El diagnóstico es muy importante, pero sobre todo el diagnóstico etiológico (saber cuál es la causa). A él llegamos a través de la historia clínica fundamentalmente. Ésta se puede hacer de dos maneras, bien de forma estandarizada (le damos al paciente una historia con una serie de ítems) o de forma personalizada (nosotros mismos vamos a hablar con el paciente y le preguntaremos una serie de cosas). Se prefieren siempre las personalizadas. Según la Academia americana dolor orofacial hay que hacer:
• Cuestionario.
• Breve historia clínica.
• Exploración.
Cuestionario (academia americana dolor orofacial):
• Dificultad y/o dolor al abrir la boca.
• Se le queda la mandíbula bloqueada, desencajada.
• Dificultad y/o dolor a masticar, hablar, etc.
• Ruidos en ATM.
• Sensación de tensión o tirantez en mandíbula.
• Dolor alrededor de oídos, sienes, etc.
• Cefaleas o cervicalgias.
• Traumatismos de cabeza, cuello o mandíbula.
• Cambio en la forma habitual de cierra de mandíbula.
• Tratamiento previo por dolor orofacial o alteración en ATM.
Exploración-Examen DCM (academia americana dolor orofacial): es recomendable que se haga siempre.
• Explorar movimientos mandibulares de apertura, cierre y lateralidad.
• Palpación atm.
• Ruidos (auscultación y/o palpación).
• Palpación músculos masetero y temporal.
• Desgaste dentario, movilidad dentaria, indentaciones o surcos en lengua o mucosa.
• Simetría cara, mandíbula, arcadas. Vamos a observar las asimetrías.
Historia clínica
Como cualquier historia clínica comprenderá:
Anamnesis
1. Edad y sexo del paciente: suele ocurrir en edades medias de la vida (20-40 años, aunque se puede presentar en cualquier edad), y en principio más frecuente en el sexo femenino aunque no está aclarado. La demanda de tratamiento es mayor en mujeres que en hombres.
2. Profesión: es importante porque nos puede dar pista sobre determinados hábitos o posturas que pueden desencadenar el problema.
3. Motivo de consulta: síntoma principal, preguntando al paciente qué le pasa. Generalmente suele ser el dolor. Dejar al paciente que cuente con sus palabras que es lo que le pasa.
4. Historia del problema: que el paciente nos cuente con sus palabras cómo/cuando se ha generado el problema. Esto nos pone en la pista en muchas ocasiones del diagnóstico etiológico. Debemos hacer un interrogatorio dirigido:
o Fecha de comienzo.
o Localización.
o Carácter, intensidad, duración, frecuencia.
o Remisiones o cambios con el tiempo.
o Factores modificadores: función, medicación, tensión emocional.
o Tratamientos previos y sus resultados. Es importante porque muchas veces cuando no se hace diagnóstico etiológico correcto instauramos un tratamiento que no hará que evolucione el trastorno de tal manera que seguirán con problemas dolorosos.
• Dolor:
o Localización.
o Comienzo: traumatismo, intervención dental, demanda judicial…
o Características
Tipo: agudo, sordo, palpitante…
Comportamiento:
Cronología: intermitente, continuo, recurrente.
Duración: momentánea, prolongada.
Localización: localizada, radiante, se propaga.
Intensidad: leve, intenso. Valor de 0,5 de 0-10.
Síntomas concominantes: vegetativos, sensitivos, motores.
Evolución: estable, paroxístico.
o Factores modificadores: función, modificación, tensión emocional.
o Consultas y tratamiento anteriores.
5. Historia médica:
o Antecedentes personales:
Enfermedades agudas.
Enfermedades crónicas.
Enfermedades del sistema musculoesquelético: poliartritis, AR, miositis…
Traumatismos.
Cirugías previas (intubación).
Enfermedad que cursan con dolor orofacial: sinusitis, otitis…
Problemas cervicales.
o Estado actual:
Alteraciones sistémicas.
Tratamientos actuales.
6. Historia odontológica:
o Tratamientos odontológicos previos.
o Tratamiento ortodóncico. Muchas patologías vienen a posteriori de tratamiento ortodóntico.
o Pérdidas dentarias.
o Actitud ante tratamientos previos.
o Expectativa del paciente ante el tratamiento.
o Hábitos parafuncionales: el paciente muchas veces no es consciente de que tiene un hábito parafuncional. Por ello tenemos que preguntar nosotros (si se muerde las uñas, bolis, si nota que aprieta los dientes…). Puede que en la primera sesión no se de cuenta, pero luego esté atento y nos lo comente en las siguientes citas.
7. Historia psicosocial:
Alteraciones psicológicas/psiquiátrica (depresión, ansiedad).
Estrés: mucha gente va a referir que tiene estrés.
Actividades ocupacionales: no es lo mismo un paciente que esté activo (que tenga trabajo) a uno que no tenga una ocupación, influye mucho desde el punto de vista psicológico.
Relaciones familiares y con el entorno: no todos los pacientes les van a comentar el primer día si tienen problemas familiares pero a medida que vayan pasando visitas el paciente puede comentar si ha habido divorcios, si algún hijo se ha ido de casa, etc, y puede ser el desencadenante del trastorno temporomandibular.
Exploración
Extraoral (4)
• Inspección cabeza y cuello:
o Hábito postural: ortostática, posición cabeza.
o Conformación craneal.
o Asimetrías.
o Cicatrices.
o Expresión de la cara.
o Coordinación muscular.
o Alteración dimensión vertical.
o Sellado labial.
*Hay que ver el rango de movilidad: 45º flexión, 60º extensión, 70º rotación, inclinación 40º.
• Exploración neuromuscular:
o Palpación: en músculo sano no hay sensibilidad ni dolor a la palpación. Si molesta o duele hay algo, más o menos grave. Siempre debe de ser bilateral y simétrica. Palpación mediante presión suave y mantenida (1-2 seg), se debe palpar todo el vientre muscular y preguntar al paciente si duele o solo molesta. Es muy importante diferenciar en molestia o dolor. Debe ser bilateral y simétrica.
Buscar puntos trigger o gatillo: es un dolor a distancia, un dolor referido. Se produce porque hay áreas fibrosas dentro del músculo que provocan dolor referido. Fueron descritos por Travell y Simons en 1983. Si existen ver si son latentes o activos (si son activos provocan ese dolor referido).
Puntos en masetero: puntos gatillo en este músculo puede dar dolor referido en dientes posteriores, superiores o inferiores, dependiendo de qué fascículo esté afectado (superficial o profundo). También dolores referidos en oído (nos hace dudar entre una patología articular y muscular). De repente le duelen los dientes, los molares (cuando están afectados la región media y superior). Por lo que un dolor dentario no tiene que ser de origen dentario.
En temporal: dolor referido cefalea temporal, dolor en los dientes superiores. Lo incisivos (fascículo anterior) o premolares si es el medio. Si está afectado es muy doloroso.
Pterigoideo externo-lateral: dolor en el pómulo, dolor referido en ATM y zona cigomática.
Pterigoideo interno/medio: dolor en el pómulo y región cigomática. También la zona posterior de la boca (pero no los dientes), ATM y zona pre e infraocular.
Occipital: dolor retroorbitario (se va a quejar de que le duele el ojo por dentro) y cefalea lateral (en los lados de la cabeza).
Frontal: cefalea frontal.
ECM: dolor en oído y región pre-postauricular y cefalea frontal. Una maniobra adecuada para palparle es decirle al paciente que gire al lado contrario del músculo que estamos explorando.
Trapecio: dolor referido en la sien o ángulo mandíbula, y en zona posterior del cóndilo, zona de la sien.
Palpar masetero, temporal y tendón temporal. El tendón del temporal con dos dedos en la mucosa yugal y con los otros dedos por fuera.
Palpar músculos cervicales posteriores (esplenio y trapecio) y esternocleidomastoideo. Son lugares muy frecuentes de puntos gatillo.
o Manipulación funcional (en músculos difíciles de palpar): nos sirve para valorar cada fascículo de cada músculo. Esta palpación es con el dedo índice sobre los molares superiores, por vestibular, esta palpación es dolorosa siempre. Tres músculos básicos para el movimiento mandibular, pero que resultan imposibles o casi imposibles de palpar son: 1) el Pterigoideo lateral inferior, 2) el lateral superior y 3) el medial. Le diremos al paciente también que apriete los dientes en máxima intercuspidación y que abra la boca lo máximo que pueda para explorar los dos pterigoideos. Durante la manipulación funcional, cada músculo se contrae y luego se distiende. Si el músculo es el origen real del dolor, ambas actividades lo aumentan.
Pterigoideo lateral (fascículo inferior): encargado de maniobra de protrusión (realizada por el paciente) contra resistencia (ejercida por el clínico).
Pterigoideo lateral (fascículo superior): se consigue solicitando al paciente que muerda bilateralmente un depresor lingual.
Pterigoideo lateral: se coloca un depresor lingual entre los dientes posteriores y el paciente muerde sobre él.
Pterigoideo medial o interno: máxima intercuspidación (contracción), apertura (distensión).
Hipertrofias.
• Exploración ATM:
o Palpación: tanto estática como dinámina y de manera externa e interna.
Exploración:
Reposo.
Dinámica.
Información:
Estado cápsula.
Ligamentos.
Si hay inflamación de los tejidos retrodiscales.
Relación funcional cóndilo-disco.
Palpación preauricular con el dedo índice con boca cerrada y boca abierta. Otra maniobra es con el dedo meñique en el CAE y presionar hacia delante, si hay afectación de la cápsula articular será dolorosa. También de forma bilateral y simétrica, y con boca cerrada y abierta.
o Ruidos: los exploramos por palpación, con fonendoscopio (se va utilizando cada vez menos porque da falsos positivos) o electrosonografía. Generalmente acudimos a la palpación.
Determinar momento de aparición de ruido (apertura y/o cierre). Cuando hay un click de cierre suele ser próximo a la máxima intercuspidación. Cuando aparece un click de apertura puede aparecer en todo el recorrido de apertura, si aparece próximo a la máxima intercuspidación quiere decir que la patología discal es reciente, sino es próximo el proceso ya lleva tiempo.
Saber si es unilateral o bilateral.
Si es un ruido único o doble.
• Exploración movimientos mandibulares:
o Amplitud. Tenemos que ver:
Grado apertura bucal: lo medimos con una regla. El rango normal es de 40-60 mm. Cuando está por debajo hablamos de limitación de apertura (causa muscular o articular). También encontraremos pacientes con aperturas por encima de los 60 mm y suelen ser pacientes con hiperlaxitud articular. Cuando tenemos una limitación (por debajo de 40 mm) tenemos que hacer una maniobra exploratoria que es tratar de forzar la apertura nosotros porque nos puede poner en la pista de si es problema muscular o articular; cuando le forzamos la apertura y podemos llevar al paciente a más de esa limitación hablará en favor de un problema muscular, y cuando no podemos forzar (no podemos abrir más) hablará a favor de un trastorno articular. Limitación:
Cuando hay alteración muscular ésta puede ser a cualquier punto (en cualquier parte del movimiento).
Cuando hay alteración articular suele ser alrededor de los 20-30 mm.
Movimientos excursivos: lateralidad y protrusión. Hablaremos de limitación cuando están por debajo de los 8 mm.
Cuando hay afectación de la ATM habrá limitación de movimiento de lateralidad y será contralateral a la articulación afectada.
Cuando hay alteración muscular no habrá limitación en movimiento lateralidad.
o Trayectoria: valorar la calidad y simetría de los movimientos. En condiciones normales no existe desviación en el trayecto. Esto no quiere decir que las líneas medias estén centradas.
Desviación de la mandíbula con retorno a la línea media: luxación con reducción.
Luego también tenemos desviaciones sin retorno a la línea media, como:
Las alteraciones articulares, donde se da una desviación homolateral (hacia el mismo lado de la articulación afectada).
Alteraciones musculares: donde podemos tener desviación de la mandíbula homo o contralateral dependiendo del músculo que esté afectado (masetero: desviación homolateral, pterigoideo interno: desviación contralateral).
Intraoral
1. Tejidos blandos.
• Labios, mucosa labial y bucal, paladar duro y blando, orofaringe, suelo de boca, lengua.
2. Análisis salud oral.
3. Examen periodontal.
4. Examen dentario.
• Integridad: tamaño, forma, número de dientes, caries, fracturas, atricciones, abrasiones, test de vitalidad pulpal. Ver cómo viene el paciente (abrasiones cervicales…). Si hay restauraciones previas…
• Implantación dentaria: eje inserción del diente, rotaciones, ver cómo está el espacio protésico…
5. Análisis brechas: cuántas hay, dónde se localizan, amplitud, si tiene perdido o no sectores posteriores…
6. Análisis periodontal: placa, sondaje, si hay movilidad o no…
7. Análisis oclusal: ver si tenemos tercio inferior disminuido, DV adecuada…
• Análisis estático y dinámico: ver prematuridades, interferencias en movimientos para ver si el factor oclusal puede ser un factor etiológico.
Exploración complementaria
Generalmente con todo lo anterior podríamos hacer el diagnóstico del paciente. Pero cuando tenemos dudas podemos recurrir a estas pruebas complementarias.
1. Diagnóstico por imagen
a. Para tejidos duros:
• Radiografía periapical: nos dan una imagen más precisa de una zona concreta.
• Ortopantomografía: información muy global de la situación dentaria. Cuando son buenas nos dan también información de los cóndilos.
• Tomografías:
o Bocage 1922.
o Obtención de planos aislados.
o Corte anatómico: se eliminan superposicones.
• TC/Scanner: (Hounsfield 1973) tiene como característica la elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesiones leves-avanzadas de tejidos duros.
o Características:
Realidad anatómica del corte según la densidad.
Muestra una elevada sensibilidad.
No tiene superposiciones.
Se distinguen mejor los tejidos blandos que en otras técnicas.
o Inconvenientes: elevado coste y radiación, no determina con exactitud la posición del disco y solo permite en principio imágenes estáticas.
b. Para tejidos blandos:
• RMN (resonancia magnética nuclear):
o Mayor y mejor información de tejidos blandos.
o Valor diagnóstico elevado. Fiabilidad >90%.
o Posición y calidad de tejidos blandos extra/intraarticulares.
o Visualización del disco articular.
o Riesgo bajo o nulo para el paciente.
o Único método de imagen de alta calidad no invasivo de ATM.
o Se realiza en boca cerrada y se le pide al paciente que vaya abriendo hasta máxima apertura. En la luxación el menisco puede acompañar al cóndilo dependiendo de si es con reducción (sí) o sin reducción (no).
• TC.
• Artografías:
o Inyección de contraste (yodo y aire) entre los tejidos articulares.
o Objetivo: visualizar compartimentos articulares y disco.
o No informa de tejidos duros ni blandos extra-articulares.
o Riesgo elevado.
o Actualmente innecesaria por el avance en RMN.
2. Análisis oclusal: se hace en boca y, fundamentalmente en articulador.
a. Siempre montar los modelos de estudio en relación céntrica para el análisis oclusal y se pasa a MI. Se hace de manera manual con el papel de articular vamos explorando las posibles prematuridades e interferencias.
b. En el articulador vemos el trayecto entre la relación céntrica y la máxima intercuspidación (en el que hay una modificación de la DV), viendo con el puntero si la trayectoria es recta o se desvía. Si se desvía más de 2 mm puede ser un signo de patología.
c. Cuando diagnostiquemos que la oclusión sea la causa, tenemos que ir a tratarla (bien mediante tallado selectivo o rehabilitación), pero sino es la causa no tenemos que tocarla.
d. Haremos movimientos de protusión para ver las guías que presente el paciente y si hay interferencias o no.
e. Haremos lateralidad derecha e izquierda y observaremos guías e interferencias.
f. Se valorarán las variaciones en el puntero entre MI y RC, y también las desviaciones en ese trayecto (puntero sobre la pletina).
3. Artroscopia:
a. Diagnóstico de confirmación sinovitis. Siempre que toquemos una articulación no es inocuo, podemos genera luego algún tipo de trastorno, por lo que no hay recurrir a técnicas invasivas si no son necesarias. Podemos ver:
• Bandas fibrosas.
• Bandas fibrosinoviales.
• Adherencias.
• Pseudowall.
4. Exploración dinámica mandibular:
a. Axiografía: se utiliza un arco facial con un puntero y un papel milimetrado a la altura de la ATM que registra el movimiento mandibular. Gracias al arco facial con axiógrafo que permite reflejar la dinámica de la mandíbula. Tiene un trazador que nos va a permitir registrar qué hace el cóndilo en los movimientos mandibulares.
b. Kinesiografía: registro de la dinámica mandibular a nivel dentario. Hay varias técnicas. También utilizan un papel milimetrado y un puntero para registrar los movimientos. A nivel dentario registra qué es lo que hace la mandíbula del paciente en movimientos de céntrica a MI, en protusiva y en lateralidades.
c. Electromiografía:
• Evalúa la función muscular.
• Muchas variables incontrolables.
• Variaciones individuales.
• Artefactos.
• Imposibilidad de registro de ciertos músculos.
• No es buen método diagnóstico.
• Su empleo se restringe a la investigación.
Exploración clínica indicación de necesidad de pruebas de imagen diagnósticas facilitan el diagnóstico y el plan de tratamiento:
• Sí: selección de la técnica adecuada.
• No.
