Prótesis fija atornillada implantosoportada

INTRODUCCIÓN

• Branemark (1965):

o Sobredentadura inferior implantorretenida sobre dos implantes en el sector anterior. Lo usó primero en perros.
o Como vio que funcionaba lo probó en superiores, hizo sobredentaduras superiores Implantorretenidas sobre 4 implantes.
o Después se atrevió con rehabilitaciones fijas sobre mas implantes (6-8) implantosoportada.
o Edentulismo parcial.

• Restauraciones unitarias (1985 Jemt).

INDICACIONES:

• Espacio protésico limitado: pilares menores de 5 mm.

• Disparalelismo de los implantes: llegan a corregir divergencias de hasta 90º, cada uno da 45º.

• Implantes muy subgingivales: en los casos donde el hombro del implante se encuentre muy subgingivalmente (hasta 3mm) y así evitamos que se pueda contaminar con las cementadas, elegimos mejor las atornilladas por esto para evitar complicaciones como la periimplantitis.

• Pacientes periodontales: por la higiene y por futuras modificaciones. Levantar la prótesis para realizar una profilaxis profesional. Esto es relativo porque hoy en día, hay estudios donde se dice que estar quitando y poniendo la prótesis daña las uniones implantogingivales más coronales.

INCONVENIENTES:

• Tiene un AJUSTE PASIVO DIFÍCIL: el ajuste pasivo depende del número de implantes (a mayor número peor ajuste), la posición de los implantes (no es lo mismo si es más largo el tramo que mas corto) y la distribución de los implantes (cómo estén angulados, es más fácil sobre implantes con paralelismo, etc..) que lo hace más fácil o más difícil. Hay comprobar el ajuste pasivo sobre:
o Sobre los pilares/implantes.
o Tensiones/fulcro del tornillo puede producir una fractura o pérdida del tornillo o la propia estructura, pero también puede producir un estrés (en la supraestructura o en la interfase hueso/implante: produciendo pérdida de hueso)

• PROBLEMAS DERIVADOS DEL TORNILLO
o Por un lado, la oclusión (posición de las chimeneas): la carga axial es más lateral o al no estar tan cerca del surco puede dar lugar a una cierta inestabilidad oclusal.
o Se puede aflojar.
o O por tener al tornillo y una chimenea alrededor, puede producir fracturas del tornillo, de la cerámica o acrílico.

• ESTÉTICA: los agujeros se ven, sobretodo en la arcada inferior. Se tapan con chimeneas con teflón + composite… si solo ponemos composite se puede transparentar el metal, por eso lo que ponemos es teflón, opaquer y encima el composite y así difumina mas el color de la chimenea, pero podemos encontrarnos que no hay espacio oclusal y hay veces que al paciente se le va a ver el tornillo.

• TRATAMIENTO COMPLEJO (relativo)
o Acceso difícil: (apertura limitada): tornillos y destornillador hay hoy en día un micromotor manual, donde podemos ayudarnos.
o El coste económico varía según la restauración.

CLASIFICACIÓN

• Unitarias (las unitarias directas a implantes se llamaban UCLA)
• Parciales: que puede ser directa a implante o con pilares intermedios.
• Totales:
o Convencionales
o Híbridas: puede ir directa a implante o puede llevar pilares.

¡¡TODAS ELLAS PUEDEN IR ATORNILLADA A UN IMPLANTE O BIEN A UN PILAR INTERMEDIO!!

BIOMECÁNICA

• CARGAS DINÁMICAS: se producen durante la función y depende de si:

o Tiene el paciente parafunciones o bien que no tiene una buena guía anterior o lateralidad va a ser diferente a un paciente que no tenga esto.

o También depende de la posición del pilar: fuerzas axiales no son lo mismo que las fuerzas laterales.

o Dinámica masticatoria en los implantes.

o Arcada opuesta (natural o prótesis).

o Dirección de las fuerzas: lo ideal son las fuerzas axiales, pero a veces esto no es posible por las reabsorciones óseas que nos obligan.

o Relación corona/implante: idealmente lo máximo es 1:1, pero muchas veces no lo podemos cumplir.

o Modelo oclusal.

• CARGAS ESTÁTICAS: tensiones o cargas que se producen en la prótesis independientemente que se genere función, distinguimos:

o Precarga: al apretar el tornillo este se elonga y se genera una tensión en el mismo y una compresión en las demás partes de la junta atornillada. Al aumentar la tensión aumenta también la deformación, que si nos pasamos a partir del limite elástico es irreversible, lo ideal es quedarnos justo antes de el límite elástico (E): es la precarga máxima que podemos conseguir sin que se rompa el tornillo, pero es difícil de conseguir, por eso las casas comerciales disponen de unas instrucciones.

La precarga o torque debe ser la máxima posible: la determina el fabricante según tornillo y pilar que depende del material y la cabeza del tornillo. Con la llave de carraca, nos ayudamos para conseguir esa precarga que viene con líneas para guiarnos.

Por norma general, los tornillos que van a pilares suelen ser 15N; los tornillos que van a implante requieren fuerzas de 30-35N aproximadamente, aunque esto varía en función de la casa comercial.

o Ajuste pasivo: todas las superficies de ajuste coinciden encajando de forma exacta previamente a la colocación de los tornillos. Existe mayor dificultad cuanto mas larga es la restauración.

 Dificultad del ajuste pasivo:
• Deformación elástica de los materiales.
• Contracción de las ceras.
• Discrepancias de las réplicas.
• Expansión de la escayola en el vaciado.
• Contracción porcelana o acrílicos.
• Técnico y técnica de colado.

• Con el CAD/CAM: realizamos un diseño con la estructura que directamente se fresa en vez de ser colado y se disminuye mucho estas dificultades: excepto en deformación y contracción.
o Deformación elástica de los materiales.
o Contracción de las ceras.
o Discrepancias de las réplicas.
o Expansión de la escayola en el vaciado.
o Contracción porcelana o acrílicos.
o Técnico y técnica de colado.

 PRUEBA DE LA ESTRUCTURA: tener ajuste pasivo bueno.

• Asentamiento de la estructura sin atornillar. Se puede hacer una rx de comprobación, pero hay que tener cuidado porque se dan falsos positivos. Si en una rx se ve que está desajustado, efectivamente será así en boca. Si en la rx se ve ajustado, no quiere decir que verdaderamente esté bien.
• Atornillamos alternando un lado y otro (hasta notar resistencias, paramos y alternamos), por ejemplo, al más distal del lado derecho y luego al más distal del lado izquierdo.
• Damos torque a cada tornillo (se pueden hacer radiografías: pero no es un método fiable del todo, pero si sale que hay un pequeño desajuste es que el ajuste no es bueno, pero podemos ver que está bien ajustado y luego no lo está, por eso no fiarnos mucho)
• Tapamos chimeneas provisionalmente: ponemos teflón, Cavit y a la semana, se le levanta, se da más torque y se tapa con composite.
• A la semana o a los 15 días, comprobamos que no hay problemas volvemos a dar torque. Si los hay mandamos de nuevo al laboratorio, tras hacer los siguiente: donde hay tensión cortas la estructura y las ferulizas.
• Tapamos chimenea de forma definitiva con opaquer…

Si hay errores cortamos la estructura y ferulizamos. Desatornillamos y al laboratorio. Es decir, tomamos transfers de impresión ferulizando las estructuras, la mandamos al laboratorio donde esa estructura la comprueba en el modelo: si ve que el implante no esta ajustada quita el implante del modelo, lo atornilla a la estructura y lo coloca en el modelo. Hay veces que manda una férula unida: donde se ve si esta correcto o no.

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