Herramientas para el diagnóstico de las caries

1. Inspección visual: luz, espejo, aire… hay que hacer la inspección siempre soplando con el aire del equipo para observar bien cómo están las fosas, los surcos,
a. Si hay manchas blancas (secar bien el esmalte), observar las alteraciones de color, translucidez, cavitación.
b. La lesiones avanzadas, más difíciles de ver y diagnosticar mediante inspección visual son las interproximales y las no cavitadas. Serán más fáciles las caries de superficies libres.
c. Nos podemos ayudar de cámaras intraorales, lupas… para verlo mucho mejor. La cámara intraoral nos permite enseñárselo al paciente.
2. Exploración con sonda:
a. Precaución: debemos tener cuidado porque la caries de esmalte cuando llega a una determinada fase aparece la mancha blanca y si la tocamos mucho con la sonda podemos acelerar el proceso y producir una cavitación. Por tanto, no debemos ser agresivos con la sonda.
b. Tener cuidado al pasar la sonda para no desmineralizar la superficie, ya que si existen manchas blancas pueden remineralizarse (son reversibles) siempre y cuando el esmalte esté intacto.
3. Exploración con seda:
a. Si se engancha: hay una caries, hay una obturación mal hecha o hay cálculo
b. En caries interproximales que sospechamos porque vemos alteración de color si pasamos una seda dental ésta se va a enganchar y deshilachar, lo cual nos indica que hay algo que hace que esa superficie no sea lisa (normalmente es una caries).
4. Radiografías.
a. Especialmente útiles las aletas de mordida (Bite-Win), para las caries interproximales de molares y premolares. El haz de rayos entra perpendicular a los molares y hace que se vean perfectamente las caras interproximales. No hay superposición en los espacios interproximales. Caries bajo punto contacto.
i. Para que se vea una caries en una radiografía debe haber una desmineralización importante por tanto caries iniciales no se van a ver. El grado de desmineralización siempre va a ser un poco mayor al que vemos en la radiografía. Es muy frecuente que veamos caries en distal de un diente y en mesial del adyacente.
b. Radiografías periapicales. en el sector anterior, siempre que pueda haber una alteración periapical o patología pulpar. Sirven para ver caries muy grandes y donde podemos sospechar que hay caries en las raíces de los dientes. Las pulpitis no se ven pero sí cuando ya hay afectación periapical.
c. Radiografía digital. Mediante un captador el haz de rayos incide y da la información directamente al ordenador viendo las radiografías directamente en la pantalla. No se deteriora con el tiempo, evita problemas de un mal revelado, se almacena mejor, se la podemos enseñar más fácilmente al paciente…
d. Radiografía (CBCT): tomografía de haz cónico. No se utiliza para el diagnóstico rutinario de caries pero puede ser útil en ciertos casos. Cuando no sabemos el origen del dolor del paciente. También se ven en la tomografía las caries, pero no se suele mandar este tipo de radiografía, éstas se usan más para implantes, etc
e. En las radiografías a veces tenemos falsos positivos, zonas donde hay más superposición de tejido dentario y otra zona donde hay menos viéndose más radiolúcida y pareciendo una caries. Recordar que la caries suele ser más redondita, y con bordes más definidos normalmente.
f.
5. Transiluminación.
a. Técnica útil para ver caries interproximales sobre todo en dientes anteriores, en posteriores es más difícil ver por la superposición de estructuras.
b. Utiliza fuente de luz que nos permite ver una caries todavía no cavitada en las caras interproximales.
c. Transiluminación con fibra óptica (FOTI)
d. Técnicas digitales de transiluminación con fibra óptica (DIFOTI): nos dice la diferencia de mineralización en esos tejidos.

6. Además tenemos que hacer una valoración de la clínica, hay signos clínicos que nos ayudan a sospechar de la presencia de caries.
a. La caries puede ser asintomática, sobretodo en estados iniciales. Cuando sospechemos de una mancha blanca (asintomática) tenemos que secar con aire del equipo, porque se ve mucho más clara la diferencia entre tejido sano y mancha blanca (la zona desmineralizada al secarla se vacía del componente líquido). Son asintomáticas porque tienen una capa de dentina esclerótica importante, y no hay desplazamiento del líquido dentinario. Cuando tienen la superficie intacta la técnica de tratamiento siempre va a ser la remineralización.
b. No siempre las caries son asintomáticas: a veces se empaqueta comida, nota molestias, tiene gran destrucción coronaria y el paciente la nota… a veces la sintomatología que el paciente tiene es simplemente que tiene una alteración estética.
c. Cuando hay dentina expuesta, existe dolor porque hay túbulos expuestos, por lo que puede producir:
i. Fibras A-delta (zona más periférica de la pulpa) recoge la sensibilidad a cambios de temperatura, dulce, por el mecanismo hidrodinámico (desplazamiento de fluido dentinario que estimulan las fibras A-delta por el roce generando dolor)
ii. Fibras C (en la parte central de la pulpa) responden al calor, mediadores de la inflamación y aumento de la presión tisular.
d. El dolor de la caries se debe a que hay afectación pulpar, hay patología pulpar.
e. Sintomatología de dolor:
i. Dolor= exposición dentina/afectación pulpar
ii. La caries al frío y al dulce que desaparece con el estímulo.
iii. Dolor al frío y dulce que no desaparece con el estímulo
iv. Dolor al calor. Cuando ya hay pulpitis, y ha afectado la caries a la cámara pulpar.
v. Dolor espontáneo
vi. Dolor a la masticación. Esto sucede cuando se ve afectado el periodonto y afectación pulpar.
vii. Ausencia del dolor, cuando llega a necrosarse la pulpa.
f. Si el proceso de caries está más avanzado pueden presentarse síntomas que nos indican que ya hay alteración pulpar (habrá fístulas, absceso, dolor a la masticación…).
7. Técnicas en desarrollo: técnicas ultrasónicas, láser, sondas de fibra óptica, detección electrónica, técnicas fluorescencia… con estas técnicas detectamos lesiones subclínicas (fases iniciales) que todavía no están cavitadas y que son más difíciles de diagnosticar. Detectan alteraciones en la mineralización del esmalte.
TÉCNICA DIAGNÓSTICA SUPERFICIE PROXIMAL SUPERFICIE LISA SUPERFICIE OCLUSAL SUPERFICIE RADICULAR
Inspección visual * ++ + +
Sonda dental ** – – – ++
Láser + + ++ +
Conductancia eléctrica – + ++ +
Radiografía ++ – + –

– no útil
+ útil
++ método de elección
* puede ser útil si provocamos separación interdental antes
** la sonda en lesiones incipientes de esmalte puede aumentar el daño.
La sonda dental en las caries iniciales no es útil, ya que hay riesgo de lesionar el esmalte no es tan útil.
TIPOS DE CARIES
1. Caries activa: aquella que sin tratamiento seguirá el avance de la lesión en los tejidos dentarios.
2. Caries inactiva o detenida: lesiones iniciadas hace años, cuya progresión se detuvo tiempo después por remineralización. Frecuentemente se las denomina caries crónica o remineralizada. Suele ser a nivel de cuello y en personas mayores.
3. Caries primaria: aquella lesión de caries que se produce en tejido dentario no tratado previamente y no adyacente a restauraciones previas.
4. Caries secundaria o recurrente: aquella que se desarrolla en el tejido dental adyacente a una obturación previa en el diente.
5. Caries residual: tejido afectado por caries que se dejan sin eliminar bajo el material restaurador cuando realizamos la obturación de una cavidad.
6. Caries cavitada / no cavitada: según se haya producido o no el colapso del esmalte superficial en la zona afectada por la caries.
7. Mancha blanca: primera manifestación de caries visible en el esmalte y por tanto a veces se denomina como lesión incipiente de caries o caries inicial. Pero una lesión de mancha blanca puede llevar mucho tiempo en ese estado sin avanzar, por tanto siempre es sinónimo de lesión incipiente.
8. Caries rampantes: cuando un paciente tiene múltiples caries activas simultáneamente. Este tipo de caries afecta a superficies dentales que no presentan caries habitualmente. *en paciente con escasa higiene dental o excesivo consumo de azúcar.
VALORACIÓN DEL RIESGO DE CARIES
Parte importante del diagnóstico es valorar el riesgo que tiene un paciente de padecer caries, no sólo hay que diagnosticar la lesión de caries sino saber detectar aquellos pacientes que tienen más riesgo de padecerlas. Para valorar el riesgo tenemos varias posibilidades. La mayoría de los protocolos son combinados, que valoran todos los posibles frentes etiológicos que tiene la caries.
1. PROCEDIMIENTOS
1. Historia previa de caries:
● Valorar el índice CAOD o DMFT (nos dice el número de caries y de tratamientos del paciente). Esto es especialmente útil en niños, por tanto si un índice CAOD es muy alto significa que en poco tiempo ha tenido muchas caries. En adultos puede haber cambiado su higiene, su dieta, etc, por tanto no siempre significa que tenga alto riesgo de caries en un futuro. Por tanto es más significativo en niños que en adultos.
● Valorar el número de restauraciones (de cuándo), caries activas, caries crónicas…Tampoco es igual que sean restauraciones muy antiguas, a que sean restauraciones realizadas los últimos años.
2. Historia del paciente::
● Historia médica detallada con enfermedades generales relacionadas con la caries: síndrome de Sjögren, diabetes, depresión, artritis reumatoide, sarcoidosis, SIDA, Parkinson, fibrosis quística, hipertensión, deshidratación, tumores de las glándulas salivales, sialolitiasis, sialoadenitis, alteraciones del nervio trigémino, facial o glosofaríngeo.

● Fármacos que reducen el flujo salival o llevan edulcorantes:
○ Hiposialia severa si uso prolongado
○ hiposialia moderada si uso prologado
○ Dependiente de dosis y tiempo
○ Antihipertensivos: bajan la producción de saliva. Antihistamínicos. Diuréticos. Antidepresivos.

● Es fundamental en pacientes que han sufrido radioterapia de cabeza y cuello, los cuales sufrirán alteración de la secreción de saliva. Sobre estos tendremos que aplicar una serie de medidas de prevención del riesgo.

3. Estudio de la higiene dental:
Preguntar:
● Frecuencia de cepillado
● Técnica de cepillado
● Uso de dentífricos fluorados o no.
● Factores que le dificulte la higiene, como la aparatología ortodóncica, apiñamientos, restauraciones, características anatómicas, anatomía muy marcada y no lleva selladores…
4. Estudio de la placa dental, para lo cual medimos el índice de placa. Hay múltiples índices:
● Índice O’Leary que usa reveladores de placa y ponen de manifiesto la placa en aquellas zonas donde esté
○ Midiendo el número de superficies teñidas entre el total de superficies presentes por 100.
○ Esto da una información muy útil también para saber si el paciente tiene técnicas de cepillado correctas, ya que si se cepilla los dientes y a continuación usamos el índice de placa y vemos que aparecen zonas teñidas significa que el paciente no se cepilla adecuadamente.
● Otros índices de placa, como el índice de Löe y Silness. Grados:
○ 0= no hay placa
○ 1= no hay placa a simple vista. Hay placa cuando se pasa la sonda.
○ 2= hay placa a simple vista.
○ 3= hay placa rodeando al diente, incluso por espacios interdentales. Puede haber cálculos.
5. Valoración de la dieta.
● Registro de la cantidad y frecuencia de ingesta de sacarosa cada 24 horas.
● Registrar la cantidad y frecuencia de ingesta de otros hidratos de carbono fermentables cada 24 horas.
● Hábitos: bocados entre comidas, durante el trabajo… abuso de refrescos, zumos, dulces…
● Consistencia de los alimentos: líquida, pegajosa, fibrosa, etc.
● Valorar la concentración de fluoruros en los alimentos consumidos.

6. Nivel socioeconómico:
● Acceso restringido a los tratamientos dentales.
● Menos expectativas en salud bucodental.
● Hábitos menos saludables.

7. Test de saliva: valora la calidad de la saliva.
● Flujo: debe ser mayor o igual a 0,7 ml/min.
● Para valorar el flujo (estimulado) damos un chicle de parafina y pasado un tiempo medimos el flujo de saliva en ese tiempo.
● Otra cosa que podemos medir es la capacidad tamponadora de la saliva, calculando la concentración de anhidrasa carbónica
Se mide el pH en situación basal, luego de ingerir hidratos de carbono y 20 min después. Si luego de 20 min el pH sigue por lo bajo el paciente puede tener una alteración en su capacidad de tampón.
FLUJO SALIVAL
Mas d < de 1.0ml/min Norm Normal
0,7-1,0 ml/min Bajo Bajo
< de 0,7 ml/min Muy b Muy bajo

8. Test bioquímicos:
A. Medición del ácido láctico. Si tiene exceso de ácido significa que tiene muchas bacterias en la boca y mayor riesgo de padecer caries.
B. Determinación cuantitativa de la glicosiltransferasa bacteriana. Estas enzimas aumentan la producción de glucosacáridos extracelulares, por tanto si están alteradas será más fácil que se forme el biofilm. La glicosil transferasa forma polisacáridos extracelulares que producen la matriz extracelular del biofilm.
C. Determinación de la actividad de las glicosiltransferasas bacterianas
D. Determinación de las mucinas presentes en la saliva, que ayudan al aclaramiento oral
E. Valoración de un polimorfismo del gen de la anhidrasa carbónica VI. No solo cuánta anhidrasa carbónica tenemos, sino también cuál es su actividad.
9. Test microbiológicos:
Recuentos de Streptococo Mutans y Lactobacillus (las dos bacterias implicadas en la caries). Para esto hay unos kits que están comercializados y que nos permiten hacer estos recuentos.

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