Procesos destructivos dentarios

El desgaste de los dientes se produce a lo largo de toda la vida. Los procesos destructivos dentarios pueden ser fisiológicos o patológicos.

Al utilizar los dientes hay una pérdida fisiológica que es de 20 a 40 micras por año. Los dientes tienen la misma posición, todo es igual, sin embargo el frotamiento de unos contra otros o el desgaste hace que lo nombremos de forma distinta.

Decimos que la pérdida es patológica cuando no es algo normal y además existe una afectación de la calidad de vida del paciente. Todo lo que elimina tejido duro del diente va a dejar más a flor de piel el tejido pulpar y la dentina, que son más sensibles.

Existen diversos procesos:

– Reabsorción.
– Atricción.
– Abrasión.
– Erosión.
– Abfracción.

Los tres últimos producen lesiones cervicales no cariosas porque producen desgaste a nivel cervical.

Atricción

Pérdida de los tejidos duros del diente como resultado de la actividad masticatoria. Es un proceso muy fisiológico al principio, muy lento, muy gradual. Este desgaste fisiológico pasa a ser patológico en los siguientes casos:

a) Por una relación oclusal de los dientes: cuando tenemos un antagonista de cerámica, ésta desgasta mucho, se desgastará más el esmalte del otro diente. Si no hay antagonista el diente no se desgastará porque no choca contra nada.

b) En patologías de calcificación del esmalte: este esmalte más calcificado salta con más facilidad.

c) Músculos de la masticación: cuanto más potentes sean mayor desgaste se producirá.

d) La alimentación: capacidad de abrasión de los alimentos. Por ejemplo en muchos vegetales, hay unas sustancias llamadas fitolitos que tienen partículas de sílice opalina que producen mayor desgaste, se ve mucho en vegetarianos.

Los factores que influyen sobre la atricción son:

– Edad: A mayor edad, mayor desgaste se observa.

– Sexo: No hay nada demostrado científicamente, se ve mayor desgaste en hombres que en mujeres pero puede deberse a la mayor musculatura a nivel de los maseteros.

– Condiciones oclusales: Si hay antagonista se producirá desgaste, sino no.

– Hiperfunción: La hiperactividad masticatoria, como el bruxismo, produce atricción, esto es característico del bruxismo. Afecta a todos los grupos dentales.

– Tiempo: Tiempo en el que los dientes están en contacto entre sí, se considera que a lo largo del día están en contacto uso 17 min.

– Nutrición: Dietas vegetarianas contienen fitolitos que producen mayor desgaste.

– Factores salivales: La saliva actúa como lubricante, si tenemos falta de saliva el frotamiento es mayor y el desgaste también.

La clínica que observamos es:

– Disminución de la dimensión vertical: al cabo del tiempo se originarán problemas de la ATM también, el profesor no está muy de acuerdo, porque existen fuerzas compensatorias.

– Pérdida de la anatomía y de los bordes cortantes, quedando superficies planas trituradoras. A nivel molar desaparecen las cúspides, se produce una superficie plana de las caras oclusales, menos caries.

– Disminuye la cámara pulpar, si se pierde la dimensión vertical los dientes van bajando y se produce la aposición de cemento en la raíz (=hipercementosis).

– Si hay mayor superficie lisa en los dientes, hay menos incidencia de caries porque hay menos recovecos, por lo tanto al no haber surcos, ni fosas, hay menos posibilidad de producción de caries. Y como no existen angulaciones, se mueven menos, por tanto están más insertados en el hueso óseo, por lo que hay menos afectaciones periodontales y son hasta más complicados de extraer.

Tratamiento:

– Preventivo: Observación y seguimiento.

– Cambios en los factores etiológicos: Mediante férulas…

– Dieta.

– Corrección de las parafunciones (bruxismo).

– Restaurador definitivo: Rehabilitar todo, ya sea los dientes (Coronas totales, prótesis…), como la ATM. Es importante restaurar la posición del cóndilo, para evitar patología de la ATM.

Abrasión

Desgaste del diente debido a una fricción de tipo anormal que no sea debida al contacto entre los dientes o a la alimentación. Se debe a objetos que se interponen entre los dientes.

La abrasión puede ser a nivel:

a) Oclusal: Interposición de arenilla, polvo y otras partículas (clínica parecida a la atrición)

b) Incisal: Interponer algo entre los dientes (costureras-alfileres, carpinteros-clavos, fumadores de pipa, pipas de comer, lapiceros…).

c) Cervical: Cepillado agresivo, mala técnica, pastas de dientes abrasivas… Es recomendable cambiar de cepillo y no apretar demasiado, además de revisar técnicas de cepillado, en sentido horizontal desgastan más. Suele localizarse más a nivel cervical en caninos y premolares porque hay una mayor angulación del diente.

Clínica:

– Defectos en forma de cuña.
– Coloración amarillo-marrón, por la formación de dentina esclerótica.
– Hipersensibilidad.

Tratamiento:

a) Etiológico:

– Modificar los hábitos, observar de dónde procede el desgaste y modificarlo.
– Enseñar técnicas correctas de cepillado.
– Observar sus cepillos y pastas abrasivas.

b) Restaurador:

– Oclusal: Igual que la atrición.
– Incisal: A veces hay que hacer rehabilitaciones completas a nivel incisal con resinas compuestas.
– Cervical: A nivel cervical se debe tratar la hipersensibilidad y la lesión.

* Importante quitar el hábito antes de un tratamiento restaurador o sino, este fracasa.

Erosión

Desgaste del diente debido a la acción de agentes químicos, normalmente ácidos, pero no producidos por bacterias (caries). El riesgo a la erosión se ve aumentado por:

– Cambios en hábitos dietéticos.
– Tendencias que fomentan al mínimo peso corporal (vómitos, que aumenta en ácido la cavidad bucal).

Como agentes extrínsecos podemos encontrar:

– Factores de la dieta: Bebidas carbonatadas (ejemplo: powerade, coca cola), cítricos, kiwis… Producen una desmineralización del esmalte, esto acompañado de una atricción provocará un desgaste más rápido.

– Factores ambientales: Catadores de vinos (ácido octánico), fábricas de baterías que tienen ácidos y quedan suspendidos en el ácido, profesionales de natación dado que el cloro tiene ácidos.

– Medicamentos: Comprimidos de vitamina C (ácido ascórbico) masticable, aspirina, , pacientes con aclorhidria y necesitan tomar ácido clorhídrico.

Como agentes intrínsecos tenemos:

– Vómitos.
– Regurgitación.

Hay ciertas enfermedades en las que hay una regurgitación de ácido gástrico. Gastritis crónica, hernia de hiato, embarazadas (Muy típico verlo) …

Factores biológicos que influyen en la erosión dental:

– Saliva: Disminuye el pH y la acidez es menor, además la saliva crea una película de proteoglicanos sobre la superficie de los dientes y los protege, también tiene sales minerales que pueden remineralizar parte de lo que se ha llevado la acidez. La capa de glicoproteínas permeabiliza el diente contra los ácidos.

– Estructura dentaria: Dependiendo del grosor de estructura dentaria y de esmalte que tengamos, a mayor calcificación del esmalte mayor resistencia al ataque ácido, el cemento radicular es más propenso al desgaste por ácidos.

– Anatomía dental y oclusión: Cuando un diente entra en oclusión con otro después del ataque ácido en la boca, es más fácil que se produzca ese desgaste, igual que si cepillamos los dientes inmediatamente después de vomitar.

– Anatomía y movimiento de los tejidos blandos bucales: Si un tejido blando entra en contacto con el diente y hay ácidos presentes actúa a modo de atricción sobre los dientes. Puede ser provocado por las mejillas o la lengua.

– Cuando la lengua actúa a este nivel se producen bordes incisales cortantes.

– Las superficies oclusales quedan mucho más planas.

Clínica:

– Perdida de la convexidad del diente a nivel vestibular.

– Superficies incisales cortantes y oclusales planas.

– Podemos encontrar desgastes alrededor de amalgamas, dado que estas no se desgastan, y se produce lo que se conoce como islas de metal a nivel oclusal.

– Hipersensibilidad dentinaria.

– Pérdida de concavidad del diente a nivel palatino.

Tratamiento:

– Tratar la urgencia de hipersensibilidad (tratamiento de conductos).

– Cambio de factores etiológicos: Si tienen vómito que realicen enjuagues neutralizadores (bases) de la acidez (flúor, agua, leche…) nada más haberse producido el vómito.

– Tratamiento restaurador: Hay que recuperar la dimensión vertical, anatomía de las caras palatinas y estética a nivel vestibular.

– Se hacen incrustaciones de resina compuesta a nivel del sector posterior para aumentar la dimensión vertical, carillas palatinas de resina compuesta para el sector anterior y carillas de cerámica para el sector posterior.

Abfracción

Lesión en forma de cuña en el límite amelocementario causada por fuerzas excéntricas que llevan a la flexión del diente.. Hay un síndrome de compresión.

El síndrome de compresión se caracteriza por signos:

– Pérdida de estructura dentaria.
– Fractura y desprendimiento continuo de las restauraciones que realizamos.

Y por síntomas:

– Hipersensibilidad dentinaria.

Normalmente cuando hablamos de abrasión sabemos que abarcar varios dientes, en cambio la abfraccion se produce en uno o dos dientes.

Patogenia:

Puede haber fuerzas que actúen de forma horizontal y volcarán el diente, originando también una compresión, en la zona contraria a la compresión, se está produciendo tracción.

Verticalmente también pueden actuar fuerzas que simplemente ocasionarían compresión. Se forman porque a nivel de las zonas que soportan fuerzas hay un esmalte muy delgado y quebradizo, fácil de romperse (menos de 0,5 mm.).

La angulación de los prismas del esmalte es de 106º. Hay casos en los que el esmalte cubre al cemento y cuando el esmalte y el cemento dejan dentina al descubierto, en estos casos es muy fácil que se produzca abfracción.

Módulo de elasticidad similar entre hueso alveolar y diente. Fulcrum a nivel cervical provoca una deformación del diente a nivel cervical que hace que los prismas del esmalte puedan desprenderse por otros medios más fácilmente.

En caso de enfermedad periodontal donde el fulcrum está más descubierto y queda detenida la lesión.

Cuando queda una dentina expuesta, si a parte lo agredimos con un ácido o erosivos excesivos quedarán lesiones similares a la abrasión a nivel cervical.

Abrasión + erosión + atricción  corrosión por estrés: Degradación físico-química a nivel cervical a consecuencia de la biodinámica que ocurre en el medio bucal.

Diagnóstico:

– Las disclusiones laterales la hacen con otros dientes, hay que corregir esto.
– Formas clínicas: pueden estar localizadas en esmalte o dentina.

Tratamiento:

Es necesario prevenir la causa, hacer un ajuste oclusal, viendo la disclusión, hacer quizás un tallado para corregir prematuridades. Podemos usar también férulas posicionadoras.

Como tratamiento restaurador haremos cavidades mínimamente invasivas, porque queremos conseguir un bisel amplio para restaurarlas.

– Adhesivos: La adhesión debe ser perfecta a esmalte y a dentina, usamos técnicas de autograbado o de grabado convencional, también sería bueno hacer grabado selectivo.

– Resinas compuestas: Con módulo de elasticidad bajo para que soporten bien las fuerzas, por tanto, que sean híbridas o de microrrelleno.

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