Tratamiento de los trastornos temporomandibulares

Para realizar un tratamiento adecuado, es preciso llevar a cabo un diagnóstico adecuado. Distinguimos dos tipos de tratamiento:
– Reversible o irreversible:
o Reversible.
o Irreversible: aquellos como ortodóncicos, protésicos, quirúrgicos.
– Definitivo o de apoyo:
o Definitivo: enfocados al tratamiento etiológico del problema. Dirigido a controlar o eliminar los factores etiológicos que producen el trastorno.
o De apoyo: enfocado a paliar la sintomatología del trastorno pero que no es el definitivo. Éste está presente en la mayoría de los tratamientos que hagamos a nuestros pacientes.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
– Reducción del dolor.
– Reducción de la ansiedad.
– Reducción de la actividad parafuncional.
– Restaurar una adecuada función.
– Reanudación de las actividades normales diarias.
Tratamiento reversible:
– Instrucciones al paciente.
– Tratamiento farmacológico.
– Tratamiento físico.
– Férulas oclusales.
Tratamiento irreversible:
– Tratamiento protésico.
– Tratamiento ortodóncico.
– Tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Dirigido a controlar o eliminar los factores etiológicos que producen el trastorno. Tenemos una alteración que afecta a la función normal, esto disminuye la tolerancia fisiológica de las estructuras y se produce o no una sintomatología de disfunción cráneomandibular. Las causas etiológicas más frecuentes son:
– Traumatismos locales en los tejidos. Puede ser una mala técnica anestésica.
– Aumento del estrés emocional.
– Cambios agudos en la oclusión.
– Inestabilidad ortopédica. Pacientes que no encuentran una posición de cierre estable.
– Prematuridades o interferencias. En la literatura no está claro si una prematuridad por sí sola pueda acabar en un cuadro de disfunción cráneomandibular.
TRATAMIENTO DE APOYO
Dirigido a modificar los síntomas del paciente. A la desaparición del dolor y reducción de la disfunción. Son instrucciones al paciente, tratamiento farmacológico y tratamiento físico (masajes, etc.).
1. Educación del paciente: reposo articular (cuando le duele la mandíbula), limitación consciente de amplitud de movimientos al límite indoloro, dieta blanda (para que no fuerce mucho la musculatura) y eliminación de hábitos (onicofagia, mordisqueo de objetos…).

2. Tratamiento farmacológico:
– Dolor temporomandibular agudo: analgésicos, corticoesteroides y ansiolíticos.
– Dolor orofofacial agudo o crónico: AINEs, relajantes musculares y anestésicos locales.
– Dolor orofacial crónico: antidepresivos tricíclicos.
 Analgésicos no opiáceos. Cuando el estímulo doloroso es realmente la etiología del problema los analgésicos suponen un tratamiento definitivo.
• Dolor leve o moderadoanalgésico no opiáceo.
• Dolor moderado o intensoopiáceos.
• Dolor intensocodeína con paracetamol o un salicilato.

 AINE. Efectivo cuando tenemos cuadros inflamatorios leves o moderados y dolores postoperatorios. En DCM se usan para el tratamiento del dolor musculoesquelético. Generalmente usaremos los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, naproxeno y fenoprofeno). La dosis suele ser de 400 a 600 mg cada 8 horas, para que verdaderamente sea adecuado y efectivo lo tenemos que mantener durante 2-3 semanas. Estos derivados inhiben tanto COX 1 como COX2 por lo que disminuye segregación ácida del estómago pudiendo producir problemas digestivos (el ibuprofeno). Por tanto, debemos mandar un protector gástrico tipo omeprazol porque puede llegar a producir úlceras.

 Antiinflamatorios: muy útiles en el tratamiento de la miositis y trastornos inflamatorios articulares. El más utilizado es el diclofenaco sódico (Voltarén).
 Corticoesteroides: indicados exclusivamente en cuadros de inflamación muscular y articular aguda y generalizada. Los más usados son la Prednisona o la Metilprednisolona (Urbasón).

 Relajantes musculares. Sirven para disminuir la hiperactividad muscular (efecto mínimo sobre TTM ya que no suelen acompañarse de aumento significativo de actividad). Efecto central (produce sedación). Se asocian con analgésicos para disminuir el dolor muscular del que generalmente se acompaña la hiperactividad.
• Ciclobenzaprina. Dosis única al día y por la noche (10 mg/noche). Duración del tratamiento: 10 días. También se puede dar por el día, pero te deja grogui por lo que se no aconseja.
• Robaxisal compuesto: se toma a dosis de dos comprimidos cada ocho horas durante diez días. Muchos pacientes se olvidan de las tomas o se toman una de las dosis.

 Ansiolíticos. En pacientes con un nivel elevado de estrés. Modifican la percepción o la reacción ante el estrés. Constituyen exclusivamente un tratamiento de apoyo.
• Benzodiacepinas: Diazepam (Valium, 5mg) y Clorazepam (0,5-1mg).
o Relajación muscular.
o Disminuye la actividad parafuncional nocturna.
o Tratamiento síntomas agudos de ansiedad.
o Dosis: 2,5-5 mg/24 horas.
o Duración del tratamiento 2-3 semanas, máximo 3 porque produce dependencia. Tiene que retirarse de forma progresiva.

 Antidepresivos tricíclicos. Tratamiento del dolor crónico. A dosis reducidas son útiles en el tratamiento.
• Dolor musculoesquelético.
• Cefalea de origen muscular.
• Bruxismo nocturno.
• Alteraciones del sueño secundarias a dolores musculoesqueléticos.
• Fluoxetina (Prozac): 20 mg/noche. Tratamiento de tres a seis meses, es muy útil en el tratamiento del dolor orofacial. Hay que retirarlo de manera progresiva.

Dosis: 10 mg/noche.
Duración del tratamiento-3-6 meses.

 Anestésicos locales: tratamiento de los puntos gatillo miofaciales. No solo tenemos dolor en el punto gatillo sino también a distancia. Nos sirve de diagnóstico porque si anestesiamos ese músculo no solo desaparece el dolor del punto gatillo sino también el dolor referido.
• Inyección: valor diagnóstico y valor terapéutico.
• Generalmente usamos lidocaína al 2% y mepivacaína al 3% y sin vasoconstrictor.
3. Tratamiento físico: técnicas de apoyo que suelen aplicarse conjuntamente con un tratamiento definitivo.
a. Técnicas manuales:
i. Movilización del tejido (masaje).
ii. Acondicionamiento muscular.
iii. Distracción articular.
1. Movilización tejidos blandos:
a. Masaje superficial: reducción del dolor que se produce por estimulación de los nervios sensitivos cutáneos. Automasaje.
b. Masaje profundo: moviliza los tejidos, aumenta el flujo sanguíneo en un área y elimina los puntos gatillo. Realizado por fisioterapeuta.
2. Movilización articular: ayuda a reducir la presión intra-articular y aumenta el grado de movilidad articular. Las técnicas manuales NO deben producir dolor.
a. Distracción suave: puede reducir las adherencias y/movilizar el disco.
b. Distracción articular: reducir bloqueo cerrado (luxación discal aguda sin reducción). Maniobra de Nelaton.
c. No dolorpatología inflamatoria.
3. Acondicionamiento muscular: dolor al realizar movimientos de apertura y cierre:
a. Limitación la amplitud del movimiento.
b. Acortamiento muscular.
c. Atrofia muscular.
Son ejercicios que ayuda al paciente a recuperar el grado normal de movilidad. Tipos:
o Distensión muscular pasiva. Contrarresta el acortamiento muscular que produce reducción del flujo sanguíneo y el acúmulo de productos metabólicos que producen el dolor.
o Distensión muscular asistida. Se utiliza para recuperar la longitud muscular. Si el paciente nota dolor hay que reducir la fuerza aplicada. Se usa spray de cloretilo previamente para que la zona esté menos sensible.
o Ejercicios de resistencia. Utilizan el concepto de relajación refleja o inhibición recíproca. Solo son útiles si la limitación es de causa muscular. Nunca deben producir dolor. Son útiles en el tratamiento inicial de clics o chasquidos en adultos jóvenes.
o Ejercicios posturales. Ejercicios encaminados a mejorar la postura de la cabeza respecto a los hombros para disminuir los síntomas dolorosos (RPG).

Colaboración del fisioterapeuta fundamental.

4. Ejercicios musculares: terapia cognitiva y conductistas: hace al paciente consciente de la actividad muscular. Sirve como instrumento para ayudar al control del paciente evitar la actividad parafuncional. El éxito del tratamiento depende de la motivación, cooperación, comprensión y complicidad del paciente. Es importante: individualizar el programa, explicar objetivos del tratamiento e instruir adecuadamente al paciente. El pronóstico dependerá de las revisiones periódicas (se ajustan al tratamiento) y las expectativas realistas del paciente. El paciente debe ser informado que el resultado del tratamiento depende de su cooperación.
Pauta: 2 o 3 minutos, 2 o 3 veces al día, 2 o 3 meses.
Programa estándar de ejercicios musculares:
• Posición de partida: paciente sentado con hombros y mejillas relajados labios juntos, dientes sin contacto. Primera parte: apertura bucal, movimiento lateralidad derecha e izquierda, movimiento protrusión. Repetir 8-10 veces cada movimiento.
• Segunda parte: movimiento de resistencia. Apertura contraresistencia (8-10 veces), cierre contraresistencia (en máxima apertura colocar dos dedos sobre incisivos inferiores y presionar hacia abajo), lateralidad contrarresistencia derecha e izquierda (8-10 veces) y protusión contraresistencia.
Induce inhibición de la actividad de músculos antagonistas.
• Tercera parte: ejercicios de fuerza:
o Apertura: aplicar fuerza 10-20 segundos, reposar y repetir 3 ó 4 veces.
o Produce relajación muscular e incrementa apertura mandibular.
o Indicación:
 Bruxismo.
 Hipomovilidad cc de hiperactividad musc.
 Desplazamiento discal sin reducción.
 Postcirugía.
• Cuarta fase: ejercicios de coordinación frente al espejo.
b. Modalidades:
i. Termoterapia.
ii. Crioterapia.
iii. Ultrasonidos.
iv. EEG (electroestimulación galvánica).
v. TENS.
vi. Acupuntura.
1. Termoterapia: el calor produce vasodilatación y al aumentar el riego sanguíneo consigue reducción del dolor. Puede hacerse con calor húmedo o manta eléctrica y el tiempo de aplicación es de 10-15 min.
2. Crioterapia: frío. Deja una tumefacción en el músculo que produce relajación muscular y disminución del dolor. Tenemos hielo, bolsas de gel o spray de frío (se usa de forma muy localizada, es un spray de cloretilo, se aplica cinco segundos a treinta centímetros del punto). No usarlo más de 3 a 5 min, se descansa 10-15 min y luego otra vez.
3. Ultrasonidos: produce un aumento de la temperatura en la interfase de los tejidos en planos más profundos. Separa fibras colágeno por lo que el músculo tendrá mayor flexibilidad y extensibilidad del músculo. Muchas veces se da fármacos con ultrasonidos, se pone crema inflamatoria en la piel y luego se aplica ultrasonidos (fonoforesis). Se suele usar pomada de hidrocortisona al 1%.
4. Acupuntura: pinchar en ciertos puntos del cuerpo, estos segregan endorfinas y mejora la percepción del dolor y disminuye. Utiliza el sistema antinociceptivo del propio organismo para reducir el grado de dolor percibido.
5. TENS (corrientes eléctricas). Estimulación continua de fibras nerviosas motoras que cansa el músculo y por tanto al cansarlo se relaja. Útil para tratamiento del dolor crónico asociados a otro tipo de terapia, no por sí solos.

4. Terapia oclusal: cualquier tratamiento que modifique el patrón oclusal o la posición mandibular.
a. Reversible: férulas para el tratamiento de actividades parafuncionales. Aquí no tocamos nada al diente. Modifica la situación oclusal del paciente temporalmente.
b. Irreversible: se produce una modificación permanente de la oclusión del paciente.
i. Tallado selectivo.
ii. Tratamientos restauradores.
iii. Terapia ortodóncica.
iv. Cirugía ortognática.

5. Tratamiento del estrés emocional: el aumento del estrés emocional puede alterar la función muscular incrementando su actividad en reposo, puede activar el sistema nervioso simpático. Hay que tener en cuenta que presentan unos rasgos de personalidad comunes:
i. Perfeccionistas.
ii. Compulsivos.
iii. Dominantes.
iv. Introvertidos.
v. Neuróticos.
vi. Autodestructivos.
Los resultados de los estudios clínicos reviados en la bibliografía son contradictorios. Los estados emocionales más comunes son:
vii. Alto grado de ansiedad.
viii. Aprehensión.
ix. Hostilidad.
x. Miedo.
xi. Enfado.
Artículo 1: No hay una relación entre el estrés emocional y un incremento de la actividad parafuncional del aparato masticador. Los pacientes con trastornos temporomandibulares tienen un aumento de los índices de histeria y depresión que individuos sanos, además tienen más síntomas de ansiedad que pacientes diagnosticados de depresión o ansiedad.
Artículo 2: el estrés emocional puede causar aumento de la actividad parafuncional en el aparato masticador.
Artículo 3: pacientes con dolor crónico facial, cefalea tensional y migraña presentan más cambios de personalidad y mayor número de síntomas de disfunción. Los pacientes con alteraciones intracapsulares presentan rasgos normales de personalidad.
El tratamiento del estrés es:
– Evitación voluntaria.
– Tratamiento de relajación:
o Técnicas de mofificación conductual.
o Técnica de relajación activa.
o Biorretroalimentación o biofeedback.

6. Cirugía: como última alternativa.
a. Artrocentesis: meter dos agujas en la articulación con suero salino. Es bastante conservador cuando hablamos de cirugía. Lo que hace es limpiar los posibles tejidos de granulación o inflamatorios. Limpian los productos de degradación.
b. Artroscopia: se hace un agujero en la articulación para limpiar.
c. Artrotomía: se hace incisión y colgajo y se ve la articulación totalmente.
i. Plicatura: eliminar tejido de granulación del disco.
ii. Discectomía: quitar parte del disco y ponerlo en la situación correcta.
iii. Implantes.
iv. Artroplastia: cambiar la forma de la articulación.
Será el tratamiento de elección solo en casos estrictamente necesarios y cuando hayan fracasado otras terapias más conservadoras.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO
2. Tratamiento de síntomas.
a. Asesoramiento: tenemos que hablar con el paciente y educarle, explicar qué es lo que tiene, aconsejarle dieta blanda, que limite los movimientos en el rango que no sienta dolor, modificación de hábitos, y por último hacerle un programa de ejercicios en casa de corto periodo (6-10 min/día). No sólo tenemos que educar sino tranquilizar al paciente (explicación del problema y discusión sobre el tratamiento).

b. Tratamiento farmacológico:
i. Analgésicos no opiáceos. Cuando el estímulo doloroso es realmente la etiología del problema los analgésicos suponen un tratamiento definitivo.
1. Dolor leve o moderadoanalgésico no opiáceo.
2. Dolor moderado o intensoopiáceos.
3. Dolor intensocodeína con paracetamol o un salicilato.

ii. AINE. Efectivo cuando tenemos cuadros inflamatorios leves o moderados y dolores postoperatorios. En DCM se usan para el tratamiento del dolor musculoesquelético. Generalmente usaremos los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, naproxeno y fenoprofeno). La dosis suele ser de 600 a 800 mg cada 8 horas, para que verdaderamente sea adecuado y efectivo lo tenemos que mantener durante 2-3 semanas. Estos derivados inhiben tanto COX 1 como COX2 por lo que disminuye segregación ácida del estómago pudiendo producir problemas digestivos (el ibuprofeno). Por tanto debemos mandar un protector gástrico tipo omeprazol porque puede llegar a producir úlceras.

iii. Relajantes musculares. Sirven para disminuir la hiperactividad muscular (efecto mínimo sobre TTM ya que no suelen acompañarse de aumento significativo de actividad). Efecto central (produce sedación). Se asocian con analgésicos para disminuir el dolor muscular del que generalmente se acompaña la hiperactividad.
1. Ciclobenzaprina. Dosis única al día y por la noche (10 mg/noche). Duración del tratamiento: 10 días. También se puede dar por el día pero te deja grogui por lo que se no aconseja.

iv. Ansiolíticos. En pacientes con un nivel elevado de estrés. Modifican la percepción o la reacción ante el estrés. Constituyen exclusivamente un tratamiento de apoyo.
1. Benzodiacepinas: Diazepam y clonazepam.
a. Relajaciópn muscular.
b. Disminuye la actvididad parauncional nocturna.
c. Trtamiento síntomas agudos de ansiedad.
d. Dosis: 2,5-5 mg/24 horas.
e. Duración del tratamiento 2-3 semanas, máximo 3 porque produce dependencia.

v. Antidepresivos tricíclicos. Tratamiento del dolor crónico. A dosis reducidas son útiles en el tratamiento.
1. Dolor musculoesquelético.
2. Cefalea de origen muscular.
3. Bruxismo nocturno.
4. Alteraciones del sueño secundarias a dolores musculoesqueléticos.
Dosis: 10 mg/noche.
Duración del tratamiento-3-6 meses.

vi. Anestésicos locales: tratamiento de los puntos gatillo miofaciales. No solo tenemos dolor en el punto gatillo sino también a distancia. Nos sirve de diagnóstico porque si anestesiamos ese músculo no solo desaparece el dolor del punto gatillo sino también el dolor referido.
1. Inyección: valor diagnóstico y valor terapéutico.
2. Generalmente usamos lidocaína y mepivacaína y sin vasoconstrictor.

c. Terapia física: Objetivos: eliminar dolor y mejorar función alterada. Tenemos para ello: técnicas manuales y modalidades de fisioterapia.
i. Técnicas manuales: aplicados directamente por fisioterapeuta para reducir dolor y disfunción:
1. Movilización tejidos blandos:
a. Masaje superficial: reducción del dolor que se produce por estimulación del os nervios sensitivos cutáneos. Automasaje.
b. Masaje profundo: moviliza los tejidos, aumenta el flujo sanguíneo en un área y elimina los puntos gatillo. Realizado por fisioterapia.
2. Movilización articular: ayuda a reducir la presión intra-articular y aumenta el grao de movilidad articular.
a. Distracción suave: puede reducir las adherencias y/movilizar el disco.
b. Distracción articular: reducir bloqueo cerrado (luxación discal aguda sin reducción).
c. No dolorpatología inflamatoria.
3. Acondicionamiento muscular: dolor al realizar movimientos de apertura y cierre:
a. Limitación la amplitud del movimiento.
b. Acortamiento muscular.
c. Atrofia muscular.
Son ejercicios que ayuda al paciente a recuperar el frado normal de movilidad. Tipos:
o Distensión muscular pasiva.
o Distensión muscular asistida.
o Ejercicios de resistencia.
o Ejercicios posturales.
Colaboración del fisioterapeuta fundamental.

4. Ejercicios musculares: terapia cognitiva y conductistas: hace al paciente consciente de la actividad muscular. Sirve como instrumento para ayudar al control del paciente evitar la actividad parafuncional. El éxito del tratamiento depende de la motivación, cooperación, comprensión y complicidad del paciente. Es importante: individualizar el programa, explicar objetivos del tratamiento e instruir adecuadamente al paciente. El pronóstico dependerá de las revisiones periódicas (se ajustan al tratamiento) y las expectativas realistas del paciente. El paciente debe ser informado que el resultado del tratamiento depende de su cooperación.
Pauta: 2 o 3 minutos, 2 o 3 veces al día, 2 o 3 meses.
Programa estándar de ejercicios musculares:
• Posición de partida: paciente sentado con hombros y mejillas relajados labios juntos, dientes sin contacto. Primera parte: apertura bucal, movimiento lateralidad derecha e izquierda, movimiento protrusión. Repetir 8-10 veces cada movimiento.
• Segunda parte: movimiento de resistencia. Apertura contraresistencia (8-10 veces), cierre contraresistencia (en máxima apertura colocar dos dedos sobre incisivos inferiores y presionar hacia abajo), lateralidad contrarresistencia derecha e izquierda (8-10 veces) y protusión contraresistencia.
Induce inhibición de la actividad de músculos antagonistas.
• Tercera parte: ejercicios de fuerza:
o Apertura: aplicar fuerza 10-20 segundos, reposar y repetir 3 ó 4 veces.
o Produce relajación muscular e incrementa apertura mandibular.
o Indicación:
 Bruxismo.
 Hipomovilidad cc de hiperactividad musc.
 Desplazamiento discal sin reducción.
 Postcirugía.
• Cuarta fase: ejercicios de coordinación frente al espejo.

ii. Modalidades de fisioterapia:
1. Termoterapia: el calor produce vasodilatación y al aumentar el riego sanguíneo consigue reducción del dolor. Puede hacerse con calor húmedo o manta eléctrica y el tiempo de aplicación es de 10-15 min.

2. Crioterapia: frío. Deja una tumefacción en el músculo que produce relajación muscular y disminución del dolor. Tenemos hielo, bolsas de gel o spray de frío. No usarlo más de 3 a 5 min, se descansa 10-15 min y luego otra vez.

3. Ultrasonidos: produce un aumento de la temperatura en la interfase de los tejidos en planos más profundos. Separa fibras colágeno por lo que el músculo tendrá mayor flexibilidad y extensibilidad del músculo. Muchas veces se da fármacos con ultrasonidos, se pone crema inflamatoria en la piel y luego se aplica ultrasonidos (fonoforesis).

4. Acupuntura: pinchar en ciertos puntos del cuerpo, estos segregan endorfinas y mejora la percepción del dolor y disminuye. Utiliza el sistema antinociceptivo del propio organismo para reducir el grado de dolor percibido.

5. TENS (corrientes eléctricas). Estimulación continua de fibras nerviosas motoras que cansa el músculo y por tanto al cansarlo se relaja. Útil para tratamiento del dolor crónico.

3. Control o disminución de factores contribuyentes o predisponentes.
– Tratamientos dentales. Indicados cuando existen razones para pensar que existe una sobrecara como consecuencia de Parafunciones ya sea sola o en combinación con severa maloclusión.
o Férulas es estabilización.
o Ajuste oclusal.

4. Tratamiento conductista y psicológico.
– Objetivos:
o Modificar comportamientos que precipitan o agravan DCM.
o Proveer estrategias que permitan al paciente hacer frente al dolor y disfunción.
o Identificar y manejar problemas psicológicos y de comportamiento (ansiedad y depresión).

5. Resultados o consecuencia del tratamiento.
– Grupo 1: la mayoría de los pacientes mejoran, aunque un pequeño porcentaje tenga exacerbaciones esporádicas.
– Grupo 2: algunos pacientes tardan en notar mejoría. Algunos síntomas pueden persistir indefinidamente (reducción apertura, clic). Muchos aprenden a convivir con los síntomas residuales.

– Grupo 3: un pequeño porcentaje no responden al tratamiento. es importante detectarlo pronto. Pacientes deben ser referidos a clínicas de dolor crónico o especialistas en DCM.

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