Tratamiento de los trastornos articulares

Los trastornos se dividen en tres grupos:
– Alteraciones complejo cóndilo-disco: alteraciones en el normal funcionamiento de este complejo.
– Incompatibilidades estructurales: cambios en las estructuras que intervienen en la atm.
– trastornos inflamatorios: cuando se produce inflamación en la articulación.
ALTERACIÓN DEL COMPLEJO CÓNDILO-DISCO
– Luxación discal con reducción.
– Luxación discal sin reducción.
El disco cambia de posición, se va a una posición más anterior y produce un bloqueo de la articulación, cuando el cóndilo va a salir éste estará delante. Si el bloqueo es pequeño y la mandíbula consigue recapturar el disco y que vuelva a su sitio, el cóndilo volverá a su camino. Esto es luxación distal con reducción. Si el disco se queda bloqueado y no deja avanzar al cóndilo y no llega a capturar el disco tendremos una luxación discal sin reducción.
Este tipo de alteraciones se producen por un macrotraumatismo o microtraumatismos (pequeñas lesiones en el disco que hacen que avance) estos pequeños traumatismos son el bruxismo o la inestabilidad ortopédica. Se produce sobrecarga y con esa sobrecarga cuando se mantiene y perpetua da lugar a alteraciones articulares.
Los ligamentos del cuerpo humano son plásticos, cuando se distienden no recuperan su forma. Por lo tanto, si los ligamentos que estabilizan el disco se distienden no recuperarán su forma.
1. Luxación discal con reducción: disco adelantado en posición anterior, cuando el cóndilo va hacia delante no puede salir y la zona de los tejidos retrodiscales son zonas muy sensibles no preparadas para la carga. Sonará un click al recapturar el disco y el cóndilo seguirá hacia delante.
a. Clínica:
i. Click en apertura y cierre (reciproco), este click se produce al recapturar el disco. Esta recapturación no es siempre en el mismo punto.
ii. Antecedentes: sensación de bloqueo.
iii. No hay limitación de los movimientos porque se recaptura.
iv. Dolor o no.
v. Desviación lateral homolateral: hacia el lado del bloqueo donde se está produciendo la luxación. Como hay 2 cóndilos la mandíbula al ir hacia delante baja los 2 cóndilos a la vez, si hay un bloqueo el lado que se queda “enganchado” hace que la mandíbula se desplace hacia ese lado, una vez que recaptura se recupera la posición.

b. Tratamiento: es sintomático: Definitivo:
– Con una férula de relajación muscular (Michigan), porque muchas veces la causa de esta patología es una sobrecarga muscular. Este es el primer tratamiento que suele aplicarse. Dispositivos rigidos, en una de las dos arcadas, recubren todos los dientes remanentes y nos permiten un patrón oclusal determinado. Nos proporcionan una guía anterior y unas guías laterales en unción de guía canina pura.
– También podemos usar una férula de reposicionamiento anterior. Como michigan ocn realte que servirá o obligara que el paciente note un toque y impide que los antagonistas contacten y hará q el paciente haga movimiento de protrusión para obtener contacto dentario. Es un tratamiento de segunda opción. Normalmente una férula oclusal la montamos en céntrica y tiene que tener contacto con todas las caras oclusales. Esta férula es un poco diferente, porque solo tiene huellas en la parte anterior de la férula, y las huellas están ligeramente en protusiva. Esto se utiliza para que al protruir, el cóndilo va hacia adelante y abajo, con esto intentamos producir una relación disco-cóndilo correcta. Hay que saber usarla y tener cuidado porque se pueden extruir sectores posteriores.
– EN CASO DE INESTABILIDAD ORTOPEDICA: Rehabilitación oclusal, mediante prótesis fija o removible. En pacientes con inestabilidad ortopédica.

c. Tratamiento de apoyo:
– Reducir la carga articular; si la articulación está dañada vamos a decirle al paciente que tenga:
• Dieta blanda.
• Masticación lenta.
• Bocados pequeños.
– Limitación de movimientos antes del click (apertura no forzada y movimientos excursivos menores al click).
– AINES si hay inflamación.
– Calor húmedo o hielo (termo o crioterapia). Luxación con reducción

2. Luxación discal sin reducción: Los ligamentos están ya muy afectados y el disco está muy hacia delante, el cóndilo da con los ligamentos posteriores del disco que no están preparados para recibir carga. La diferencia con el caso anterior es que no conseguimos saltar ese bloqueo.

– Clínica:
 Apertura limitada de 30 mm: porque es cuando el cóndilo se traslada, en este caso puede rotar, pero cuando intenta salir de la cavidad no puede, así que no abre más.
 Desviación de la mandíbula homolateralmente.
 Limitación laterotrusión homolateral. de movimientos de lateralidad y contralateralidad.
 Dolor a la palpación de la ATM.
 Dolor a la apertura forzada.
 Dolor a la manipulación
 Antecedentes de click anteriormente a que sea sin reducción, una vez se instaura la forma sin reducción no hay click porque no hay recaptación del cóndilo.
 Hiperoclusión homolateral: se les bloquea la mandíbula y no la pueden abrir, esto es lo que suele llamarse bloqueo cerrado, porque no puede abrir la boca, se queda bloqueado con la boca cerrada.

– Tratamiento:

 Técnica de manipulación manual, movilización articular: Lo primero que vamos a intentar es que el paciente recupere el cóndilo, le vamos a decir que haga un movimiento de protusiva y aguante unos 30 segundos en esa posición y que de ahí intente ir a máxima. Esto sucede muy pocas veces, lo más habitual es que tengamos que ayudarle nosotros con las manos. Para ello colocamos los 4 dedos de la mano por debajo de la mandíbula y los pulgares en la cara oclusal.
• Si la articulación está bloqueada el paciente no va a poder abrir casi, nosotros vamos a intentar con una mano tirar fuerte hacia abajo para liberarlo, y con la otra hacia arriba, así vamos a intentar liberar el espacio que debería estar ocupando el disco. Después haremos lo mismo en el lado contrario para intentar que el cóndilo baje y vaya a su sitio. Después le diremos que vaya a protusiva aguante 30 segundos y después haga máxima. Muchas veces esto no funciona, en este caso debemos tomar unas impresiones y hacerle una férula al paciente.
 Férula de relajación muscular: una vez hecha la férula debe llevarla unos 15 ó 20 días y después intentar recapturar el disco.
 Intervención quirúrgica si persiste el dolor. Se hace con artroscopia, se introduce una cámara, un trocar, expandir con un liquido, la cámara guía el movimiento y se hacen incisiones en piel y es una técnica bastante agresiva

– Tratamiento de apoyo:

 Educar al paciente: dieta blanda, no forzar la apertura.
 Limitar movimientos.
 Antiinflamatorios (diclofenaco sódico, piroxicam que se utilizan a nivel sublingual. Están indicados si hay inflamación, si no ha inflamación no están indicados.
 Calor húmedo o hielo.
INCOMPATIBILIDADES ESTRUCTURALES
1. Alteraciones morfológicas.
2. Adherencias.
3. Subluxaciones.
4. Luxación espontánea. la articulación funciona bien pero las estructuras en relación con ella no.

1) Alteraciones morfológicas:
Pueden ser:
– Aplanamiento del cóndilo o fosa o de ambos:
– Adelgazamiento de los bordes del disco.
– Perforaciones del disco.
Clínica:
– Historia de larga evolución.
– El click aparece siempre en el mismo punto.
– Disfunción reproducible, es igual en apertura y cierre.
– No hay alteración de la velocidad ni la fuerza.
– Puede haber dolor o no.
Tratamiento definitivo:
– Cirugía en casos graves y severos.
Tratamiento de apoyo (es el que suele realizarse): encaminado a la disminución de los síntomas.
– Aprender patrones masticatorios.
– Analgésicos si hay dolor.

2) Adherencias:
Las estructuras se pegan, se pueden pegar:
– el cóndilo y el disco
– el disco y la fosa.
El cóndilo y la fosa no se pueden pegar porque hay un disco interpuesto.
Clínica:
– Sensación bloqueo apertura
– tras el clic: apertura normal
– no clic ni bloqueo posterior.
Estas adherencias pueden ser ocasionales (que es como se inicia) o permanentes si permanecen en el tiempo sin corregirse.
Solo se pueden diagnosticar mediante la anamnesis. Normalmente, el paciente ha experimentado un largo periodo de sobrecarga estática mandibular (como cuando se aprietan los dientes durante el sueño) y, tras ese periodo tiene la sensación de que no puede abrir la boca tanto como antes. Cuando intenta abrirla percibe un único chasquido y recupera inmediatamente la movilidad normal.
– Clínica de las adherencias disco-fosa:
o Limitación de la apertura 25-30 mm.
o Manipulación de la ATM bilateral, no hay dolor ya que no hay inflamación
o Si hay larga evolución, el disco se queda fijo.
 Apertura normal
 Se produce luxación posterior del disco: el paciente abre la boca normalmente pero presenta dificultades en el cierre y volver a colocar los dientes en oclusión (disclusión posterior en cierre).

– Clínica de las adherencias disco-cóndilo: el cóndilo salta bruscamente en apertura (historia clínica) y la mandíbula después hace un movimiento normal.
o Apertura normal
o salto en la apertura brusco (clic que suena bastante fuerte)
o difícil diagnóstico.
Tratamiento definitivo:
– Férula de relajación muscular (técnicas de autorregulación física): dirigido a reducir la sobrecarga de estructuras. En casos de hiperactividad muscular (bruxismo nocturno) se aconseja un aparato de estabilización. Férula michigan puede ser de arcada superior o inferior.
– Cirugía: en casos de dolor y disfunción severa. Se produce la ruptura de las inserciones fibrosas. Agresiva y por ello, sólo cuando sea necesario.
Tratamiento de apoyo:
– Fisioterapia: distensión pasiva, distracción articular suave).
– Ultrasonidos (rompe las fibras que van del disco al cóndilo).
– Educar al paciente (aprendizaje de patrones de movimiento que no agraven las adherencias).

3) Subluxación (hipermovilidad)
No es una patología, hay gente que tiene las articulaciones muy laxas, pero si abren mucho la boca, puede que el cóndilo pase más delante de la fosa.
En este caso debemos informar al paciente de lo que le pasa y hacerle un tratamiento de apoyo y en casos extremos cirugía.
Clínica:
– Depresión detrás cóndlo
– Desviación de la mandíbula próxima max apertura
– No dolor
– Reproducible
– No es una patología.
Tto definitivo:
– ¿cirugía?
– Tto de apoyo.
Tratamiento de apoyo:
– Dispositivo intraoral de limitación de la apertura: hacen que el paciente no puedan abrir más después de un punto. Puede que esto produzca una hipertonía de la musculatura y debemos educar al paciente.
– Educar al paciente.

4) Luxación espontánea=bloqueo abierto (EXAMEN)
Es una dislocación del cóndilo. A veces está asociado a una intervención odontológica, hemos tenido al paciente con la boca abierta mucho tiempo.
Clínica:
– Historia clínica asociada a periodos de máxima apertura.
– El paciente no puede cerrar la boca.
– Existe dolor.
Tratamiento definitivo:
– Estar tranquilos y tranquilizar al paciente.
– Movilización articular: Recolocación manual: colocar el dedo sobre mentón y vuelve a su posición (se consigue pocas veces) o pulgares sobre molares protegiéndolos con gasas, cabeza del paciente apoyada y tirar hacia abajo y hacia delante.
– Cirugía? si recidiva.

Tratamiento de apoyo:
– Educar al paciente.
– Prevención.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Son inflamación de las estructuras articulares. Suelen estar asociados a macro o micro traumatismos o pacientes con una larga evolución de sobrecarga articular.
1. Sinovitis (inflamación del líquido capsular) o capsulitis (si se inflama el ligamento capsular).
a. Clínica:
 Dolor:
• en reposo: porque hay una inflamación del tejido que rodea al cóndilo.
• Aumento del dolor en la función.
• Palpación del polo lateral cóndilo.
• En oído.
 Limitación de los movimientos.
 Disclusión posterior homolateral.
 SIEMPRE MACROTRAUMATISMO PREVIO.

b. Tratamiento:
 Prevención del traumatismo.
 Tratamiento de la alteración discal si existe.

c. Tratamiento de apoyo:
 Limitación de movimientos mandibulares.
 Analgesia.
 Termoterapia, calor húmedo.
 Ultrasonidos: actua igual que el calor: calienta planos profundos que dan vd, aumento del afluente y analgesia.

2. Retrodiscitis: Inflamación de tejidos retrodiscales. Trastorno intracapsular muy frecuente.
a. Etiología:
 Macrotraumatismos
 microtraumatismos (pacientes con alteraciones discales previas).
b. Clínica:
 Dolor:
• en reposo y función.
• Dolor al apretar los dientes.
 Limitación de movimiento por dolor.
 Disclusión posterior homolateral.
 No aumento el dolor con un separador homolateral (si no que siente alivio, ya que al abrir estoy liberando la zona retrodiscal).

c. Tratamiento:
 prevención traumatismos
 tratamiento de alteración discal.
d. Tratamiento de apoyo: el mismo que el anterior, ya que ambos son tratamientos inflamatorios que revierten.
 Limitación de movimientos mandibulares.
 Analgesia.
 Termoterapia, calor húmedo.
 Ultrasonidos.

3. Artritis: Inflamación de las superficies articulares que tiene diferentes grados: osteoartritis (fase aguda), osteoartrosis (en personas mayores), poliartritis.
a. Clínica:
 Signo más característico: crepitación.
 Existe luxación discal por sobrecarga articular.
b. Tratamiento definitivo:
 Férula de relajación muscular.
 Férula de reposicionamiento anterior.
 Detectar y eliminar hábitos parafuncionales. Es decir, hay que reducir la sobrecarga articular.
c. Tratamiento de apoyo:
 Explicación del proceso patológico al paciente, tranquilizándole. Los síntomas suelen seguir una curva de campana estándar.
 Junto con un aparato que mantenga una posición mandibular cómoda, se prescribe medicación para el dolor y antiinflamatorios.
 Dieta blanda.
 Termoterapia.
 Ejercicios musculares pasivos dentro de los límites indoloros.

a. Osteoartritis: Luxación discal, retrodiscitis que produce una sobrecarga articular
i. Clínica:
 Dolor unilateral en función y a la palpación de la atm.
 Alteraciones radiográficas.
 Limitación de movimientos.
 Desviación mandibular homolateral.
 Crepitación.

ii. Tto definitivo:
• Férula:
o de Relajación muscular.
o de Reposición anterior.
• Eliminar hábitos parafuncionales para reducir sobrecarga articular.

iii. Tto de apoyo
 AINEs
 Limitación de movimientos
 Termoterapia
 Distensión muscular pasiva
 Inyección corticoides
 Cirugía— último recurso
 Explicar al paciente la evolución.

b. Osteoartrosis: evolución natural de envejecimiento del paciente. No hay ningún tratamiento indicado pero debemos explicar al paciente porque le sucede, hay casos muy severos donde está indicada la rehabilitación oclusal.