Conductometría

Objetivo: determinar la longitud de trabajo, (que es la longitud a la que deben llegar los instrumentos a la hora de trabajar los conductos), localizar los conductos y permeabilizar los conductos. La conductometría se hace siempre después de aislar.

La longitud de trabajo es la distancia entre una referencia coronal y el límite apical de la preparación del conducto.

Referencia coronal: punto visible y accesible de la corona clínica sobre el que apoyará sin dificultad el tope de silicona de nuestros instrumentos. Requisitos: Se toma donde queramos siempre y cuando sea un punto visible, accesible y que no nos suponga mucho problema llegar a él.

Referencias coronales:

1. Incisivo: borde incisal.
2. Caninos: vértice de la cúspide.
3. Premolares superiores:

– Vértices de las cúspides vestibular y palatina.
– Vertientes internas de las cúspides.
– Reborde marginal mesial.

4. Premolares inferiores: Vértice de la cúspide vestibular.
5. Molares superiores:

– Reborde marginal mesial.
– Vertiente interna de la cúspide palatina para el conducto palatino.
– Vértice de la cúspide MV para el conducto MV.

6. Molares inferiores:

– Vértice de la cúspide MV para los conductos mesiales.
– Vértice de la cúspide DV para los conductos distales.
Si colocamos el tope torcido, dependiendo de por dónde lo midamos, puede haber errores. El tope debe estar:

a) Apoyado en la referencia coronal.
b) Perpendicular a la lima.
c) Visible.
d) Estable y recto.
e) No forzar las limas para llevar el tope a la referencia.

Límite apical: histológicamente, hay una pared de dentina y dentro de ella está la pulpa. La parte externa está recubierta de cemento y el final del conducto está recubierto de cemento. Esta porción final del conducto está relleno de periodonto, no de pulpa. A esto se le denomina muñón pulpar, es la parte del periodonto que está más apical al conducto.

a) Conducto dentinario: rodeado de dentina.
b) Conducto cementario: al muñón pulpar.
c) Conducto dentina cemento (CDC): es la unión entre ambos conductos.

Estos tres conductos son términos histológicos. Anatómicamente podemos hablar de un ápice (punta de la raíz) y de foramen (orificio de salida del conducto cementario) y de una constricción apical (punto más estrecho de nuestro conducto). También llamamos al foramen “foramen mayor” y a la constricción “foramen minor”.

Suele haber una distancia de 0,5-0,8 mm entre el foramen mayor y el minor, y entre foramen mayor y ápice una distancia de 0,36-0,99 mm, desde la constricción al ápice habrá entre 0,5 y 1,5mm. Muy frecuentemente el CDC coincide con la constricción.

LÍMITE APICAL:

Nosotros decidimos que el punto ideal para establecer el límite apical es la constricción (según sociedad europea de endodoncia). La asociación americana habla de un punto más bajo. Nosotros nos quedamos con la constricción como límite apical por:
1. Motivos mecánicos: nuestro objetivo al instrumentar y trabajar el conducto es conformarlo y darle una forma cónica. Si queremos darle una forma cónica con nuestros instrumentos el cono tiene que tener el vértice en el ápice y si queremos sacrificar la menor cantidad de tejido posible tendríamos que empezar en el punto más estrecho, así quitaremos menos tejido para hacer el cono. Si nos vamos al foramen, como el conducto es más ancho, tendríamos que sacrificar mayor cantidad de tejido.

2. Motivos biológicos: sabemos que habitualmente la constricción coincide con el CDC (el límite entre el conducto tapizado por dentina y el tapizado por cemento), si nosotros quitamos la pulpa al conducto dentinario ya nadie más podrá crear ahí dentina por lo que no vamos a tener ningún tejido vivo dentro del conducto que nos selle ese interior por lo que el conducto dentinario lo tendremos que sellar nosotros con gutapercha; pero en la parte del muñón pulpar que está tapizada por cemento no necesitaríamos en principio rellenar con nada porque si no retiramos ese periodonto éste será capaz de seguir formando cemento a través de los cementoblastos, por lo que si mantenemos el muñón pulpar vamos a poder permitirle que cree cemento y produzca un sellado, consiguiendo un cierre biológico, cosa que en la parte de dentina que ya no está tapizada por células periodontales ya no vamos a poder.

Los partidarios de ir más allá del muñón pulpar se basan en la idea de que si hay necrosis pulpar y periodontitis apical puede estar dañado ese muñón pulpar también, habiendo lesión y necrosis en ese tejido y consideran que es menos viable pensar que vamos a conseguir tener un sellado biológico si el muñón pulpar está necrosado. Pero como nosotros pensamos que no pierde su vía de irrigación si eliminamos las fuentes de infección del conducto el tejido del muñón se recuperará.
Cuanto más dentro nos metamos en la constricción menos probable es que dejemos intacto el muñón pulpar. Por ello siempre nos debemos quedar ni por dentro de la constricción ni mucho más allá del foramen.

No siempre vamos a conseguir detectar esa constricción fácilmente. A lo largo de la vida el aspecto de los dientes, la posición del foramen y la longitud del ápice cambia, hay aposición de cemento, por tanto, con la edad se pierde esmalte por el desgaste y para compensar hay aposición de cemento. Por lo tanto, la longitud de los dientes varía con respecto a la constricción. Puede que el diente conserve la misma longitud si se forma la misma cantidad de cemento que se pierde de esmalte. Cuando un diente inmaduro se necrosa no tenemos constricción. Cuando se reabsorbe nos pasa lo mismo, si se reabsorbe la porción apical no tendremos constricción.

En ocasiones la constricción no siempre es un único punto, aunque lo más frecuente es que haya un punto más estrecho situado a 0,5 mm del foramen. Pero a veces la parte final del conducto es en embudo (cuando coincide la constricción con el foramen), y otras veces hay varias constricciones (constricción múltiple), y a veces no es un punto sino un tramo más estrecho. Si la constricción es múltiple nos quedaremos en la última constricción posible.
Tipos de constricción: tradicional, paralela, múltiple, en embudo.

Cuando tenemos varias salidas apicales nuestro punto de trabajo será hasta la zona donde se separan las salidas. Sin embargo, habrá que limpiar todas esas salidas.

Una cosa es la longitud de trabajo que es hasta donde llegaremos con nuestros instrumentos, y el área de trabajo es todo aquello que nosotros tenemos que limpiar, en definitiva, todo aquello que tiene pulpa.

El objetivo es limpiar todo el sistema de conductos, no sólo la longitud de trabajo. A estas zonas donde no llegamos con instrumentos limpiamos mediante irrigación.

LONGITUD DE TRABAJO

Distancia entre una referencia coronal y el límite apical (la constricción) de la preparación del conducto. Ésta no es la distancia mínima entre los dos puntos, es la distancia recorriendo el conducto, es decir, hay que respetar la anatomía del conducto. Muy frecuentemente los conductos están curvados desde palatino hasta vestibular. Cuando detectemos que hay una curva a partir de ahí vamos a curvar los instrumentos, y aunque no detectemos que haya curva siempre lo va a haber. Sobre todo, en los conductos palatinos superiores debemos curvar las limas para dar esa curvatura hacia vestibular. Para curvar los instrumentos tenemos el flexo bend, que tiene rodillos que están separados, entre estos metemos las limas y juntando los rodillos y tirando de la lima conseguiremos la curvatura.

Tenemos tres métodos para determinar la longitud de trabajo:

1. TÁCTIL: Con el tacto los instrumentos según van penetrando dentro del conducto tratamos de detectar una ligera resistencia a seguir penetrando, y ésta deberíamos interpretarla como la constricción, el punto de estrechez. Salvo en conductos muy estrechos vamos a notarlo con limas con bastante grosor (suele ocurrir con la lima 15, la lima 20…), no con las limas iniciales. Lo ideal sería con una 08, o una lima 10.

Inconvenientes del tacto:

– Requiere experiencia.
– Subjetividad.
– Accidentes anatómicos/defectos: cuando no es un conducto estándar, sino que hay accidentes anatómicos:

– Irregularidades (curvas, bifurcaciones). A veces no nos chocamos con la constricción sino con alguna bifurcación o con una curva.
– Ápices abiertos.
– Reabsorciones.

Es importante educar el tacto para detectar curvas, constricciones, etc.
Ventajas del tacto:

– Ayuda a detectar curvas, accidentes, salidas laterales…
– Se adquiere experiencia para casos en los que es el único método posible.

2. RADIOGRÁFICO: Consiste en meter las limas y ver el conducto con ellas dentro en las rx para ver donde estamos. Sin embargo, la rx no nos da una imagen exacta, sino una imagen en dos dimensiones y nos da el ápice radiográfico (silueta del ápice anatómico proyectada en las dos dimensiones de la radiografía). Lo primero que debemos tener en cuenta es que para ver bien no podemos usar limas muy finas, si metemos una 08 o una 10 no la veremos bien, lo ideal es hacer las radiografías con limas a partir del 15, 17 o 20. Además cuando tenemos un diente con varios conductos debemos aprovechar la radiografía y meter tantas limas como conductos tengamos para no irradiar tantas veces al paciente. Tenemos que bajar el tope a la referencia coronal para saber exactamente a qué longitud estaba la lima. Otro problema es que no siempre vamos a poder ver todos los conductos a la vez, si hacemos una proyección ortorradial y tenemos dos conductos se nos van a superponer las imágenes de las limas por lo que tendremos que girar el foco y rotar la proyección para poder separar los dos conductos. Por tanto, si es unirradicular la hacemos en ortorradial y si tiene varios debemos rotar. Debemos rotar tanto en molares superiores como en inferiores. Intentar poner placa a ras del borde oclusal.

Inconvenientes:
– Imagen bidimensional.
– Superposición de estructuras.
– Dificultad técnica. A veces no es tan fácil apuntar bien al ápice, a veces el paciente tiene una lengua difícil de separar, el paciente tiene náuseas…
– Radiación.
– Foramen apical excéntrico.
– La distancia entre el final de la lima y el ápice radiográfico suele estar entre 0,5 y 1,5 mm para considerarlo correcto. Esa es la distancia que debemos establecer como aceptable para considerar que puede ser un foramen excéntrico. Si es mayor de 1,5 debemos pensar que nos hemos quedado cortos, y si es menor de 0,5 casi con toda seguridad vamos a estar fuera. El ápice radiográfico no es igual a la anatomía real.

A pesar de las dificultades la RX aporta información valiosa, aunque no siempre es del todo real, pero no debemos subestimarla. Vamos a tener una idea más definida de qué curvas tenemos, de qué forma tiene, si se unen…

– Imagen definida de la forma real de los conductos.
– Nos avisa cuando hay confluencia o bifurcación de conductos.

3. ELECTRÓNICO (mediante localizador electrónico de ápices): Son aparatos que empezaron a pensarse por los años 60 partiendo de que en 1942 Suzuki se dio cuenta de que la mucosa bucal tiene la misma resistencia al paso de una corriente eléctrica continua que el periodonto. Sunada en 1962 creó un primer prototipo que consistía en un aparato que creaba una corriente continua con dos electrodos, uno en el labio y otro dentro del conducto, para medir cuando se igualaba la resistencia al paso de la corriente con respecto a la resistencia detectada a la mucosa bucal. Cuando a través del conducto consigue llegar al periodonto se iguala la resistencia. El problema que tenía es que necesitaba tener el conducto muy seco para poder medir con precisión. Más tarde decidieron que era mejor medir la impedancia a la corriente alterna, consiguiendo medir con el conducto húmedo. Igualmente, no tenía mucha fiabilidad, además el paciente notaba calambres. Siguieron investigando y a partir de los estudios de Saito, Yamashita y Kobayashi se introdujeron en los años 90 los alternadores de tercera generación: dos corrientes alternas de distinta frecuencia, miraban la impedancia de una y de otra y comparaban. Sin embargo, esto no detecta una cuestión histológica, y no detecta la constricción exacta.

A partir de los años 90 tenemos unos aparatos que nos ayuda a detectar esa constricción apical basado en detectar dónde está el periodonto y a partir de ahí retrocedemos a 0,5 que será donde esté la constricción. Hay una cuarta generación de localizadores que son multifrecuencia. Nosotros nos quedamos con estos últimos y los de tercera generación. La manera más fiable de medir es detectando periodonto y volviendo para atrás. Cuando sobrepasemos esa constricción como no queremos dañarla ni ensancharla debemos usar limas finas. Esa forma de medir, de pasarte y volver atrás sólo lo vamos a hacer con limas finas (08, 10).
MODO GENERAL DE EMPLEO DE LOS LOCALIZADORES

1. Aislamiento, apertura y localización y permeabilización del conducto.
2. Gancho labial en comisura labial, se pide al paciente que lo humedezca con la lengua y se conecta al aparato.
3. Lavado de la cámara con hipoclorito.
4. Secado con bolita de algodón (de la cámara).
5. Se introduce suavemente una lima fina de 25mm de longitud (de 06, 08 o 10).
6. Cuando notamos táctilmente una zona de estrechamiento, aplicamos la pinza retráctil
7. Deberemos llegar primero hasta el foramen (pitido continuo).
8. Retirar la lima hasta que marque la posición de constricción (pitido intermitente).
9. Se retira la pinza retráctil.
10. Se baja el tope de goma hasta la referencia coronal.
11. Se saca la lima y se mide.
12. Corroborar con radiografía.

DIFICULTADES EN EL USO DE LOS LOCALIZADORES

1. No se mueve la imagen ni se escucha el sonido.

a. Revisar batería o pilas (viene indicado en la pantalla).
b. Revisar las conexiones del cable al aparato y electrodos.
c. Humedecer gancho labial.
d. Asegurar que los conductos están húmedos y la cámara seca.

2. Que aparezca imagen errática con grandes oscilaciones.

a. Lima no ajusta bien dentro del conducto.

3. Que la imagen y el sonido comiencen a aparecer, pero se detengan.

a. La lima ha tropezado con la pared del conducto (si es curvo).
b. Falta de permeabilidad de los conductos.

4. Que marque como si hubiera pasado el foramen sin haber llegado.

a. Exceso de humedad de la cámara.
b. Contacto con la saliva o encía a través de caries u obturaciones deficientes.
c. Existencia de una pulpa muy gruesa o exceso de sangrado.
d. Obturaciones metálicas y coronas protésicas: debemos evitar que la lima toque el metal.

5. Que marque como si hubiera llegado a foramen estando corto.

a. Apices abiertos o reabsorbidos.
b. Conductos muy largos > o = 24mm.
c. Existencia de fractura horizontal.
d. Reabsorciones laterales con comunicación al periodonto.
e. Conductos laterales muy anchos.

INCONVENIENTES:

1. Cuanto contacta con algo parecido a la mucosa, como puede ser la encía, o cuando hay una perforación dentro del conducto y encuentra periodonto antes de tiempo nos va a indicar foramen cuando a lo mejor no hemos llegado.
2. También nos ocurre esto cuando hay exceso de humedad en la cámara.
3. Otro problema es que interfieren con el funcionamiento normal de los marcapasos. Hoy en día no está muy claro que sea completamente cierto.
4. El problema del contacto con encía lo podemos solucionar haciendo aislamiento correcto y cerrando todas las comunicaciones con la encía.
5. Si hay otro contacto como puede ser con objetos metálicos, cuando tenemos coronas metálicas o amalgama, también nos puede provocar contacto entre el interior y la encía y nos hace que tengamos lecturas incorrectas dentro del localizador. En estos casos debemos quitar la amalgama para que no interfiera y si no podemos quitar la corona hacemos una apertura un poco más amplia para que no contacte la lima con la parte metálica de la corona evitando así el contacto entre encía y lima para que no mida el localizador erróneamente.
VENTAJAS:

1. Detecta contacto con periodonto.
2. Ayuda a diagnosticar perforaciones fracturas, reabsorciones…
3. Dato objetivo (no depende del profesional).

SECUENCIA CLÍNICA DE LA CONDUCTOMETRÍA:
1. Análisis de la radiografía de diagnóstico:
Evaluación del número, longitud, grosor y curvatura de los conductos
a) Número: Razones para sospechar de la existencia de un mayor número de conductos de lo habitual:

– Morfología imprecisa del contorno radicular.
– Cambio brusco en la densidad radiográfica que aparentemente desaparece.
– Marcada desproporción coronal-radicular con raíces cortas y coronas grandes.
– Conductos muy finos en raíces muy anchas.

b) Grosor: anchos, medios, estrechos, imperceptibles o casi imperceptibles a la vista. Nos avisa también de la dificultad de la técnica por posibles calcificaciones.

c) Longitud: primera aproximación de si el conducto es largo, medio o corto.

d) Curvatura: en el análisis de la curvatura hay que incluir no sólo la dirección, sino también el ángulo y el radio, ya que nos informa sobre la dificultad que vamos a encontrar.
El ángulo del conducto es el que forman dos rectas que trazan las dos direcciones del conducto. El radio se mide realizando un círculo que tenga a las dos rectas anteriores por tangente. A mayor ángulo y menor radio, mayor dificultad.

2. Permeabilización y medición electrónica del conducto:

1. Aislamiento, apertura y localización y permeabilización del conducto.
2. Gancho labial en comisura labial, se pide al paciente que lo humedezca con la lengua y se conecta al aparato.
3. Lavado de la cámara con hipoclorito.
4. Secado con bolita de algodón (de la cámara).
5. Se introduce suavemente una lima fina de 25mm de longitud (de 06, 08 o 10).
6. Cuando notamos táctilmente una zona de estrechamiento, aplicamos la pinza retráctil.
7. Deberemos llegar primero hasta el foramen (pitido continuo).
8. Retirar la lima hasta que marque la posición de constricción (pitido intermitente).
9. Se retira la pinza retráctil.
10. Se baja el tope de goma hasta la referencia coronal.
11. Se saca la lima y se mide.
12. Corroborar con radiografía.
3. Radiografía de conductometría:

a) Proyección ortogonal:

– Incisivos superiores.
– Caninos superiores.
– Incisivos y caninos inferiores de un conducto.
– Premolares inferiores de un conducto.
– Molares superiores.

b) Mesializada o distalizada:

– Premolares superiores.
– Molares inferiores.
– Incisivos, caninos y premolares inferiores de dos conductos.
– Molares superiores de 4 conductos.

Cuando hemos localizado el conducto debemos poner irrigante en la entrada de la cámara y ahora con las limas permeabilizaremos el conducto. Con esta primera lima haremos movimientos de pequeños giros en sentido horario y antihorario para ir bajando y penetrando a lo largo del conducto. Esto es lo que se conoce como permeabilizar el conducto. Además de ayudarnos del irrigante podemos ayudarnos de lubricantes que suavizan el paso por el conducto. Con este movimiento vamos a ir penetrando usando el tacto desde la primera lima, si encontramos un choque ha y que tratar de identificar a qué se debe.
Mientras vamos haciendo eso si enganchamos el localizador vamos a ir viendo cómo nos acompaña el localizador avisándonos cómo vamos progresando en el conducto. Como queremos saber dónde está la constricción debemos llegar al periodonto con esa primera lima de permeabilización vamos avanzando hasta que el localizador comienza a pitar indicando que ya estamos fuera, volvemos para atrás hasta que nos diga que estamos en constricción.
Con la fresa endoZeta eliminaremos obstáculos, y volvemos a repetir la medición con el localizador una vez retirados.
Después seguiremos con ese movimiento de rotación cada vez con limas más gruesas para abrir camino. Conviene revisar la segunda medida (cuando ya hemos quitado obstáculos) con el localizador, pero ya sin pasarnos, para verificar que el localizador nos dice que estamos en la posición correcta. A pesar de que cuando midamos con el localizador buscando el periodonto y volviendo para atrás no nos viene mal con una lima más gruesa confirmar que estamos en una posición correcta.
Los calibres de 15, 17 o 20 además de adaptarse muy bien al conducto se ven bien en la radiografía. Los llevaremos hasta la longitud marcada con el tope y haremos la radiografía. Una vez hecha comprobamos que nuestros topes estaban en la referencia y medimos si esa longitud es válida como longitud de trabajo porque esté a 0,5-1,5 mm del ápice radiográfico. Será corta si la distancia al ápice radiográfico es mayor de 1,5 y nos habremos pasado si hay menos de 0,5 mm.
Cuando la distancia discrepante es mayor o igual a 2 mm debemos rectificar y repetir la radiografía.

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