Férulas oclusales

Aparato removible, interoclusal que normalmente se fabrica en acrílico duro.

Ajusta a las superficies oclusales e incisivas de los dientes de una de las arcadas y crea un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada antagonista.

MECANISMOS DE EFICACIA DE LAS FÉRULAS

Es controvertido, se manejan varias asociaciones, muchas a la vez.
– Incremento de la estabilidad entre maxilar y mandíbula debido a una distribución favorable de las cargas en aparato masticatorio.
– Eliminación temporal de interferencias oclusales.
– Absorción de estrés.
– Disminuye actividad EMG durante el sueño.
– Efecto placebo (40-50% según pacientes).
– Cambio en la relación cóndilo-fosa: proporciona posición músculo-esquelética estable.
– Cambio en la DV.
– Efecto ortopédico (sólo la férula de reposicionamiento) “recapturación del disco”

Cuando hablamos de la eficacia de las férulas, nos referimos a estos mecanismos.

OBJETIVOS:

– Proporcionar posición articular estable.
– Proteger dientes y estructuras de sostén ante fuerzas anormales.
– Introducir estado oclusal optimo que reorganiza actividad refleja neuromuscular.

Por tanto, actúan a 3 niveles: muscular, articular, y dentario.

CLASIFICACIÓN

– FÉRULAS DE RELAJACIÓN MUSCULAR O DE ESTABILIZACIÓN

También denominada miorrelajante, férula de descarga o tipo Michigan. Dispositivo en acrílico, transparente y duro, colocado en una de las arcadas (generalmente se prepara sobre arcada superior).

o Proporciona relación oclusal considerada óptima para el paciente:
 Los cóndilos están en su posición músculo-esquelética estable: en RC.
 Los dientes presentan contacto simultaneo y uniforme.

o Objetivo: eliminar toda la inestabilidad ortopédica oclusal y articular.

o Mecanismo acción:
 Variación de la trayectoria de cierre.
 Disminución de carga articular.
 Reposición de los cóndilos.
 Aumento DV.
 Bloqueo del arco reflejo ya que actúan a 3 niveles.

o Requisitos:
 Área a cubrir: debe de cubrir todos los dientes y las zonas edéntulas si existen.

 Debe tener retención:
• En los dientes (pasando el ecuador del diente entre 0,5-1 mm).
• No suele ser necesaria retención adicional, sólo cuando no conseguimos retención en los dientes, en esos casos usamos retenedores de bola.

 Grosor:
• Cuanto mayor, más eficaz; pero por comodidad debe ser delgada.
• Se recomienda una elevación de DV en la región anterior de 3-4 mm.

 Relación oclusal:
• Oclusión céntrica.
• Permitir cierta libertad en céntrica (0,5-1 mm).
• Superficie oclusal plana (que se idente solo la huella de los antagonistas).
• Todos los dientes antagonistas deben tener contactos.

 Contactos en movimientos excursivos:
• Debemos proporcionar guía canina en movimiento de lateralidad. Debe ser lo más amplia posible, tienen que discluirse los sectores posteriores. No puede haber contactos posteriores cuando haya movimientos de lateralidad ni de protrusión.
• También guía canina en protusiva. (Otros autores defienden que pueden utilizarse incisivos para guía en protrusiva cuidando que no haya contactos en un solo diente, si no que contacten todos ellos en el movimiento). Si somos capaces de que el grupo incisivo contacte entero podremos incluirlos con la guía de los caninos.

 ¿Dónde la colocamos?
• En maxilar: porque es más cómoda, estable y mejor retención.
• En mandíbula:
o Interferencia con espacio de la lengua y con labio inferior.
o Mayor dificultad de retención por inclinación de los incisivos inferiores.
o Indicada en pacientes que precisan férula durante el día. Es menos visible y además es más fácil hablar con ella.

• El efecto terapéutico no es arcada-dependiente.
• Se debe colocar en arcada donde se consiga una mayor estabilidad oclusal (arcada con menos dientes).

 Confección:
• Transferencia craneomaxilar del paciente.
• Montamos modelos superior e inferior en RC.
• Construcción de nuestra férula oclusal en el laboratorio. Hay muchas técnicas: encerado (férula de acrílico duro). La DV dependerá en cada paciente de cuanto elevamos para que en los sectores posteriores no haya ningún contacto ni en protrusiva ni en lateralidades.

*Cuando el paciente tenga algún trastorno muscular no podremos llevarle a céntrica. Nos interesa más que nunca que las superficies oclusales sean planas. Una vez que tengamos esta férula plana realizaremos las modificaciones necesarias para ir llevándole a céntrica.

 Indicaciones:
• Tratamiento de hiperactividad muscular: bruxismo.
• Alteración muscular.
• Alteración ATM.

 Criterios finales:
• Ajuste exacto a dientes (estabilidad y retención).
• RC: contacto de cúspides bucales de dientes posteriores inferiores con superficie de férula y con igual fuerza.
• Protrusión: contacto de caninos e incisivos inferiores.
• Lateralidad: caninos.
• Superficie de la férula lo más plana posible
• Correcto pulido
• No irritación de tejidos blandos adyacentes.

 Instrucciones uso:
• Nocturno o 24h al día. Va a depender del paciente y de la patología que presente.
• Avisar de que produce trastornos de fonación y salivación.
• Incomodidad durante el sueño.
• Hay que limpiarla como una prótesis removible convencional.
• Hay que hacer ajustes en las revisiones normalmente.

– FÉRULA DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR

También se denomina Férula de Farrar y placa protusiva.

Es un aparato interoclusal que fomenta que la mandíbula adopte una posición más anterior. Se utiliza menos. Se monta en protusiva.

o Objetivo: proporcionar una mejor relación cóndilo-disco en las fosas para restablecer una función normal. El objetivo no es alterar de forma permanente la posición mandibular (la recapturación como se creía anteriormente), si no modificar temporalmente la posición con el fin de facilitar la adaptación de los tejidos retrodiscales.

o Construcción: es de acrílico duro y preferible en arcada superior puesto que la elaboración de la guía es más fácil.

o Indicaciones:
 Alteraciones discales. En la luxación discal sin reducción está totalmente contraindicada salvo que la usemos en una fase muy inicial.
 Tratamientos de ruidos articulares.
 Alteraciones inflamatorias.

o Instrucciones de uso:
 Preferible uso nocturno.
 Llevarla 8-10 horas al día.
 Periodo no superior a 6 meses.
 Instrucciones de higiene y sobre las revisiones.

o Tratamiento controvertido.
 Se habla de que produce necrosis avasculares.
 Alargamiento y/rotura de ligamentos.
 Fibrosis del pterigoideo externo.
 Por ello, debe quedar relegado solo en manos de especialistas, ya que puede producir yatrogenia.

– PLANO DE MORDIDA ANTERIOR

o Tipos:
 Hawley plate.
 Sved plate.
 Dressner plate.

o Contactos oclusales: incisivos y caninos.
o Indicaciones:
 Desprogramación neuromuscular.
 Tratamiento de las alteraciones musculares asociados a inestabilidad ortopédica.
 Tratamiento de bruxismo.

o Desventajas:
 Extrusión dientes posteriores. Puede llevar a una mordida abierta anterior además de una sobrecarga articular.
 Intrusión incisivos y caninos.

o Uso:
 8/10 h al día.
 revisiones periódicas.
 Periodos breves.

o Se prefiere el uso de las férulas de relajación muscular ya que no se han observado diferencias significativas entre el tratamiento con férulas de relajación muscular y planos de mordida anterior.

– PLANO DE MORDIDA POSTERIOR

o Tipos:
 Gell.
 M.O.R.A

o Muchos efectos secundarios.
o También se prefiere la de relajación.

– PIVOTANTE:

o Aparato de acrílico duro que cubre un arco dentario y proporciona un único contacto posterior en cada cuadrante.

o Desventajas:
 Intrusión/extrusión dentaria.
 Incómoda.
o Indicaciones:
 Detrusión de los cóndilos alrededor del punto de pivote.
 Se basa en que la potencia esté por delante del punto de apoyo.
 No se sabe si es efectiva en la luxación discal unilateral aguda sin reducción.
 Algunos clínicos la utilizan en lugar de la férula de reposicionamiento anterior.

o Uso muy limitado en el tiempo < 1 semana.

– BLANDA O RESILENTE:

o Indicaciones:
 Niños.
 De forma temporal en situaciones agudas.
 Blanqueamiento.
 Protector deportivo.
o Contraindicación: bruxistas. Aumenta el hábito.

ESTAS ULTIMAS CUATRO NO SE USAN EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES, PUES NO SON EFICACES. TIENEN SUS INDICACIONES PARA OTRAS COSAS

CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO CON FÉRULAS:

– El tratamiento con férulas reduce un 70-90% los síntomas en muchos trastornos temporomandibulares.
– No debe ser considerado una rutina. Cada paciente requiere un tratamiento individualizado
– Revisión a las 2-3 semanas: no es recuperable mejoría de los síntomas o signos. Es para realizar un ajuste oclusal.
– Revisión a los 2-3 meses: revisión de oclusión y ajuste. Debe haber ya efectos positivos en los síntomas o signos y si no, reconsideración.
– Revisión cada 2-3 meses mientras prestan los síntomas.
– Se retira gradualmente.
– Utilizarla días alternos 2-4 semanas.
– Cada tercer día dos semanas más.
– Retirar férula.
– Si reaparecen síntomas incrementar número de noches.

Se debe avisar al paciente que los síntomas pueden recurrir y deben comenzar a utilizarla de nuevo. Los pacientes van a saber cuándo y con qué frecuencia deben emplearlas y cuando no.

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