Otras técnicas de obturación

INTRODUCCIÓN:
Existen dos principales grupos de técnicas de obturación de conductos: técnicas de condensación en frío, como la condensación lateral, y técnicas que utilizan la gutapercha caliente. La condensación lateral es una técnica básica. Ha sido muy ampliamente utilizada, aunque en la actualidad se considera que las técnicas termoplásticas obtienen mejores resultados. Conviene conocer ambos grupos, dado que la condensación lateral es una técnica mucho más sencilla, que requiere un instrumental más simple y con una curva de aprendizaje menor que las técnicas termoplásticas.
CLASIFICACIÓN:

1. Técnica de condensación lateral

– En frío
– Con calor

2. Técnica de condensación vertical

– Con solventes
– Con calor:

 Rotatorios
 Transportadores de calor
 Inyección
 Obturadores

3. Técnicas mixtas
1. TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL:
La condensación lateral es una técnica muy popular que ha demostrado dar buenos resultados. Además, no requiere aparatología especial y es muy económica. Puede ser en frío o calor.
INCONVENIENTES DE LA TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL: (Imp.)

– Mayor potencial de fractura debido al uso del espaciador, ya que si se ejerce un exceso de presión puede producir un crack dentinario. En la condensación lateral en frío, las fuerzas suelen ser algo mayores. Ejerce más fuerza sobre las paredes del diente que otras técnicas.
– Mayor gasto/despilfarro de material porque tenemos que poner muchas puntas accesorias y de cemento sellador, sobretodo en la técnica en frío.
– Difícil adaptación de los conos de gutapercha a las paredes del conducto cuando este es irregular.

Se dice irregularidades a:

 Reabsorciones internas.
 Istmos.
 Conductos en forma de C: lamina de tejido pulpar.
 Conductos laterales: las puntas de gutapercha no entran.
 Deltas apicales.

– Posible reabsorción de cemento sellador.
– Al enfriarse la gutapercha contrae, así que el problema de la gutapercha caliente es que cuando se le confiere calor se dilata y luego se contrae. Se separa de las paredes del conducto, de manera que, hay que atacarla mientras se está enfriando para compensar el frio y la contracción de gutapercha.
CONDENSACIÓN LATERAL EN FRÍO: TÉCNICA DE IMPRESIÓN APICAL.
Esta es la técnica más utilizada ya que es sencilla, se obtienen buenos resultados y no requiere una aparatología especial. Además, puede utilizarse prácticamente en todos los casos. Es un método de adaptar los conos maestros al stop apical cuando tiene gran diámetro. Dentro de las constricciones en frío se puede emplear esta técnica. Se mete la punta en cloroformo y al meterlo en el conducto se adapta a la forma de la constricción apical con la precaución de tener todo el conducto inundado de solución anestésico, con hipoclorito de sodio o agua destilada.
Caso: conducto muy amplio con un calibre muy ancho. Metemos la punta del cono maestro en disolvente (cloroformo) para derretir la punta del cono maestro, y la vamos a introducir en el conducto con mucho cuidado, pero el conducto estará ocupado con liquido, que será solución anestésica, hipoclorito sódico, agua destilada, suero fisiológico, para que cuando introduzcamos nuestro cono no se nos pegue a las paredes y podamos tomar la impresión del final del conducto (coge forma del stop apical). A continuación, salimos fuera del conducto, secamos el conducto y lo obturamos, con el cono personalizado (obturar como ya sabemos). Es una forma de personalizar al cono maestro.
Ventajas:

– Disminuye la extrusión del sellador.
– Disminuye los defectos de la obturación al mejorar el sellado.
Inconvenientes:

– Se asocia a un mayor potencial de fractura radicular con respecto a otras técnicas, debido a las fuerzas que hay que ejercer con el espaciador dentro del conducto.
– Difícil adaptación de los conos a las paredes del conducto cuando este es irregular como en los casos de reabsorciones internas, istmos, deltas apicales y conductos laterales.

TÉCNICAS CONDENSACIÓN LATERAL MEDIANTE CALOR:
El uso de calor dentro del conducto radicular hace pensar en el posible daño que se podría producir a nivel del ligamento periodontal. Se considera que una elevación de la temperatura por encima de los 10˚C en la superficie radicular podría afectar al periodonto. De todos modos, hay que tener en cuenta que la gutapercha es un material mal conductor del calor y que la gutapercha no llegaría a aumentar la temperatura a nivel periodontal como para provocar daños irreversibles.
Con las técnicas de gutapercha caliente (condensación lateral mediante calor, termocompactacion, condensación vertical, técnica de la ola continua y técnica de inyección), hay que tener en cuenta que además del desplazamiento de la gutapercha a las distintas irregularidades, también se produce una mayor extrusión de los materiales de obturación a tejidos perirradiculares que cuando realizamos la técnica de condensación lateral en frío. Por eso se recomienda utilizar menos cantidad de sellador que en la técnica de condensación lateral en frío.
Siempre es necesario realizar un atacado manual mientras se produce el enfriamiento con el fin de minimizar el cambio dimensional que se produce durante el fraguado posterior a la termoplastificación.
La técnica de condensación lateral en caliente es igual en la primera fase a la técnica de condensación lateral en frío. Después de introducir el cono maestro y varias puntas accesorias, se introduce un instrumento que transfiere calor (transportador de calor) hasta una profundidad de 2-4 mm de la constricción apical, rotando 45 grados durante 5- 8 segundos mientras se enfría para evitar que se adhiera la gutapercha. Después de retirarse, se introduce un espaciador enfrío para compensar la contracción de la gutapercha durante el enfriamiento, y se introducen más puntas accesorias. El proceso continua hasta que esta totalmente obturado.
La gran ventaja de esta técnica es que nos permite controlar la longitud de obturación con mayor seguridad que con otras técnicas termoplásticas.
2. TÉCNICAS DE CONDENSACIÓN VERTICAL:
CONDENSACIÓN VERTICAL CON SOLVENTES:

No usa calor, usa solventes como cloroformo. Esta técnica YA NO SE REALIZA. No confundirla con la técnica de impresión apical donde se usa un disolvente en la punta de gutapercha.

– Gutapercha + Cloroformo  cloropercha.
– Gutapercha + Xilol  xilopercha.
– Gutapercha + Eucalipto  eucapercha.
Esto sin necesidad de sellador se introduce en el conducto obturando el mismo. Fue una técnica popular en los países nórdicos.
Estas técnicas no usaban cemento sellador porque ya era fluido y se adaptaba a las paredes.

Ya no se usan por:

– Efecto tóxico que puede tener el material sobre el periápice. El material endurece dentro del conducto cuando se evapora el solvente, que generalmente es hacia el periápice, lo que conlleva a un potente efecto tóxico sobre el mismo.
– A medida que la gutapercha solidifica, el solvente que se evapora hace que la gutapercha se contraiga y produzca un sellado insuficiente.
CONDENSACIÓN VERTICAL CON CALOR:
a) CON ROTATORIOS O TERMOCOMPACTACIÓN:
Descrita por Mc Spadden. Técnica de Mc Spadden en 1980. También se conoce como técnica de los termocompactadores. Se usa en el contraángulo, que girara a baja velocidad dentro del conducto friccionando contra la gutapercha y derritiéndola por el calor producido. Estos compactadores son similares a una lima Hedstroem, aunque son las espiras invertidas. Pueden ser de acero inoxidable, ni-ti, tienen distintos calibres (entre 25 y 80)
Se coloca sellador y un cono maestro y después se introduce un compactador rotando a baja velocidad en sentido horario hasta 3-4mm del límite apical de trabajo. La gutapercha, además de ser plastificada, será compactada dentro del conducto hacia apical.
Indicaciones: Estas técnicas son más fáciles de realizar en conductos rectos y anchos. Para que el termocompactador pueda girar y derretir la gutapercha.
Ventajas:

– Se aprovecha toda la gutapercha, no hay excesos de conos accesorios. Mayor sellado que en frio.
– Rapidez y simplicidad del instrumental.
Desventajas:

– Posible extrusión de material: Es una técnica con difícil control apical. Mayor facilidad que el material salga por la zona apical.
– El compactador o termocompactador se puede fracturar dentro del conducto y es difícil de extraer. Es fácil que quede englobado por el material de obturación dentro del conducto.
– Si lo usamos más tiempo del debido producimos una elevada temperatura dentro del conducto que puede ser perjudicial para el periodonto (el periodonto puede aguantar hasta 10º más, a partir de ese límite se producen reabsorciones radiculares y daño irreversible a nivel del ligamento periodontal. En esta técnica hay un mayor aumento de la temperatura que en el resto, por lo que hay extremar las precauciones, como evitar contactar en exceso con las paredes del conducto o no mantener el instrumento activado dentro del conducto más tiempo del necesario.

b) TRANSPORTADORES DE CALOR:
Técnica de compactación propiamente dicha. Esta técnica la empezó a desarrollar Schilder en 1967. *Schilder es a quien debemos la técnica de gutapercha caliente. La técnica consistía en derretir la gutapercha con un transportador de calor dentro del conducto. Calentaba un espaciador manual. Era una técnica muy lenta y por eso, años más tarde se desarrolla la técnica de la ola continua de Buchanan o técnica del System B (1987).

TÉCNICA DE LA “OLA CONTINUA” DE BUCHANAN O TÉCNICA DEL SYSTEM B: IMP
Desarrollada por Buchanan en 1987 y publicada en 1996. Con el objetivo de simplificar la técnica de Shilder, desarrolla junto a Johan Masreillez una serie de pluggers conectados a una pieza de mano controlada por una unidad eléctrica denominada System B (diámetro/conicidad) Son unidades eléctricas que controlar el calor, con la punta roma, así que además de ejercer la función de transportadores del calor, actúan como atacadores manuales.
Esta técnica recibe distintos nombres: Técnica de condensación vertical propiamente dicha / Técnica de Schilder simplificada / Técnica de la ola continua de Buchanan / Técnica del System B.
El System B: Punta transportadora de calor unida a una pieza de mano y con o sin cable a una unidad eléctrica. La conicidad se obtiene por ese transportador. Viene definido por el calibre en la punta (30, 40, 50, 60, 70) y por la conicidad por lo que aumenta desde la punta y será de un 4%, 6, 8, 10, 12… en función del tamaño. Eso hace que te gamos variabilidad de transportadores y en cada un conducto usamos uno mas grueso o mas fino. Cuando quede ajustado retraeremos un milímetro el transportador, bajaremos el tope de goma y mediremos lo que tenemos de transportador. Se tiene que cumplir que la punta transportadora este a 3,5-4,5 mm longitud de trabajo. Tenemos que coger el atacador que alcance el transportador de calor.
Con una punta de papel colocaremos el cemento sellador en el tercio coronal medio del conducto. El cono maestro ira con cemento sellador en el tercio apical. Con la punta del system B, cortaremos lo que sobre de la punta maestra por encima del conducto. Se introduce la punta o instrumento o transportador de calor hasta la longitud de trabajo de la punta (3,5-4,5mm). El botón para aplicar el calor no se debe apretar mas de cuatro segundos. El ultimo milímetro lo habremos hecho con el botón desactivado. Lo dejamos 7 u 8 segundos el transportador calor con una leve presión, ya que este instrumento tiene doble función: atacador de la gutapercha en frio para compensar la contracción del material en frio y la otra función es aplicación de calor (200 grados centígrados). Al periodonto no llegaran más de 6-8 grados.
El transportador es el instrumento enganchado a la pieza de mano, acodado, similar a un espaciador manual, que tiene conicidad y un diámetro en la punta, que es romo. Las conicidades son variables y van a hacer que tengamos diferentes tamaños. El tamaño del transportador de calor va dado por la conicidad de la punta y por lo que aumenta la masa de metal desde la punta.
Activamos una segunda llamarada de separación desactivamos un segundo y salimos fuera del conducto. Al salir del conducto quitamos toda la gutapercha que ha quedado adherida en el tercio coronal.
Atacaremos la gutapercha del tercio apical en frio. Los tercios medio y coronal estarán vacíos, lo que nos puede servir para poner un poste (perno muñón colado, etc).
*Pluggler = Transportador de calor/Punta system B. ¿¿¿¿Plugger????

Pasos:

1. El cono maestro (conicidad del 4% o más) tiene que tener ajuste apical, tiene que tener resistencia a su retirada.
2. Debemos elegir también el transportador que vamos a usar. Lo introducimos hasta que quede encajado dentro del conducto, luego lo retiramos 1mm hacia coronal ajustando el tope de goma, y se tiene que cumplir que la distancia del transportador (Plugger) a la longitud de trabajo es 3 – 4 mm de distancia. Si ocurre esto el transportador se puede utilizar.
3. Cuando ya sabemos que Plugger tenemos que usar, tenemos que usar el atacador que sirve para compensar la contracción de la gutapercha al enfriarse. Se tiene que cumplir que el atacador llegue al menos a la misma longitud a la que ha llegado el Plugger.
4. Al poner el cemento no debemos poner tanta cantidad porque la gutapercha va a cubrir las irregularidades. Pondremos sellador en el tercio medio y coronal de las paredes del conducto. El tercio apical será sellador que se ponga en el cono maestro, así evitamos el exceso.
5. Se corta el exceso de cono maestro con el Plugger a 200º C y a continuación se introduce el Plugger a la distancia de 3,4 – 3,4 de la longitud de trabajo. Así adaptamos la gutapercha a las paredes, es decir realizamos un atacado manual a nivel de la entrada del conducto. La introducción del Plugger dura como máximo 4 seg.
6. El siguiente paso es permanecer con el Plugger dentro del conducto unos 8 – 10 seg en frio presionando sobre la gutapercha para compensar la contracción al enfriarse. A continuación, se activa otra vez el Plugger durante un segundo, se pone otra vez frio y se extrae del conducto. Al extraer el Plugger la gutapercha del tercio medio y superior se va con él, solo quedaría gutapercha en el tercio apical. Luego, introducimos el atacador manual en frio para volver a compensar la posible contracción.
Hay tres opciones para cerrar el conducto:

a) Nos puede interesar colocar un perno que ocupe el tercio medio y superior.
b) Si no vamos a colocar un perno podemos hacer una técnica de inyección de gutapercha
c) Podemos coger otro como maestro (segunda oleada), cortarle los mm que ya tenemos obturados (3-4mm) y hacemos una segunda ola de calor. Nos iremos quedando más coronal. Cemento sellador, cortar restando los mm y repetiremos otra vez todo el proceso.
Indicaciones: Cualquier conducto, pero que tenga stop apical.
Contraindicaciones: si el stop apical es poco fiable, si es poco consistente, donde el cono maestro fácilmente puede pasar al periápice.
Desventajas:

– Requiere mayor tiempo de aprendizaje que otras técnicas.
– Si el conducto es excesivamente curvo, estrecho o largo, esta técnica puede ser muy difícil de realizar. El Plugger es más difícil de introducir a la longitud adecuada.

Ventajas:

– Mejor control apical (capacidad de que el material no se extruya por foramen apical) que las demás técnicas de gutapercha caliente. Podemos tener más facilidad para controlar que la gutapercha no se escape por el foramen.
– Sellado tridimensional.
c) CON INYECCIÓN:
Tenemos muchos sistemas de inyección. Lo que quieren es inyectar la gutapercha dentro del conducto. Pueden ser pistolas, en horno con cánula inyectora, piezas de mano que dispensan el material por medio de un sistema motorizado, lo cual disminuye la fatiga del operador y en algunos casos nos permite elegir la velocidad que deseamos para inyectar el material.
La gutapercha puede venir como (NO DADO):

– Cilindros (barras) que se calientan en el cargador de la pistola.
– Preparada en pequeños carpules adaptados a cánulas de inyección.
Indicaciones:

– Conductos anchos: donde hay que meter muchas puntas accesorias para hacerlo más rápido y fácil. Aplicaremos una gutapercha más consistente. Un ejemplo de conductos anchos son los que tienen el ápice abierto y han sido tratados previamente con barrera de MTA.
– Conductos en “C”: son conductos en forma de lámina dispuesta en forma de C. En los conductos en forma de C y en los estrechos meteremos una gutapercha con consistencia más fluida.
– Reabsorciones internas: es la técnica ideal.
– Obturación tercio coronal y medio: podemos poner un perno, hacer una segunda ola o hacer una inyección, tras una técnica lateral mediante system B. *en casos que tengamos el tercio apical obturado.
– El tercio apical obturado también es interesante si esta obturado por MTA (se usa para obturar tercios apicales abiertos, que ayuda a taponarlo).
*El sistema de inyección tiene un mal control apical, por eso si tenemos el tercio apical obturado con system B o MTA, es muy aconsejable, ya que se inyectara de forma fácil y rápido.
Ventajas:

– Rapidez y obturación tridimensional o de las irregularidades.
Desventajas:

– Atrapamientos de aire: Se forman burbujas debido a realizar la técnica sin cuidado.
– Facilidad para extruir el material del ápice.

Técnica:

1. Colocación de cemento, de conducto sellador, en las paredes del tercio medio y coronal.
2. Mediante la aguja o cánula, que ya tiene la gutapercha caliente, tocamos con la punta 5 seg sobre la superficie del tercio apical obturado para derretir la superficie. Así se funde con la gutapercha que vamos a inyectar.
3. Inyección de gutapercha, a la vez que sacamos la aguja, en incrementos menores de 5 mm, con el fin de no dejar burbujas. Si el conducto es muy largo se harán 2 o 3 secciones de inyección.
4. Con un atacador manual sobre la superficie de la superficie inyectada compensamos la contracción al enfriarse el material.
5. Si el conducto fuera más alto se repetiría hasta rellenarlo. Si es un segmento ancho se sale del conducto con un movimiento espiroidal.
d) CON OBTURADORES:
Se conoce también como “obturación mediante vástago” o “gutapercha con núcleo”. Fue ideada por Johnson en 1978 pero hasta los 90 no empieza a desarrollarse comercialmente.
No queremos derretir lo que hay en el conducto. Tenemos una gutapercha en estado sólido que se conoce como obturador. Tiene un mango, un tope de goma, un vástago rodeado de gutapercha que está sólida. Si le quitamos la gutapercha vemos el plástico en su totalidad, vemos un vástago de plástico que es bastante flexible.
Antes de introducirlo en el conducto, debemos meterlo en unos hornos que calientan la gutapercha para poder meterla en el conducto. Cada casa tiene un obturador y un horno.
Técnica: (Técnica que menos cemento usa)
No se puede probar agujas dentro del conducto porque el obturador en estado sólido es muy grande y no se puede comprobar. Se usa un verificador del mismo calibre que la lima maestra para ver si entra. El verificador de Ni – TI tiene la particularidad de tener más conicidad que el vástago y nos va a indicar si el obturador se va a extruir o queda corto, es decir, en este tipo de obturación no podemos hacer conometría, sino que tenemos que comprobar que el verificador cumple las condiciones.
El verificador tiene que cumplir:

– Llegará pasivamente a la constricción apical sin mucho esfuerzo.
– Comprobara que hay un buen stop apical, ya que el material podría extruirse con facilidad.
– El verificador escogido debe alcanzar la longitud de trabajo comprobando la constricción apical y cuando lo retiremos tendrá una ligera resistencia (tug back) para ser retirado del conducto. Si es mucha resistencia habría que usar un obturador menos. El verificador siempre tiene una conicidad mayor al vástago de plástico del obturador.

Pasos de la obturación:

1. Colocación del cemento sellador en el segmento coronal, en el tercio medio, pero no ponerlo en el tercio apical. Todos los excesos se embolizan por apical por eso no ponemos.
2. Se introduce el obturador en el horno para que se caliente y derrita.
3. Introducción del obturador dentro del conducto. Se adapta a las paredes. Para disminuir las posibilidades de sobreobturaciones la velocidad de inserción en el conducto tiene que ser de 3mm/s aproximadamente.
4. Presión digital sobre el mango del obturador durante ½ minuto, para compensar la contracción que sufre la gutapercha al enfriarse.
5. Mediante turbina a alta velocidad sin refrigeración, cortamos a nivel de la entrada del orificio el vástago de plástico.
6. Se adapta a las paredes. Con una fresa en turbina a alta velocidad en seco cortamos el vástago de plástico.
Indicaciones: en cualquier conducto. En conductos largos, estrechos, curvos puede ser más fácil que otras técnicas. Sobre todo, son interesantes en conductos instrumentados con rotatorios (hace que se resbale el material).
Contraindicaciones:

– Ápices abiertos.
– Bifurcaciones de 1/3 medio, porque al poner el obturador en uno de ellos bloquemos el otro.
– Dientes con localizaciones de difícil acceso (ejemplo: paciente que abre poco la boca).
– Reabsorciones internas: Si son pequeñas sí se puede, pero en grandes no. Donde el material podría dejar espacios vacíos
Ventajas:

– Rápida, sencilla y fácil de realizar.
– Buen sellado (buena adaptación a las paredes). El espesor de la película de sellador parece ser mejor que el conseguido con las demás técnicas de obturación.
– Técnica que menos stress produce porque no introducimos atacadores ni espaciadores.
Inconvenientes:

– Retratamiento es más complejo.
– La preparación de pernos requiere fresa más específica.

3. TÉCNICAS MIXTAS:
a) CONDENSACIÓN LATERAL EN FRIO + TRANSPORTADOR DE CALOR:

El objetivo principal es asegurar el sellado mediante condensación lateral en frio allá donde el calor podría no llegar (conductos muy largos, estrechos o curvos donde la punta de transportador de calor no llega)
Indicaciones:
Cuando el conducto es muy largo o muy estrecho y el Plugger no llegue a esa profundidad. Como no llega a 3,5 – 4,5 va a quedar un cono sin derretir.
Técnica:

1. Colocar cemento sellador.
2. Colocar cono maestro y accesorios (2-3), cortar las puntas.
3. Derretir al meter el system B.
Se obtura el tercio apical por condensación lateral en frío y obturación del medio y coronal mediante system B.
b) CONDENSACIÓN LATERAL + ROTATORIOS (TÉCNICA DE TAGGER):
Uso de la con técnica de la condensación lateral en frío complementándolo con la técnica de rotatorios o termocompactación.
Ahora al mezclar las técnicas, hacemos primero la lateral en frio y antes de cortar, metemos los rotatorios para calentar.
La primera parte consiste en obturar el conducto con un cono maestro y varios conos accesorios mediante el espaciado digital. Una vez obturado al menos el tercio apical, y tras crear un espacio en el tercio medio y cervical mediante el espaciador digital, se introduce en el hueco creado el compactador girando en sentido horario.
La principal ventaja de esta técnica es el control apical que se produce mediante la técnica de condensación en frío.
Como desventaja, al igual que ocurre con la técnica de McSpadden, es el posible exceso de calor que provoca, lo cual podría desembocar en daño a nivel periodontal.
Tenemos que controlar la revoluciones del termocompactador a 8.000 – 10.000 rpm en sentido horario.

Técnica:

1. Comprobar que el termocompactador llega a 4 mm de la longitud de trabajo.
2. Colocación de cementos selladores, de cono maestro y puntas accesorias y espaciador digital, mediante condensación lateral en frio  tercio apical obturado.
3. Insertar termocompactador activado hasta la mitad de LT.
4. Cuando se empiecen a derretir los conos, llegar a 4 mm de la LT con el termocompactador.
5. Retirar el compactador a medida que la gutapercha se va compactando  tercio medio y coronal obturado con calor.
Ventajas:

– Sencilla.
– Económica.
– Buen control apical porque hemos hecho técnica de condensación lateral en frío.
Inconvenientes:

– Posible fractura del instrumento.
– Incremento de la temperatura.

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