Colocación de implantes, fase quirúrgica

Tipos de tratamiento

– Protocolo estándar.
– Una fase quirúrgica.
– Protocolo estándar + toma de impresión en primera cirugía.
– Una fase + toma de impresión en cirugía.
– Carga inmediata.

Protocolo de osteointegración

– Inserción con bajo trauma quirúrgico. Esto equivales a menos riesgo de contaminación, infección y quejas del paciente.
– Buscaremos estabilidad primaria. Depende del tipo de hueso y del macrodiseño del implante.

– Ausencia de carga durante 3-6 meses (implante en reposo sumergido). Lo ideal es combinar hueso tipo III que tenga estabilidad primaria con hueso con buena vascularización tipo II III.

– Minimizar el riesgo de infección, muy importante: higiene bucal adecuada, situación del periodonto sana. Podemos dar antibióticos antes de la operación. Lo que más se inflama es el periostio cuando lo desgarramos, por lo que para ello podríamos dar aintiinflamatorios un poco antes de la cirugía. Postquirúrgicamente podríamos dar corticoides para evitar la inflamación severa del paciente.

– Prevenir la migración apical del epitelio mucoso. Para ello debemos conseguir un buen sellado de la mucosa por encima del implante.

¿Es necesario que los implantes emerjan por mucosa queratinizada? No, pero es aconsejable y el pronóstico va a ser mucho mejor. Por ello hacemos el colgajo en un lugar donde podamos reponerlo fácilmente.

Es mejor hacer incisiones crestales dejando mucosa queratinizada por ambos lados igual. Realizaríamos en este caso un despegamiento poco traumático y prepararíamos el lecho con fresas progresivas. Entre estas incisiones crestales nos encontramos las paracrestales (a los lados de la cresta) y las supracrestales (justo en el centro de la cresta). Si tuviésemos riesgo de dehiscencia de la sutura haremos incisiones supracrestales, sino paracrestales.

Instrumental

Para colocar los implantes utilizaremos una caja quirúrgica especial para la colocación de los mismos y, además, un instrumental general.

• Separadores de Branemark.
• Sindesmotomo (muy útil para implantes inmediatos)
• Bisturí
• Jeringa
• Porta
• Caja de implantes

La caja tiene numerosas fresas de diámetro creciente y de longitud más corta o más larga. Vamos a empezar con una fresa piloto, de diámetro pequeño, para la primera perforación. Poco a poco iremos usando fresas de mayor diámetro. Cuanto más corta la hoja de la fresa, y más rápido va, mayor riesgo de calentamiento. Cuanto más larga sea la fresa o extensor más fácil ver la angulación de la fresa respecto al lecho que estamos preparando.

Empezaremos con una fresa piloto. Al inicio usaremos una fresa redonda o lanceolada (piloto), de diámetro pequeño para la primera perforación, y progresivamente usamos fresas más gruesas (cada fresa tiene una rayita de un color que dependerá del diámetro y un número que será el diámetro de la fresa).

– Tenemos unas fresas, la final irá marcada en verde, cuyo transportador es verde y es del diámetro más pequeño – 3’7 mm.

– Y tenemos unas fresas, la final será violácea/fucsia, cuyo transportador es morado y es el de diámetro más grueso – 4’5 mm.
En cuanto a las longitudes, tenemos fresas marcadas con líneas horizontales que marcan la longitud para el implante que vamos a colocar y que pueden ser de 8, 10, 11’5, 13 y 16 mm.

– En esta caja además tendremos roscadores de 1’25 y 2’5, los cuales ajustan en un hexágono que tiene la cabeza del transportador y en un hexágono que tiene la cabeza del implante, y los transportadores de hexágono para llevar el implante con el contraángulo.

– Una llave de tubo, postes (son paralelizadores para cuando rehabilitaremos utilizando más de un implante) y una carraca completan la caja de colocación de implantes.

– Todo el sistema usa dos llaves hexagonales: 1,25 ó 2,5. La conexión de 1,25 sirve para los tornillos de fijación. El de 2,5 nos permite ajustar al transportador del implante y a la cabeza del implante directamente. Ambos le podemos aplicar la carraca o el mango recto que nos permite dar bastante torque. Tienen una serie de marcas (en estático no se ven muy allá). Desde 2,8 hasta 4,7. Las marcas son para el implante de esa longitud.

Criterios para diseñar el colgajo

– Preservar la vascularización. (con el colgajo)
– Mantener la topografía de la cresta.
– Permitir ver estructuras anatómicas.
– Favorece el cierre alejado de implantes o circunferencial en una sola fase.
– Da acceso a zonas donantes.
El diámetro del implante depende del tamaño cervical del diente y del hueso
Si no conseguimos punto de contacto a donde está el hueso de esa papila se va a retraer.

Protocolo standard

– Primera fase quirúrgica (inserción de los implantes). La velocidad a la que metemos la primera fresa es de 1500 revoluciones por minuto, siempre con irrigación. El calentamiento del hueso depende de la superficie de la fresa que contacte con el hueso; cuánto más gorda es la fresa, más rozamiento y más calentamiento.

-A medida que la fresa es más grande hay que disminuir la velocidad de giro, de manera que la segunda fresa la metemos a 1000 revoluciones por minuto y la tercera fresa la metemos a 500 revoluciones por minuto. Las fresas viejas sobrecalientan más el hueso (cuidado). Tener en cuenta además que la fresa tiene que ser un poco más pequeña que el cuerpo del implante.

– Periodo de cicatrización ósea de 3 a 6 meses. 3 meses en hueso más favorables (Mandíbula) y 6 meses en menos favorable (maxilar)

– Segunda fase quirúrgica (colocación de los pilares de cicatrización). Haremos incisión supracrestal porque queremos dejar mucosa queratinizada a ambos lados, y si la hacemos paracrestal dejaremos mucosa libre en un lado nada más.

En prótesis atornillada:

– Colocación de pilares definitivos.
– Toma de impresión de los pilares definitivos.

En prótesis cementada:

– Toma de impresión.
– Colocación de los pilares definitivos.

Ventajas del protocolo:

Protocolo bien conocido.
Protocolo predecible.
Algunos problemas con la prótesis provisional. Sobre todo en desdentados totales.

Inconvenientes:

Necesaria realización de dos cirugías.
Riesgo de exposición del tornillo de cierre si la encía es delgada.

Indicaciones de este protocolo: todos los casos.

Contraindicaciones generales: pacientes con patología general y contraindicaciones relativas a la anestesia local. Aquellas que impiden la actuación quirurgica.

Contraindicaciones locales: ninguna.

PROTOCOLO

– FRESA PILOTO: si es necesario marcamos primero con la redonda y luego la piloto. La piloto es una fresa dorada tipo espiroidal pero con dientes. Es la única dorada, con 10 ml de longitud y se puede introducir hasta el cuello. Si la insertaos en la dirección correcta al fondo, que no quiere decir quemando el hueso. SIEMPRE CON IRRIGACIÓN. El importante controlar siempre la cresta ósea y la fresa. Hay que aspirar pero sin llevarnos todo el suelo. La velocidad será a 1500 revoluciones por minuto.

La segunda fresa será una intermedia en principio a la misma velocidad si colocamos el implante a 3,5 (verde). Los de 4,5 varían desde el rojo al fuscia. Distintos de los otros.

La velocidad a la que corta la fresa depende de la velocidad angular (rev por minuto), lineal (rev o longitud que recorre la fresa).
EJ: Si tenemos 3 fresas la primera a 1500, la segunda a 1000 y la tercera a 500. Siempre se puede cambiar dependiendo del hueso, la fresa…

Si vamos muy deprisa con fresa con hojas en espiral con irrigación, actúa como si estuviera cerrada la fresa y no irriga.
A altas velocidad NO irriga. Para evitarlo:

– Bajar la velocidad
– Modificar el mov de la fresa

El implante se transporta con el contraángulo.

Una vez preparado el lecho: abriremos el tubo y lo volcaremos encima de la mesa quirúrgica. Hay que abrir la caja encima de la mesa para que no se caiga. Con el contraángulo lo encajamos con el transportador del implante. Cuando está ajustado vemos que el implante sale de la funda de plástico.

No aplicar la carraca directamente sobre el transportador

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