caso de carga inmediata se necesita un mínimo de 4 implantes. (Importante)
Sobredentadura maxilar
• Pocos implantes.
• Dirección desfavorable.
• Soporte peribucal y estética: nos van a condicionar mucho.
• Número de implantes en sobredentadura superior: 4. Si la barra es microfresada se necesita un mínimo de 6 implantes.
Sobredendaturas implantorretenidas
Llevan un soporte mucoso, pero están retenidas por los implantes.
Sobredentadura implantosoportadas
Cuando hay número de implantes suficientes y son capaces de soportar la dentadura. Las barras pueden ser muy diferentes
Rehabilitaciones totales fijas con prótesis sobre implantes
• Rehabilitación fija en maxilar: hablamos de fija convencional, que ponemos los dientes sobre los pilares.
a. Poca reabsorción.
b. Implantes suficientes: para cargar/para distribuir las fuerzas.
c. Dirección favorable: si es desfavorable, nos lleva al fracaso.
d. Espacio protésico adecuado.
e. Coronas menos de 15 mm.
• Rehabilitación fija en mandíbula:
a. Siempre que se pueda colocar un número suficiente de implantes.
• Rehabilitación híbrida en maxilar: es aquella que lleva la combinación de prótesis fija y lleva los componentes de la sobredentadura, sustituyendo tejidos duros y blandos y va fija, atornillada. Recomendaciones:
a. Mucha reabsorción para fija.
b. Implantes insuficientes: cuando tenemos menos de 5 implantes.
c. Dirección desfavorable.
d. Coronas de más de 15 mm.
• Rehabilitación híbrida en mandíbula: cuando son intermentonianos.
• Rehabilitaciones totales sobre implantes: consideramos poner prótesis fija abajo y sobredentadura arriba porque las connotaciones estéticas con más complicadas para una prótesis superior que en una inferior. Además, para poner la fija abajo, necesitamos menos implantes. Siempre tiene que ser individualizado. A la hora de hacerlo se debe hacer conjuntamente la inferior y superior, pero si hay que elegir una para ser la primera sería la superior, porque es la que va a marcar la estética y el plano oclusal. En inferior lo que tenemos que tener en cuenta es la dimensión vertical.
a. Barras independientes arriba, que sean de una sola pieza.
b. Combinar dientes e implantes, también se puede hacer y ya veremos dónde y cuándo lo hacemos.
Presentación del plan de tratamiento
1. Presentar por escrito.
2. Comentar con el paciente:
a. Tratamiento:
• Tipo y número de implantes.
• Prótesis y características.
• Colaboración que se requiere.
b. Duración.
c. Pronóstico.
3. Presupuesto.
4. Consentimiento informado: es imprescindible.
