Conceptos generales en preparación de cavidades

Concepto: una cavidad es un acto terapéutico, y es un espacio que preparamos en el diente con un fin. Para poder hablar de las zonas de una cavidad, hablamos de cajas, paredes y ángulos. Son espacios que se preparan en los dientes, destinados a albergar un material de obturación. La mayoría de las veces se preparan para eliminar tejido dentario enfermo y poder restaurar la salud y la función del diente, pero también pueden prepararse por otros motivos, como por ejemplo, para formar parte de un pilar de puente, para prevenir la caries o para mejorar la estética de algún diente.

CAJAS

Las cajas son los espacios que se abren del diente y que toman el nombre de la superficie del diente a la que se abren. Para denominar una caja deberemos ver a que superficie del diente se abre. La caja que se abre hacia la superficie oclusal es la caja oclusal, la que se abre hacia proximal, caja proximal, y así sucesivamente. Hay una zona (Plano) indefinida que separa ambas cajas, y a esto le llamamos itsmo. Conceptualmente es la unión de las dos cajas, es una zona virtual. Si hay una cavidad formada por dos cajas, teniendo una caja mesial y una oclusal se le llamará caja mesio-oclusal. De esta forma quedan dos paredes vestibulares, por lo que se detallará pared vestibular de la caja proximal, por ejemplo. Lo mismo pasa con los ángulos. Se nombra todo como siempre pero detallando en que caja está. Así, pueden estar formadas por paredes muy planas como sucede con las cavidades para amalgama de plata, o ser redondeadas como ocurre con las cavidades para resina compuesta. Si por su forma la caja es capaz de mantener en su interior el material de obturación sin posibilidad de que se salga, la caja es retentiva. Es el caso de las cavidades para amalgama. Si por el contrario no la mantienen por sí misma, es expulsiva.

PAREDES

Las paredes son los elementos que delimitan las cajas. Son, por tanto, las superficies de estructura dentaria que quedan cuando se talla una caja. Se pueden hacer planas, redondeadas, paralelas a uno u otro eje del diente, convergentes entre sí, etc, en función de las exigencias del material de obturación para el que se diseña la cavidad. Toman el nombre de la superficie del diente a las que están más próximas. La pared del suelo al estar más próxima a la encía es la pare gingival. La pared que sigue el eje del diente y está cerca del centro del diente se le llama pared axial. La pared más próxima a la lengua es la pared lingual y la más próxima a mesial, pared mesial. La que está más centrada en con el ápice del diente y más baja es la pared pulpar.

La pared que está más próxima a la pulpa no sigue esta norma. Así, en las cajas oclusales esta pared se denomina pared pulpar o piso cavitario, y en el resto de las cajas se denomina pared axial, ya que suele ser más o menos paralela al eje del diente. En las cajas que se preparan las superficies axiales (paralelas al eje axial) del diente, la pared que está más cerca de la encía se llama pared gingival y la que está más cerca del plano oclusal se llamará pared oclusal si son molares o premolares, y pared incisal si se trata de incisivos o caninos.

ÁNGULOS

Los ángulos son las líneas que delimitan dos o tres paredes. Se llaman igual que las paredes que lo forman.

– Si el ángulo se forma por confluencia de dos paredes será un ángulo diedro y se configurará como una línea. Si lo forman tres paredes será un ángulo triedro y tendrá la forma de un punto. Por ejemplo el ángulo que forman las paredes vestibular y gingival, el ángulo ser el gingivovestibular.
– Si el ángulo está formada por la pared axial y la gingival, el ángulo será gingivoaxial.
– Hay un ángulo que está formado por una pared cavitaria y la superficie del diente. A este ángulo se le llama cavo-superficial (cavo-cavidad superficial diente). Por ejemplo, ángulo cavosuperficial gingival. Si el ángulo está formado por 3 paredes, toma el nombre de las 3 paredes que lo forman.
– El ángulo axio-pulpo-vestibular (ángulos triedros) estará comprendido entre estas 3 paredes.

CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES

Las cavidades se pueden clasificar de muy distintas formas dependiendo del punto de vista bajo el que se quieran considerar. Así, pueden clasificarse en función del tipo de material para el que están preparadas, por la localización que tienen en el diente, de acuerdo a su extensión, por el fin para el que se tallan, etc.

1. Material de obturación: los primeros cementos que aparecieron eran los de silicato.

a. Amalgama.
b. Resina compuesta (composite).
c. Orificación.
d. Incrustación metálica.
e. Incrustación de porcelana.

2. Finalidad: no todas las cavidades se realizan para resolver problemas de caries. A veces se preparan para prevenir enfermedades o para que el material de obturación forme parte de una prótesis. Así, las cavidades pueden ser:

a. Preventiva: se hace sin que haya enfermedad.
b. Terapéutica: se hacen para curar algo. La gran mayoría.
c. Protésica: la cavidad puede servir como apoyo para un puente por ejemplo.

3. Extensión:

a. Simples: se abren a una sola superficie.
b. Compuestas: se abren a dos caras.
c. Complejas: se abren a 3 caras.

4. Localización: muy importante. Ésta es una de las clasificaciones más utilizada. En ella la cavidad toma el nombre de todas las caras del diente que interfiere. Es útil porque da una idea del tamaño de la cavidad al mismo tiempo que de su localización. De acuerdo a ella una cavidad puede ser de los siguientes tipos:

a. Oclusales (O).
b. Proximales (Mesial/Distal) (M/D).
c. Vestibular (V).
d. Linguales o palatinas (L).

Para denominarlas se suele usar una abreviatura formada por la primera letra de cada cara a la que afecta. Así una cavidad mesio-oclusal se puede denominar “MO”, y una cavidad mesio-ocluso-distal “MOD”.

5. Etiología: clasificación etiológica de Black, en función de las bacterias que actúan en cada superficie. A pesar del paso del tiempo y de algunas incongruencias que resultan de aplicarla en la odontología moderna, es la clasificación que más se utiliza en la actualidad. Clasifica las cavidades en:

a. Clase I: se tallan en fosos, puntos, surcos o fisuras de cualquier diente. Suelen darse en caras Oclusales de molares y premolares, pero también en caninos con cíngulo prominente por ejemplo.
b. Clase II: afectan a las caras proximales de molares y premolares.
c. Clase III: afectan a las caras proximales de incisivos y caninos sin afectación del borde incisal.
d. Clase IV: afectan a caras proximales de incisivos y caninos cuando afectan al borde incisal.
e. Clase V: cavidades de cuello.

6. Localización y tamaño: Clasificación de Mount.

a. Tamaño:

0: No hay cavidad.
1: Cavidad mínima (caries pequeña).
2: Moderada (invasión de la dentina).
3: Grave (posible afectación pulpar).
4: Gran destrucción.

b. Localización:

1: Fosas y fisuras, surcos.
2: caras proximales de cualquier diente.
3: Cervical.

A la hora de restaurar un diente es muy importante tener en cuenta que hay que eliminar todo el tejido enfermo, que no se caiga la obturación, que no moleste (proteger tejido pulpar), se eviten las recidivas, que no se rompa el diente ni el material de obturación, que no se desplace el material, favorezca la estética y facilitar la obturación, ELIMINANDO SIEMPRE LA MENOR CANTIDAD DE DIENTE SANO POSIBLE.

OBJETIVOS DE LAS CAVIDADES

1. Eliminar todo el tejido enfermo: aunque es cierto que algunas cavidades se preparan sobre diente sano, en la mayoría de los casos las hacemos para eliminar alguna enfermedad, y casi siempre la caries. Salvo en raras ocasiones, la caries es un proceso que no se detiene si no se elimina por completo el tejido infectado; pero hay que tener en cuenta que no todo el tejido alterado por la enfermedad tiene que ser eliminado. Las zonas donde la dentina se ha descalcificado pero puede volver remineralizarse, o zonas donde se ha formado dentina reaccional defensiva, son zonas alteradas por la caries, pero que no deben eliminarse. El conocimiento detallado de la caries y de los sistemas que se emplean para detectar las zonas recuperables es imprescindible para poder preparar cavidades adecuadamente.

2. Evitar las recidivas: cuando en un diente se ha desarrollado una caries es lógico pensar que el hecho de eliminarla no tiene por qué impedir que otra caries vuelva a asentarse en el mismo diente. Los márgenes cavo superficiales de algunas cavidades son especialmente propensos a las recidivas y, por ello, es necesario que el diseño de la cavidad contemple este aspecto y evite las recidivas. Lo que se talla para evitar recidivas de caries se denomina extensión preventiva o extensión por prevención.

3. Evitar la caída del material de obturación: es evidente que uno de los propósitos más importantes de la cavidad es mantener en su seno al material de obturación durante la mayor cantidad de tiempo posible. Cada material se retiene en la cavidad por procedimientos muy diferentes que dependen de su capacidad de fricción, de adhesión o de unión mecánica y por ello, la extensión por retención se talla de forma muy distinta en función de cuál vaya a ser el material de obturación.

A cada corte que le hacemos al diente para lograr un objetivo lo llamamos “extensión” tras quitar todo el tejido enfermo. Con el diente sano empezamos a cortar el diente, que es tejido sano. A los cortes en tejido sano los llamamos extensiones, y se nombran según su objetivo: extensión por retención, extensión por sustentación, extensión por estética…

4. Evitar el desplazamiento del material de obturación: este objetivo que se cubre con la denominada extensión por sustentación es complementario al anterior y se refiere a que el material no sólo debe mantenerse sin salirse de la cavidad, sino que debe permanecer en ella sin moverse absolutamente nada. Cualquier desplazamiento por pequeño que fuere, provocaría el desajuste de la obturación y los graves problemas clínicos que esto conlleva.

5. Evitar la fractura del diente remanente: cualquier corte que se hace en el diente tiende a fragilizar su estructura. Por ello todos los tallados que hagamos para cubrir cualquiera de los objetivos deben cuidar al máximo el debilitar al diente lo menos posible. Aquellas zonas del diente que, quedando frágiles, pudieran fracturarse por el ejercicio de una masticación normal, deben eliminarse en el acto de la preparación cavitaria para ser sustituidas o protegidas por el material de obturación. Es la extensión por resistencia del diente. Algunos materiales son capaces de aportar un aumento de resistencia de una pared frágil y otros no. Por eso esta extensión se talla de forma diferente según el material de obturación empleado.

6. Evitar la fractura del material de obturación: aunque la cavidad no pueda modificar las propiedades mecánicas del material que la va a ocupar, sí que es capaz de protegerlo, permitiéndole tener el espesor adecuado o llevando el margen cavosuperficial a las zonas más favorables. Es necesario conocer a fondo las propiedades de cada material para poder preparar las cavidades que garanticen en todos sus puntos la suficiente resistencia del material de obturación. Es la extensión por resistencia del material.

7. Facilitar la obturación: a veces es necesario eliminar algunas pequeñas zonas del diente para ayudarnos en fases posteriores, como por ejemplo, para facilitar la colocación de una matriz, la inserción de un elemento accesorio de la retención, o la introducción del material de obturación. El tallado que se hace para facilitar la obturación constituye la extensión por conveniencia.

8. Proteger la pulpa: mientras se prepara una cavidad, debe tenerse en cuenta constantemente que, además de los aspectos mecánicos de resistencia, retención, etc., existen unos importantísimos aspectos biológicos determinados en gran parte por la presencia de la pulpa. Algunos momentos del tallado son críticos para la preservación de la salud pulpar como por ejemplo, la profundización de un piso pulpar o la configuración de una pared axial. Un objetivo de nuestra preparación debe ser que la cavidad proteja la pulpa lo más posible ya que cualquier tallado, por pequeño que sea, constituye una agresión a este tejido.

Todos estos objetivos deben cubrirse de acuerdo a un principio que va a ser la norma de cualquier acto operatorio de la Odontología: Eliminar la menor cantidad de diente sano posible.

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