Fases clínicas
1. Diagnóstico.
2. Anestesia.
3. Aislamiento.
4. Apertura
5. Conductometría.
6. Instrumentación.
7. Obturación.
8. Reconstrucción del diente.
9. Control a largo plazo.
OBTURACIÓN: Objetivo.
Sellar herméticamente. Quiero dejar relleno todo el conducto para no dejar que penetren gérmenes. Hay que sellar de forma que no entre nada ni por apical ni por la corona, es decir que esté totalmente hermético.
– Evitar espacios huecos.
– Sellado tridimensional del conducto. Sellado en todos los sentidos para impedir que los gérmenes colonicen.
Todo esto queremos hacerlo sin lesionar el periodonto. Lo que haremos será rellenar el sistema de conductos con una serie de materiales que nos selle herméticamente para que no pasen gérmenes desde la corona, a través del ápice. Lo que queremos es un material compacto que nos impida la entrada de gérmenes. El resultado final del tratamiento dependerá del sellado, y el sellado va a depender de la obturación, y ésta dependerá de la limpieza y conformación. Por tanto, es un tratamiento en cadena, por lo que para conseguir un resultado final bueno debo haber hecho bien todas y cada una de las fases.
¿CON QUÉ SELLAR?:
Tenemos varios tipos de materiales:
1. Materiales rígidos: puntas de plata. No se usan.
2. Materiales semirrígidos: gutapercha.
3. Cementos selladores (base+catalizador). Cementos al principio plásticos, fluidos, que luego endurecen.
No hay un material de obturación perfecto por lo que para obtener un buen resultado usaremos una combinación de materiales. Usamos una combinación de gutapercha y cemento para conseguir un sellado perfecto. Este rellena espacios (todos los espacios pequeños que haya), adhiere la gutapercha, tiene capacidad antimicrobiana, además tiene efecto lubricante para facilitar la introducción de la gutapercha en el conducto. Por todas estas razones usamos la gutapercha combinada con el cemento sellador.
REQUISITOS MATERIAL OBTURACIÓN:
– Fácil manipulación.
– Estabilidad dimensional. Si pongo la gutapercha y consigo sellar el conducto y con el tiempo se encoge o expande no tendríamos un buen sellado a largo plazo. Por tanto, necesitamos que ni crezca ni disminuya.
– Sellado tridimensional.
– Impermeables. Que impida el paso de fluidos.
– Bacteriostáticos. Que si quedan gérmenes los elimine.
– No irritar tejidos periapicales.
– Radiopacidad adecuada. Tenemos que ver el material, pero no tan radiopaco que no nos permita ver lo que hay detrás.
– No producir tinciones. Esto es mucho más importante en la zona anterior que en la posterior.
– Estéril o de fácil esterilización.
– Poder retirarse fácilmente, ya que tenemos que asegurarnos que todo sea correcto, por eso es importante que se pueda quitar por si algo ha fallado.
No hay ningún material que reúna todas estas características por lo que usamos una combinación de materiales.
¿Se debe dejar el conducto vacío? ¡NO!!
Se busca:
1. Favorecer el cierre apical: si conseguimos que crezca cemento alrededor del foramen vamos a conseguir un sellado perfecto.
2. Evitar crecimiento bacteriano.
3. Evitar invaginación periodontal.
4. Sellar conductos laterales.
5. Sellar constricción.
6. Sellar túbulos dentinarios.
¿CUÁNDO ES EL MOMENTO DE SELLADO?
Vamos a obturar cuando hemos terminado de instrumentar. Objetivos instrumentación:
1. Limpiar para eliminar todo el contenido.
2. Conseguir condiciones biológicas aceptables, y conformar para dar la forma
3. El tamaño suficientemente cónico para poder obturar.
Por tanto, el momento de obturar es cuando hemos dado la forma suficientemente cónica, cuando conseguimos un tamaño adecuado que nos permita trabajar, cuando hemos conformado el stop apical y cuando hemos dejado el conducto limpio, en condiciones biológicas suficientes para ser obturado.
Esto es independiente del número de sesiones, usaremos las sesiones que sean necesarias para conseguir todos estos objetivos.
Forma del conducto para obturar: suficientemente cónica y de un tamaño adecuado, para que pueda penetrar el espaciador y los conos de gutapercha. Debe tener un stop apical que impida que el material vaya más allá del conducto. Es muy importante escalonar correctamente el tercio apical hasta que lleguemos al nivel al que penetró la fresa de Gates nº2 durante la instrumentación, para evitar un cambio brusco en la forma del conducto que dificultará la obturación.
¿CON QUÉ INSTRUMENTAMOS?:
Hay dos grandes técnicas:
1. Técnica de condensación lateral: utiliza la gutapercha en frío.
2. Técnicas de gutapercha caliente, que consiste en reblandecer ese material termoplástico con el calor.
1. CONDENSACIÓN LATERAL:
Necesitamos espaciadores, uno digital (vástago que termina en punta) y otro manual que en principio no lo vamos a utilizar porque es mucho mejor el digital. La forma del espaciador digital es la misma que va a tener el cono de gutapercha. Tiene esa forma para crear huecos donde luego entren bien las gutaperchas. Debemos girar el espaciador en ambos sentidos para ir creando espacios. Los mejores son de níquel-titanio. También necesitaremos material de relleno:
a) Gutapercha alfa: Para gutapercha caliente (gutapercha termoplastificada).
– Más fluida.
– Más adherente.
b) Gutapercha beta: Para gutapercha fría para condensación lateral.
– Más viscosa.
– Más densa.
TÉCNICA:
Vamos a manejar algo que no hemos dicho hasta ahora: puntas de papel, para secar los conductos y no dejar hipoclorito en los conductos. No debemos poner el chorro de aire para secar porque puede entrar en el conducto y traspasarlo formando un enfisema.
Una vez secado pueden quedar restos de papel dentro que los vamos a eliminar con la lima maestra. Por tanto, después de la última irrigación con hipoclorito seco la cámara con punta de papel, comprobamos que no haya restos y luego metemos las puntas de gutapercha.
Después de secar metemos la lima apical maestra hasta la longitud de trabajo (para eliminar algún posible residuo) con el tope puesto para eliminar posibles residuos que dejen las puntas de papel y para comprobar el calibre apical y coger una gutapercha adecuada.
Nos pueden pasar tres cosas:
1. Si mide bien continuamos trabajando.
2. La lima llegue más allá de la longitud de trabajo. Debemos buscar una lima más gruesa.
3. No mide. Cogemos una lima fina y permeabilizar.
Si mide bien, el siguiente paso es seleccionar el espaciador:
– Debe llegar a 1 mm de la longitud de trabajo. Si no llega a 1 mm puedo buscar uno más fino. Si ese espaciador más fino no llega debemos reinstrumentar un poco el conducto porque quiere decir que algo no hemos hecho bien.
– Espaciadores digitales.
– Níquel-titanio, que se adapta muy bien a la superficie de trabajo. Mucho más fácil que con uno de acero.
Una vez seleccionado el espaciador, seleccionamos el cono maestro:
– Cogemos la punta que sospechamos que va a entrar bien y comprobamos que llegue. Debe llegar a la longitud de trabajo. Para marcar la longitud de trabajo en la gutapercha, como es flexible, lo marcamos haciendo una muesca, doblando la punta a esa altura, debe llegar a la misma referencia que llegó el tope de goma. Tiene que tener un grosor suficiente para poderla manejar. Después la pondremos en el conducto y para comprobar que llega a su sitio hacemos la RX de conometría, para determinar si el cono está en su sitio.
– Si pongo el cono y no llega hasta abajo porque vemos la muesca, es absurdo hacer radiografía. Por tanto:
a. Si llega bien: continuamos.
b. Si se pasa o no llega: debemos comprobar el calibre del cono de la gutapercha. Lo comprobamos con los agujeros que tenemos en la regla de la caja de endodoncia. Cada agujero tiene un número que corresponde al calibre.
Una vez hecho esto pasamos a la condensación lateral:
1. Introducción de la punta principal: La ventaja de la condensación lateral es que cuando metemos la punta el líquido (sellador) se va hacia los huecos (hacia arriba) saliendo el exceso de sellador, y cuando metemos el espaciador igual.
2. Condensación: consiste en meter el espaciador hasta 1 mm de la longitud de trabajo dando giros en sentido horario y antihorario haciendo fuerza contra la gutapercha para crear espacio e inmediatamente después meter otra punta de gutapercha (el cono secundario). Siempre debemos meter el espaciador por el mismo sitio. Repetimos esto hasta que no entran más puntas.
3. Si cuando metemos el espaciador no llega bien hasta abajo del todo, la parte de gutapercha en esa zona no estará condensada por lo que los gérmenes podrán traspasar.
DESPUÉS DE SECAR Y ANTES DE OBTURAR:
1. Lima maestra a longitud de trabajo.
a. Eliminar residuos.
b. Calibre apical.
2. Selección del espaciador.
3. Selección cono maestro.
4. Preparación cono maestro.
5. Rx conometría.
6. Introducimos sellador.
7. Condensación.
8. Rx condensación para comprobar que no quedan espacios huecos y para comprobar que no hemos impulsado el material de gutapercha más allá de la longitud de trabajo. Si hemos llegado más allá debemos retirar la gutapercha y empezar.
9. Una vez comprobado todo y vemos que está bien, el paciente tiene un exceso de puntas asomando por la corona por lo que cortamos con calor ese exceso. Cortamos hasta la entrada de los conductos. Después de cortar condensamos un poco las puntas de gutapercha para una última adaptación, ponemos un algodón estéril encima y después sellamos provisionalmente el diente con un material de obturación provisional con el que estará unos días, y al cabo de esos días obturaremos con composite.
SECUENCIA CLÍNICA ENDODONCIA (OBTURACIÓN)
1. SECADO del conducto: con puntas de papel similares al tamaño de la lima maestra. Introducir puntas hasta que salgan secas. Ej. Si me quedo en K30, la punta de papel será de 30.
2. SELECCIÓN del CONO MAESTRO: probar cono de gutapercha con Ø similar a la lima maestra, y llevar a la L.T.
a) El cono no llega a L.T., por:
– No he trabajado bien con la lima maestra, comprobar que la lima maestra llega.
– Que el cono no está bien estandarizado, se coge un cono menor y se introduce en la regla en el Ø que queremos, cortamos la punta del cono y ya tendremos el que necesitamos.
b) El cono se pasa de L.T., volver a calibrar el ápice, tendremos que hacer un nuevo “STEP-BACK”.
c) El cono llega a L.T.: seguimos con el procedimiento.
3. Rx de CONOMETRÍA: hacemos rx con el cono de gutapercha puesto en el conducto y lo comparamos con la rx de conductometría.
Prueba del espaciador: antes de hacer la rx, para saber que el step-back es el correcto.
– Con cono: LT menos 1mm
– Sin cono: LT menos 1mm (con holgura).
– Ø 25-40 → espaciador amarillo A
– Ø + 40 → espaciador rojo B
4. CONDENSACIÓN: obturación del conducto.
a) Colocamos cono maestro con cemento a L.T.
b) Introducir espaciador a L.T menos 1mm.
c) Introducir primera gutapercha accesoria a LT menos 1 mm.
A = gutapercha A – Xfine – ISO 15
B = gutapercha B – Fine – ISO 20
d) Introducir espaciador a L.T. menos 2mm, introducir 2ª gutapercha, así sucesivamente.
Una vez tenga 2 ó 3 gutapercha en el conducto, pasamos al siguiente paso.
5. Rx de CONDENSACIÓN: con cono principal más 2 ó 3 gutapercha accesorias. Comprobar que no quedan espacios.
6. TERMINACIÓN de OBTURACIÓN, donde entran 1 ó 2 gutapercha más, se suelen quedar coronal.
7. CORTAR con instrumento caliente, a la altura del límite amelo-cementario. En molares dejar cámara pulpar libre.
8. Rx FINAL.
