Tratamiento de conductos: instrumentación

Los objetivos del tratamiento de conductos son:

1. Limpiar el sistema de conductos: fase de instrumentación.
2. Sellarlo herméticamente: fase de obturación.

Fase de instrumentación

Los gérmenes pasan a través de la pulpa y llegan al ápice obteniendo una lesión radiolúcida que se trata de una destrucción del hueso debida a la infección. *El paciente siente dolor. El objetivo del tratamiento es tratar todo esto. Quitaremos la infección (pulpa incluida) mediante la fase de instrumentación.

La fase de instrumentación puede ser denominada como:

– Ensanchamiento de conductos radiculares.
– Limado de conductos radiculares.
– Limpieza y conformación: es el término que mejor lo define.
– Preparación biomecánica.

La instrumentación consiste en meter instrumentos hasta la longitud de trabajo. Además, vamos a irrigar (meter una serie de líquidos). Las limas van a eliminar lo que está dentro de los conductos y van a eliminar parte de la dentina. Este mayor tamaño del conducto permite que entre más líquido de irrigación. Con esto al final obtendremos un conducto vacío. *Las limas abren el camino, pero realmente lo que limpia el conducto es el líquido de irrigación. En la siguiente fase que es la de OBTURACIÓN, meteremos un material (gutapercha) para sellarlo herméticamente y que no entre nada. La instrumentación puede ser manual (limas), mecánica (rotatorios) o mixta. El objetivo es el mismo, lo que cambia es la forma de conseguirlo.

OBJETIVOS DE LA INSTRUMENTACIÓN:

1. Limpiar: eliminar todo el contenido del conducto (pulpa enferma, sana, sangre…) y dejarlo en condiciones biológicas aceptables, es decir, quitar la pulpa y los gérmenes. Es decir, tener la certeza de dejar el conducto estéril.

– Nivel crítico de bacterias (Nair-2005): si no podemos eliminar todas las bacterias, dejar un número de bacterias que no vuelva a dejar patología, es decir, hay que eliminar la mayor cantidad de bacterias posible.

– El objetivo es no dejar restos, en clínica no vamos a quitar el diente para comprobarlo. Si se quita la pulpa esta ya limpio todo: NO (foto con arranca nervio: ya no se usa porque es muy agresiva).

Tras limpiar tendremos una serie de bacterias, restos de material orgánico, barrillo dentinario… todo esto debemos desprenderlo en la mayor cantidad posible.

*El sistema de instrumentación debe estar preparado para no producir barrillo, pero se forma, con la irrigación hay que eliminarlo. El sistema de instrumentación debe permitir quitar todo lo que hay dentro, dejarlo limpio y permitirnos obturar.

2. Conformar: Dar forma y tamaño: para facilitar la siguiente fase que es la obturación. Debemos dar al conducto una forma y un tamaño que nos permita meter el material de obturación. *Por ejemplo, si el conducto tiene 25 mm y la gutapercha fina se doblará así que quiero una un poco más gorda.

La forma que vamos a dar va a ser cónica (ancha por arriba, más estrecha por abajo). No es necesario ensanchar mucho porque debilito la pared, pero si ensancho poco el conducto me va a dificultar la obturación (*lo suficiente para que entren también los espaciadores. No cilíndrica, porque puede chocar con paredes y es difícil que llegue al final y la cónica es más fácil meter el espaciador) Por lo tanto el límite está cuando la dentina salga limpia, una vez ocurra esto, debo dar la forma cilíndrica.

El tamaño es el suficiente para meter los instrumentos y obturar (gutapercha y ensanchadores). Como vamos a utilizar un instrumento llamado espaciador, si el espacio es muy pequeño el instrumento no va a llegar correctamente y el material de obturación tampoco va a llegar al final, esto provocará que gérmenes colonicen ese conducto. Por lo tanto, debe ser tan cónico y amplio como sea posible para cumplir los objetivos.

También debemos hacer un stop apical, que consiste en impedir que el material se desplace más allá. Vamos a ensanchar y a dar forma de cono desde la constricción, así al meter la punta de gutapercha esta no se desplazará más allá, es decir, la constricción hará de stop. Esto se consigue con limas, aumentando su calibre progresivamente sin llegar a la constricción. Si no hay stop apical la gutapercha no tendrá límite y dañará el periodonto (aunque es biocompatible).

CONSTRICCIÓN: ES ALGO NATURAL —- STOP: ALGO QUE HACEMOS NOSOTROS

Estos dos objetivos deben cumplirse SIN LESIONAR EL PERIODONTO que es quien regenera los tejidos. El no lesionar el periodonto es importante también porque si metemos una lima anchita (mayor de 0.8 ó 0.10), ésta empujará a los gérmenes al periápice y al periodonto. *Si atravieso con la lima: no lesión con periodonto. La lesión la causa: desbordamiento de bacterias: flemón…

INSTRUMENTAL A UTILIZAR:

1. LIMAS: con un mango codificado por colores. Las hay más largas o más cortas, con conicidad del 2%. La parte activa mide 16mm.
2. FRESAS DE GATES.
3. IRRIGACIÓN: con jeringuillas.
4. REGLA MILIMETRADA: Para medir el calibre.
5. CONTRAÁNGULO.
6. GASA: al sacar la lima, la limpiamos con la gasa y la volvemos a meter limpia. *No serviría de nada meter la lima sacarla con conductos necróticos, meto liquido de irrigación y vuelvo a meter lima sucia… MAL! ¡No estoy haciendo nada!!!

*Hoy se valora más el valor de la irrigación que la acción de las limas persé, por tanto, LIMAS E IRRIGACIÓN –ambos importantes.

TÉCNICA:

El objetivo de la instrumentación consiste en sacar la pulpa y todo el contenido bacteriano y que he provocado al abrir la cavidad. El quitanervios, hoy en desuso hoy solo se utiliza cuando se queda puntas de papel dentro, es un instrumento muy peligroso.

*No meter limas sin líquido de irrigación. Mido, curvo, la meto en conducto: ¡siempre conducto irrigado! Primero debemos determinar la longitud de trabajo, realizar la conductometría, colocar el tope de goma y medir esta longitud de trabajo.

A veces es necesario precurvar las limas para adaptarla a la forma del conducto, si no hacemos esto podemos perforar las paredes y formar neoconductos. Para curvar las limas se usa el flexobend. Primero metemos limas de pequeño tamaño para determinar la longitud de trabajo, y posteriormente vamos metiendo limas de mayor tamaño.

Si introducimos primero una lima que quede muy justa, empujará todos los gérmenes al periodonto, por eso es necesario que los grosores aumenten progresivamente. Por otra parte, si meto la lima recta y directamente, y el diente tiene una pequeña curva, se va a crear como un escaloncito, que me aislará a los gérmenes y mi tratamiento no les afectará.

– Meter la lima hasta el L.T (límite de trabajo), la 10, limpio, aspiro, irrigo, y así con todas: Calibres Lima: 10, 12, 15, 17, 20, 25.
– Si introducimos primero una lima que quede muy justa, empujará todos los gérmenes al periodonto, por eso es necesario que los grosores aumenten progresivamente.
– Por otra parte, si meto la lima recta y directamente, y el diente tiene una pequeña curva, se va a crear como un escaloncito, que me aislará a los gérmenes y mi tratamiento no les afectará.

El movimiento que debemos hacer es en sentido horario y anti horario (30 grados en un sentido y otro), después lo sacamos, lo limpiamos y seguimos. Cuando la lima es finita (08) se introducirá entre la masa material y hará un efecto de émbolo muy pequeño, al llegar a la parte curva si yo la giro poco a poco se producirá con menos posibilidad escalones, porque se deslizará por el conducto. Es importante que la lima sea más fina que el conducto. Este movimiento ayuda a que se introduzca mejor. *Si introduzco lima en conducto, muy fuerte: se desplazan todos los gérmenes hacia el periodonto… “efecto embolo mayor” también puede que se empaquete hasta el ápice (las dos cosas son malas)

*Recapitulación: si se ha creado polvillo, se vuelve a las limas finas y se intenta quitar un posible obstáculo.

Las limas abren el camino y el irrigante limpia. Nunca meteremos una lima en un conducto que no esté irrigado. Si meto una lima seca en un conducto seco empujaré los gérmenes. Tras irrigar y meter la lima aspiro, y después volvemos a irrigar y a meter la lima. Deberemos limpiar la lima cada vez que la saquemos.

Orden:

1. Irrigar: con una jeringuilla (hipoclorito sódico), no meterla, las limas ya la llevan hacia el conducto.
2. Meter lima: al retirarla, se limpia. 30º a la derecha, 30º a la izquierda.
3. Irrigar.
4. Aspirar.
5. Irrigar.
6. Limar.
¿Qué cantidad de líquido?: entre lima y lima se debe irrigar: irriga la pulpa.

Resumen de la técnica: IMP.

1. Antes de comenzar a instrumentar hay que poner el tope a la medida de la longitud de trabajo determinada en la conductometría.
2. Con el tope a la longitud de trabajo curvar la lima para adaptarla a la forma de trabajo.
3. Irrigar.
4. Introducir la lima con el movimiento adecuado y limar.
5. Limpiar la lima con una gasa estéril.
6. Irrigar y aspirar.
7. Irrigar.
8. Introducir la lima de nuevo.

TÉCNICA DEL CROWN DOWN:

Meter limas gruesas en un principio (60), penetrar poco con ellas y dejará un conducto con forma de embudo, después meteré una lima menos gruesa, de 55, que entrará un poco más abajo que la anterior, después una de 50 que bajará un poquito más y después la del 45. Esta técnica tiene como objetivo eliminar los obstáculos al inicio del trabajo (No es lo más habitual).

Ventajas:

– Favorece la penetración del irrigante.
– Disminuye la capacidad de fractura del instrumento.

Desventajas:

– Son que puede producir empaquetamiento y extrusión (porque hace efecto émbolo y escalón).
– En los conductos curvos al ir bajando con una lima gruesa puede que fabriquemos un escalón.
– Y si insisto puede que me salga del conducto y haga una muesca que se convertirá en una perforación que comunicará el periodonto con el conducto.
– A veces también podemos hacer un Zip (ápice deformado).

Esto se soluciona con la técnica escalonada (step back), es decir, metemos una lima por ejemplo de un calibre 25, luego un poco más arriba una del 30, un poco más arriba una del 35…obteniendo así una zona escalonada. Con la lima que llega hasta el fondo, suavizamos los bordes con la recapitulización, conseguimos realizar bien las curvas.

TÉCNICA STEP BACK O ESCALONADA: si no es bueno preparar el conducto empezando desde arriba (crown down), vamos a ver que pasa empezando desde abajo. Si quiero dar una forma cónica al conducto, el conducto tendrá la forma de la lima. Algunos autores dijeron: si llego a 25 hasta la longitud de trabajo, después meto la lima 30, 1mm menos que la longitud de trabajo, después la 35 y poquito menos, después la 40 un poquito menos… Esto es la técnica escalonada. A continuación, metemos la lima del 25 hasta el final y suavizo así los escalones. Por lo tanto, debo meter el 25, luego el 30 y el 25 hasta el final de nuevo, luego el 35 y luego el 25 de nuevo… Esto se llama recapitular. Esta técnica permite un conducto curvo, trabajo el conducto con instrumentos finos, pero puedo obturar bien. Clem describió esta técnica en 1969. Esta técnica permite trabajar con instrumentos finos el tercio apical y obturar con una punta de un calibre en condiciones.

TÉCNICA STEP DOWN: combina lo bueno de las 2 anteriores. Tiene 3 fases:

– Acceso coronario: Apertura.
– Acceso al conducto: Crown down en los 2/3 coronales.
– Preparación apical: Step back.

¿Hasta cuándo debemos limpiar?

Hasta que la lima salga limpia, y después deberemos dar forma cónica al conducto. Es decir, hasta que cumplamos nuestros objetivos: limpiar y conformar los conductos.

PATENCY APICAL:

Es lo mismo que permeabilización apical. Fue descrito en el año 1989 por Buchanan. Consiste en permeabilizar y traspasar la constricción apical para quitar los restos más allá de longitud de trabajo. Esto no se trata de instrumentar la constricción. Se realiza con limas finas de calibre 8 o 10, que introducimos en la constricción y la retiramos para quitar restos. Si llegamos siempre sólo a la longitud de trabajo taponamos el ápice. Para evitar esto deberemos traspasar la constricción con una lima de 8. Meteremos limas finitas primero- hasta longitud de trabajo, luego quitaremos obstáculos de los 2/3 coronales- antes de forma cónica, luego dar un calibre a nuestro stop apical sin ensanchar la constricción (se llama preparación apical), y por ultimo: forma cónica. Limpio y preparado para hacer técnica ).

El patency apical debe hacerse:

– Primero con la conductometría: el localizador pita cuando estamos fuera.
– Al final de la instrumentación: debemos comprobar al haber acabado que no hemos taponado y han quedado restos. Esto suele pasar cuando a una lima le cuesta pasar o cuando el conducto es bastante curvo.
– Cuando sea necesario (diferencia cuando sea posible)

*Nota: si esta taponada y rompo la resistencia: estoy haciendo efecto embolo. y quiero conducto permeable.

FASES DE INSTRUMENTACIÓN:

1. INSTRUMENTACIÓN CON LIMAS DE PEQUEÑO CALIBRE: Llegarán hasta la longitud de trabajo. Se mete de la K15 a la K25.

2. CROWN DOWN:

Con ella prepararemos sólo los 2/3 coronales. Después de esto es bueno permeabilizar otra vez con una lima finita. (antes hemos llegado a la K25). Esto vamos a hacerlo con fresas, las fresas de Gates que cortan por el final (2, 3, 4…). Meteré primero la del 2 hasta donde entre, la del 3 que es más gruesa penetrará menos que la del 2, y la del 4 tendrá que penetrar un poco menos que la del 3 (esto no es Crown Down puro porque sería al revés: primero la más gruesa y acabamos con la más fina). Esto dejará forma de cono. La fresa de gates hay que meterla siempre con movimiento, pero esta puede trabarse. La fresa de gates nos facilita el trabajo porque elimina pequeñas curvaturas. Debo introducir sólo 2/3, porque si me meto mucho hacia el ápice, es una zona más estrecha y podemos perforar fácilmente. Como esta fresa no llega hasta el fondo, va a dejar trozos, por lo tanto, meteré limas pequeñas.
*Pero… ¿por qué 2/3? ¡Por qué buscamos zonas rectas! Porque la fresa es recta. El uso inadecuado es peligroso. La conicidad máxima debe ser como mínimo 25.

*Nota: no es lo que se puede, sino lo que se debe: pq al meter fresa podemos romper al diente.

3. PREPARACIÓN DEL STOP APICAL: lima maestra.

Aprovecho la constricción para hacer un stop, quiero hacer una forma de embudo. Nos habíamos quedado en una lima K25… ahora meteremos K 30, K32, K35. Y hasta donde queramos. Meteremos limas del 30-35 hasta la constricción. Esto va a crear el stop. Si me quedé en 25, ahora empezaré a meter 30, 35… hasta la longitud de trabajo (hasta la constricción). El instrumento maestro será el último que podamos meter sin forzar. La lima maestra es la última lima que consigue llegar a la longitud de trabajo-SIN ESFUERZO. (Si llega 35 pero difícilmente: cogeré la anterior). Lo suyo sería llegar a un número principal (no intermedio) porque no hay gutaperchas de tamaños intermedios).

4. STEP BACK:

Escalonamiento del tercio apical para dar una forma cónica y trabajar correctamente. Hago step back para que no me quede escalones entre el crown down y la instrumentación manual. Para ello meteré limas mayores que la maestra, por ejemplo, meteré 37 y después maestra de nuevo (35-recapitular) ahora 40, u luego 35 de nuevo, luego 45 y luego 35 de nuevo.

DETALLES IMPORTANTES:

1. Recordar que, si nos saltamos un paso, ya sale mal.
2. Si la lima lima más por una zona que por otra, nos puede estropear la forma del conducto o el stop apical (“forma de herradura o lágrima”, es muy difícil obturar bien esta forma.) Podemos formar un zip o cremallera si se lima más una zona que otra del conducto. Esto va a generar problemas a varios niveles: escalones, perforaciones, ápices en cerradura, etc.

*Además lesiona el diente, polvillo cae y tapona el ápice. La lima tiende a enderezarse, puede dañar el diente. Hay más % de de producir errores cuanto más gruesa la lima.

IRRIGACIÓN:

La irrigación tiene los siguientes objetivos:

1. MECÁNICOS:

– Arrastre de limallas (restos que hemos producido).
– Evitar riesgo de impulsión.
– Evitar taponamientos.
– Lubricar: disminuye la facilidad para que se rompa una lima.
– Actúa a distancia de las limas, que sólo llegan a la longitud de trabajo, mientras que el irrigante llega al área de trabajo.

2. QUÍMICO-BACTERIOLÓGICOS:

– Que favorezca la disolución.
– Que tenga acción antibacteriana.
– Que tenga acción quelante (intercambio de iones). Un elemento químico coge calcio de la dentina y le da sodio, esto facilita la eliminación del barrillo dentinario. Porque deja a la dentina más blanda.
– Actuar a distancia de las limas para preparar toda el área de trabajo.

El hipoclorito disuelve los restos orgánicos, por lo tanto, disuelve la pulpa (*la lima solo abre los conductos y el líquido es realmente el que limpia). El hipoclorito requiere de aprox. 20 minutos de solo estar irrigando para eliminar todos los restos.

BIOFILM (EN ENDODONCIA):

Es una asociación pluribacteriana con capacidad adhesiva (entre sí y a la pared del diente) que se engloban en matriz de polisacáridos (exopolisacáridos), son muy resistentes a la acción de antibióticos y antisépticos, tienen un metabolismo lento y se da una necrosis de larga evolución. Es el responsable de muchos fracasos de la endodoncia, si no uso sistema de irrigación de conductos quedará biofilm resistente que volverá a producir lesión. Se ha demostrado que el hipoclorito sódico al 6% elimina este biofilm (es la mejor manera de eliminarlo). Pero al ser muy agresivo este % no está admitido en clínica, el máximo que se da es 5,5% (*lo normal es un 2-3%)

Acción quelante: el hipoclorito no disuelve el barrillo dentinario, necesito otro líquido (que será quelante) que elimine esto. Por ello combinamos hipoclorito y quelante de calcio para quitar barrillo dentinario y materia orgánica.

Sabemos los objetivos mecánicos y químico-bacteriológicos, pero ¿cómo IRRIGAMOS? Con:

1. Hipoclorito sódico (ClONa) 1-5,5%:

– Disuelve restos orgánicos.
– Antiséptico.
– Baja tensión superficial.
– Ligera acción blanqueadora.
– Es muy irritante: no debe salir fuera del conducto.

2. Quelante del calcio (EDTA) (puedo usar también ácido cítrico, pero es más agresivo que el EDTA, lesiona la dentina):

– Elimina el barrillo dentinario intercambiando iones como hemos visto antes.
– Puedo combinarlo con peróxido de urea, peróxido de carbamida. Blanquea, pero lo mejor lejía y EDTA (usaremos este, es menos lesivo).

3. Clorhexidina.

Para irrigar lo metemos con una jeringa (agujas).

POR TANTO, el proceso es: CIONa-hipoclorito (1-5%,) EDTA (17%)-la penúltima y por último CIONa-hipoclorito de nuevo (1-5%)

¿CÓMO PREVENIMOS LOS RIESGOS?

1. ESCALONES: los prevenimos en la apertura, que los instrumentos bajen con los menos obstáculos posibles hasta el final. También puedo evitarlo curvando la lima.

2. PERFORACIONES: se resuelven igual que los escalones; apertura y curvando la lima.

3. TAPONES: recapitulando e irrigando evito esto.

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