Restauraciones provisionales en prótesis fija

Una restauración provisional es una prótesis diseñada para mejorar la estética, estabilidad y/o función durante un periodo de tiempo limitado, previo a la colocación de la prótesis definitiva.

Asimismo, estas prótesis sirven para evaluar la eficacia terapéutica, estética y funcional de un determinado plan de tratamiento. Temporal o transitoria, es una prótesis esencial, muchas veces los profesionales piensan que puede ser de mala calidad, pero en realidad es fundamental para un buen trabajo final.

Es esencial que lleguen los provisionales, porque no sabemos si el paciente va a tolerar esa dimensión vertical o no.

Muchas veces ese periodo provisional se alarga en el tiempo por falta de disponibilidad del pacientes, problemas del laboratorio, por ello es esencial.

Objetivos:

Existen 3 objetivos que debemos cumplir en una restauración provisional: biológicos, mecánicos y estéticos.

Objetivos biológicos:

Protección pulpar: quitamos el esmalte y queda la dentina al descubierto, donde las prolongaciones de los odontoblastos quedan al descubierto.

Como el núcleo de los odontoblastos se encuentra en la pulpa, podemos producir sensibilidad y necrosis de la misma. Por la diferencia de presión entre el exterior y el interior, los odontoblastos entran en los túbulos, por lo que se mueren, es decir, tiene lugar la necrosis y habría que llevar a cabo una endodoncia (previa a la necrosis se produce una pulpitis). Por cada mm2 estamos cortando 70. 000 túbulos dentinarios, por lo tanto es muy importante poner un provisional, para que no haya tanta diferencia de presión entre el exterior y el interior y que no se produzca la lisis de esas células.

Si no ponemos un provisional, por las fuerzas capilares, se “mueren” los odontoblastos ocurriendo una necrosis pulpar. Por tanto, los provisionales deben sellar y aislar la superficie pulpar.

Mantenimiento de la salud periodontal:

las encías son los jueces de nuestros trabajos de prótesis fija (si la encía está bien, el trabajo también, y si no lo está, entonces el trabajo tampoco).

Necesitamos unos provisionales bien ajustados e higiene para mantener bien la salud periodontal. Tras el tallado dentario, la encía sangra, por lo que debemos cuidarla para que vuelva a su estado normal.

Seguir un contorno anatómico. De lo contrario se produce inflamación, retracción de la encía… va a tener sensibilidad, inflamación. la línea de terminación no es la que debería ser (sobre-contorneado), recesión (línea de terminación más baja, se va a ver una zona más oscura donde no cubre la corona, esto no debe ocurrir).

Perfecto ajuste marginal, porque sino la encía se inflama y se aproxima a la prótesis (en el caso en que se quede corta la prótesis), además de que queda dentina expuesta. Si ocurre lo contrario (que la prótesis sube por encima de la encía), entonces la encía se retrae.

Puntos de contacto adecuados: cada vez que el paciente mastique, la comida se va a quedar retenida y la papila se le va a inflamar (si no ajustamos correctamente el provisional, y la prótesis en sí).

Pónticos correctos. Que esté perfectamente ajustado, sino vamos a tener acumulación de placa bacteriana alterándonos también la arquitectura gingival.

Excelente pulido: para hacer buenos provisionales perdemos mucho tiempo en pulir, si la restauración está mal pulido, se acumulará más la placa, y los tejidos estarán más traumatizados.

Remodelado del perfil de emergencia: la estética no es solo dental, sino también gingival. Tenemos que conformar la encía para que nuestra prótesis fija parezcan dientes naturales (hace que parezca mucho más natural gracias a la sensación que da que el diente emerge de la encía).

Con una fresa de diamante construimos un lecho, modelando la encía con falta de arquitectura y plana, para que quede natural. Vamos conformando la encía, necesitamos volumen suficiente para el éxito de nuestro tratamiento. El póntico ha de estar ovoide.

– Si la encía está plana, le damos con una fresa para conformar la encía y luego la conformamos con los provisionales para que se adapte bien el definitivo y nos labra ese lecho dando la sensación de que es un dientes natural.

Mantenimiento de la posición dental: si se han movido los dientes, puede que la corona no entre. Por esto necesitamos hacer un buen provisional. Los dientes se mueven si no tienen contacto con el antagonista, y si no están bien restaurados los puntos de contacto. Para ello, ponemos un provisional para que los dientes no se muevan y guardar el espacio a la restauración definitiva. Muy importante que estén perfectamente restablecidos todos los puntos de contacto.

Prevención de fracturas: es muy importante hacer un buen provisional para que no se rompa nuestra preparación. Preparas un diente, lo cual lo haces más pequeño, entonces si no lo proteges puede producirse una fractura (sino rehabilitamos correctamente el provisional).

Objetivos mecánicos:

Se buscan más en los puentes. Al paciente le tallas, le pones el provisional, y tiene una menor Resistencia este material que el de la prótesis definitiva. En ocasiones, como las fuerzas que va a ejercer el paciente va a ser el mismo ya sea con una prótesis provisional o definitiva. Por lo que en los puentes la resistencia tendría que ser parecida.

Resistencia a cargas funcionales: es importante que el provisional no se rompa. Cuidado en la masticación, porque cuando nuestro paciente está masticando, produce las mismas fuerzas con el provisional y con el definitivo. Es más fácil que el paciente rompa un puente de 4 piezas vs. uno de 3 piezas. En puentes largos, el paciente se lo carga.
Refuerzos metálicos: (son los más usados)
Colado: no se suele hacer; solo para provisionales de muy larga duración
Prefabricado: se suele poner un alambre, aunque no es muy eficaz

Refuerzos de fibras:

Carbono: es oscuro y no se recomienda
Fibra de vidrio: debe estar silanizada

Resistencia al movimiento: si nuestro provisional no está adaptado por dentro, nuestra superficie no está adaptada correctamente, se mueve la preparación dentro del provisional. Si no está correctamente rebasado, se mueve. “la superficie interna debe estar correctamente ajustada a nuestra restauración”

Objetivos estéticos:

Debe cumplir todos los requisitos estéticos. En determinados casos es importante hacerlos bonitos porque es como el paciente va a juzgar tu trabajo, si el provisional ya te queda estético el definitivo quedará mejor aún.

La anchura biológica es la distancia mínima que se necesita para que se realice inserción conectiva y epitelial. A esta anchura se le suma el milímetro del surco, por lo que se necesitan 3mm de superficie dental sana por n cima del hueso para que se produzca toda esa unión.

Sistema de confección:

Pueden ser individualizados (los hacemos totalmente a medida del paciente, en resina) o prefabricados. Dentro de los individualizados, utilizaremos resinas, que se clasifican en:

Resinas autopolimerizables:

Acrílicas:

– Poli-metil/etil-metacrilato (PMMA)
– Buenas propiedades físicas: buenas propiedades mecánicas, muy buena resistencia a la fractura. Si tienes que hacer un puente tienes que utilizar una resina que sea más resistente que si es para una corona individual.
– Contracción de polimerización (inconveniente).
– Reacción exotérmica: problema con los odontoblastos. Puedes acabar provocando una pulpitis y el paciente necesitará una endodoncia.
– Monómero irritante: problema con los odontoblastos
Muy usadas por su estética, buenas propiedades físicas y buen manejo, para compensar esas desventajas aparecen las resinas bis-acrílicas.

Bis-acrílicas:

– Monómeros acrílicos – BisGMA
– Relleno inorgánico silanizado: es un híbrido entre composite y acrílico. Nos permite unir bien.
– Facilidad de uso: viene en cartuchos de automezcla
– Baja reacción exotérmica (no libera calor).
– Resistencia a la fractura moderada. Inferior a las acrílicas.
– Si vamos a hacer un puente de 4 piezas, no lo podemos hacer con este acrílico, si es una corona individual, sí.

Resinas fotopolimerizables: son como barras de composite, indicado para incrustaciones.

– Matriz orgánica BisGMA
– Relleno inorgánico
– Facilidad de uso
– Indicadas únicamente para restauraciones unitarias, o para retoques en las resinas acrílicas.

Resinas termopolimerizables:

– Poli-metil-metacrilato
– Uso exclusivo en laboratorio
– Excelente resistencia mecánica
– Elevada estabilidad de color, son las más estéticas
– El más indicado. Los más resistentes y los más estéticos.

Técnica de confección:

Si lo hacemos directamente en boca, será una técnica directa, y si lo prefabricamos antes de ponérselo al paciente es una técnica indirecta. Las técnicas de confección de restauraciones provisionales individualizadas SE CLASIFICAN:

Según el lugar de adaptación: técnica directa (en boca) o técnica indirecta (si lo realizamos en el modelo).

Según el modelo de superficie externa, (el contorno del provisional se logra por): sobreimpresión, férula transparente, preforma de laboratorio.

Provisionales individualizados:

Sobreimpresión:

Nos da el mismo contorno externo. Si no es correcto, hacer una restauración para tener un correcto contorno externo. Se realiza una impresión antes de la preparación dentaria.

Si es una corona: la sobreimpresión se realizará con resina autopolimerizable: Antes de tallar tomas una impresión, preparas el diente tallándolo, pones la resina en la impresión y la pones en el paciente, y de esta forma cuando fragua la resina obtendremos el provisional. “Para usar esta técnica el diente ha de estar intacto porque sino no se saca la impresión“.

Si es un puente: Hay que confeccionar el póntico:
– Vaciado de la impresión
– Adaptación de la pieza póntica (dientes de tablilla, modelado)
– Impresión del modelo
– Sobreimpresión con resina autopolimerizable

Férula transparente:

Es un método menos práctico. Es necesario un modelo de estudio / encerado diagnóstico. Se usa para coronas y puentes: primero debemos confecciona la férula transparente, y posteriormente posicionarla con resina autopolimerizable en el diente, obteniendo el provisional. La ventaja de esta técnica es que se ven muy bien los espesores.

Preforma de laboratorio:

Son más estéticas, utilizan resina termopolimerizable. Con un modelo de estudio, tomamos una impresión. Se utiliza tanto en coronas como en puentes.

1. Preparación de los dientes pilares en el modelo de estudio: con un tallado muy conservador. Tallamos los dientes en el modelo. Y lo mandamos al laboratorio, y nos harán una preforma mediantes distintas técnicas:

2. Confección de la preforma:
– Inyección
– Dientes artificiales
– CAD/CAM
– Nos envían un puente con una resina que está procesada mucho mejor que en clínica la termopolimerizable.

3. Nosotros tallamos los dientes en boca y llevamos a cabo el rebase de la preforma con resina acrílica autopolimerizable y como usamos termo y auto se unen sin problema.

Provisionales prefabricados:

Están prefabricados y los adaptamos al paciente. No se utiliza mucho. SOLO SE USA PARA RESTAURACIONES UNITARIAS. Siempre es mejor hacer una restauración individualizada.

Casquillo de aluminio: con diferentes formas y tamaños. es un provisional que no cumple casi ningún requisito de los provisionales. No se usan. Lo tenías que recortar gingivalmente y amoldar al diente.

Coronas de plata-estaño: son más blandas que los casquillos de aluminio. No se usan. Eran parecidas a las anteriores pero mejores, utilizadas en odontopediatría.

Corona de policarbonato: se usa más. Se compra un kit. Cogemos una corona que más se parezca al diente que queramos sustituir. Se tiene que rebasar con auto.

Corona de acetato de celulosa: también hay que rebasarlo con resina acrílica. Las que se utilizan en PTD, pones la corona en el diente que quieres, y lo rellenas de acrílico.

Corona de resina bis-acrílico: se hacen coronas prefabricadas de bis-acrílico. Estas coronas, son blandas y:
– Seleccionamos el tamaño mesio-distal que queramos

– Recortamos y adaptamos a nivel gingival de nuestra preparación, lo colocas y lo rebasas, recortas los excesos.

– Es un material muy plástico, se puede rebasar y la terminación la podemos recortar

– Se fotopolimeriza, se recorta y se cementa. Hay que cementarlo porque sino pierde la retención y tendrá muchos problemas el paciente. Un cemento que nos permita retirar el provisional fácilmente.

Cementado del provisional:

EL PROVISIONAL SE QUITA CUANDO LLEGA EL DEFINITIVO.

Propiedades del cemento:

– Biocompatible
– Buen sellado marginal: porque si no tiene una capacidad de sellado y hay infiltración, el odontoblasto se ve afectado
– Prevención de irritación pulpar
– Retención adecuada: ni muy blando para que al colocar el provisional no se caiga; ni muy resistente para que cuando lo tengamos que quitar al poner la prótesis final, se quite con facilidad
o Tiempo de trabajo adecuado

Agentes cementantes:

– Óxido de zinc-eugenol: por excelencia
– Óxido de zinc sin eugenol
– Hidróxido de calcio: buen material, pero tiene un tiempo de trabajo muy corto.
– Vidrio ionómero: solo cuando es de larga duración

Si preveo que un provisional va a estar más tiempo, se cementa con uno más definitivo, como vidrio ionómero.

Fradeani M, Barducci G. Rehabilitación estética en prostodoncia Fija. 2011.
Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto L. Prótesis fija, contemporánea. St Louis 2009.

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