Clínica de la disfunción craneomandibular

Raras veces aparecen los síntomas y signos en uno solo de los componentes del aparato estomatognático, pero sí es frecuente que las manifestaciones clínicas de alguno de los componentes sean las predominantes. Esto plantea problemas de diagnóstico.

La DCM comprende alteraciones musculares y articulares, coexistiendo ambas generalmente, y siendo difícil evaluarlas como entidades separadas. Es importante intentar diferenciar las patologías para hacer un correcto diagnóstico etiológico y por tanto un correcto enfoque terapéutico.

– Los tres síntomas más frecuentes son:

  • o Dolor.
    o Disfunción.
    o Ruidos articulares.

– ALTERACIONES MUSCULARES: son las alteraciones más frecuentes.

o Síntomas:

Mialgia/Dolor:

Es el síntoma más frecuente de la DCM (50-95%). Es de localización difusa (nunca a punta de dedo, se señala una zona), unilateral (60- 90%) aunque también puede ser bilateral.

Es un dolor variable (leve o de gran intensidad), transitorio o persistente, constante, intermitente o recurrente, puede aparecer por la mañana e irse apagando, o ir empeorando a lo largo del día, puede ser espontáneo o no, puede acompañarse de disfunción y su localización no siempre es el origen del dolor (dolor referido).

La sensibilidad en los músculos a la palpación y la modificación de la función son indicadores de alteración muscular.

– Disfunción:

  • Limitación de movimientos: la más frecuente es la de la apertura bucal por debajo de 40 mm, que generalmente suele ser secundaria al dolor, también lateralidades por debajo de 8 mm.
  • Maloclusiones agudas: cambio súbito en la posición de la oclusión dentaria.

– Sensación de debilidad y fatiga: originada por el dolor (músculos cansados).

o Signos:

– Disfunción: es el signo más frecuente.

  •  Limitación de movimientos, como disminución de la velocidad y amplitud
    de movimientos.
  •  Desviación de la línea media (según el músculo afectado), que es un signo
    que podemos ver con facilidad.

– Dolor a la exploración (palpación, etc.), donde los músculos presentan manifestaciones dolorosas (cuando exploras un músculo y duele es porque tiene una alteración).

– Hipertrofia muscular secundaria a hiperactividad (maseteros, etc.).

o Tipos de trastornos musculares:

– Agudas: co-contracción protectora, dolor muscular local (mialgia no inflamatoria), miospasmo (mialgia de contracción tónica), mialgia por puntos gatillo (dolor miofascial). Estas patologías pueden evolucionar a crónicas si no se tratan adecuadamente y permanecen en el tiempo.

  • Co-contracción protectora: sensación de fatiga, no dolor en reposo, dolor en función, disfunción (limitación de apertura). La duración es breve, unos días.
  • Dolor muscular local: no dolor en reposo, dolor en función dolor a la palpación, debilidad muscular real, y disfunción con limitación del movimiento.
  • Dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo: hay dolor en reposo (es un dolor referido), dolor en función, tiene puntos gatillo y presenta sensación de debilidad, sensación de maloclusión con el antagonista, disfunción leve, hiperalgesia y alteración del sistema nervioso autónomo (lacrimeo, alteraciones vasculares, etc.).
  •  Miospasmo o mialgia de contracción tónica: dolor agudo en reposo y en función, dolor a la palpación con gran disfunción (limitación de movimientos y maloclusión aguda) y tensión muscular.

– Crónicas: dolor miofascial, mialgia crónica de mediación central (miositis crónica) y fibromialgia.

  • Miositis o mialgia de mediación central: hay antecedentes de mialgia, dolor en reposo, larga duración, dolor en función y sensación de tensión.
  • Fibromialgia: no es un dolor masticatorio sino un dolor musculoesquelético generalizado. Hay disfunción, dolor en reposo, aumento de dolor con la función, debilidad y fatiga puntos sensibles a la palpación (11 o más de 18 puntos) y vida sedentaria.

o Factores de perpetuación de la mialgia:

  • Factores locales: causa prolongada (paciente que no acude al médico o no es tratado adecuadamente), causa recidivante (bruxismo) y un tratamiento erróneo.
  • Factores sistémicos: estrés continuado, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas, conducta aprendida (aprenden a estar enfermos), depresión, y ganancia secundaria (excusa para no ir al trabajo).

o Dolor crónico: aquel que está presente durante 6 meses o más. Aunque se habla más de la continuidad del dolor antes que del tiempo en sí. El dolor crónico tiene un tratamiento difícil y multidisciplinario. Sin embargo, hay dolores con periodos de
remisión, los cuales rara vez evolucionan a dolor crónico, por ejemplo, la neuralgia trigeminal o la migraña. Estos trastornos no son considerados crónicos porque no existe esa continuidad.

Alteraciones articulares

o Síntomas: dolor (artralgia):
 Origen en tejidos blandos periarticulares.
 De localización periauricular (a punta de dedo).
 Es un dolor agudo e intenso, que rara vez es espontáneo.
 Suele estar generalmente asociado a la función (movimientos mandibulares) o a
la palpación de la ATM.
 Es un dolor que desparece con el reposo.
o Signos:
 Dolor a la palpación de las ATM.
 Disfunción con diferentes manifestaciones:
 Ruidos mandibulares: los ruidos articulares son el signo más frecuente de
la DCM, con una prevalencia del 10-60%. Hay una prevalencia mayor en
mujeres, pero no se sabe el por qué. La presencia o ausencia de ruidos no es
indicativa ni excluye DCM.
o Clic o chasquido: ruido único, agudo, ligero y de corta duración que
puede manifestarse en la apertura bucal, en el cierre o recíproco (tanto

en apertura como en cierre). Puede ser detectado en pacientes sanos.
No es patognomónico de luxación discal con reducción.
o Crepitación: es un ruido muy diferente. Es un ruido áspero,
chirriante. Prevalencia menor que clic. No es patognomónico de
artrosis. Se asocia a perforación del disco, a luxación discal sin
reducción y a osteoartritis.
Por tanto, con respecto a los ruidos, no se puede afirmar que una articulación sin
ruido es una ATM normal ya que se comprobó que había alteraciones en
pacientes sin ruidos. Del mismo modo, tampoco se puede decir que los pacientes
con ruidos tengan mayor riesgo de desencadenar DCM. Tampoco se puede decir
que su presencia sea indicativa de progresión de DCM. La presencia o ausencia
de ruidos no indica ni excluye una DCM.
 Desviación mandibular: hacia el lado de la ATM afectada
 Limitación de movimientos: secundario al dolor
o Tipos de trastornos articulares:
 Alteraciones del complejo cóndilo-disco: desplazamiento discal, luxación discal
con o sin reducción.
 Alteraciones inflamatorias: sinovitis, capsulitis, retrodiscitis y artritis
(osteoartritis, osteoartritis y poli artritis).
 Incompatibilidad estructural: alteraciones morfolóficas, adherencias,
subluxación y luxación espontánea del cóndilo.

– ALTERACIONES DENTOPERIODONTALES: asociadas a parafunción
o Síntomas: pulpitis no necesariamente provocadas por caries En pacientes bruxistas
podemos encontrarnos daños dentoperiodontales causados por fuerzas muy intensas.
o Signos: atricciones, abrasiones cervicales o abfracciones, fracturas dentarias,
movilidad dentaria, sonidos oclusales audibles (patognomónico de bruxismo).
Actividad muscular: funcional (actividad muscular controlada) y parafuncional. La
repercusión de la parafunción sobre los tejidos duros dentarios es el desgaste
dentario, hay que diferenciar muy bien el desgaste fisiológico (irreversible y
acumulativo con la edad) y el patológico (pérdida de tejido dentario excesiva en
extensión, que afecta a la apariencia y la función del paciente). La clasificación de
los desgastes dentarios son la atricción, la abrasión y la erosión.

 Atricción: facetas pulidas y brillantes en ambas arcadas, principalmente en
superficies oclusales e incisales, aunque pueden aparecer en otras
localizaciones.
 Abrasión: una de las causas es la parafunción. Fosas en forma de V o cuña
con bordes afilados y cortantes generalmente en la zona cervical vestibular
de los dientes.

– ALTERACIONES ASOCIADAS: importante el diagnóstico diferencial.
o Cefaleas: muy frecuentes, asociadas a trastornos temporomandibulares
o Síntomas otológicos: otalgia, acúfenos, vértigo.
o Alteraciones del SNA: rinorrea, taquicardias, HTA, náuseas, parestesias,
hipersalivación.
EVOLUCIÓN
A medida que avanza la edad hay una disminución de la disfunción. No hay progresión de
la DCM con la edad.
Las alteraciones que alteren la calidad de vida deben ser tratadas. La disfunción
diagnosticada clínicamente y que el paciente no tiene consciencia, no debe ser tratada.

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