El objetivo del tallado dental es reducir el tamaño a algo, pero que se parezca a su forma inicial. Es fundamental seguir siempre los mismos pasos.
Principios de tallado dental
Principios generales de la preparación de pilares:
Tallamos para colocar. Para colocar restauraciones, o como pilar para prótesis fija.
Factores biológicos:
• Conservación de la estructura dental: hay que reducir el diente en función de varios factores. Necesitamos retención, estabilidad y rigidez, así como estética y otros factores. El objetivo es minimizar al máximo el trauma dentario. tendremos problemas en la dentina y en la pulpa, a la hora de realizar tallados.
– Dentina: responderá mediante lisis o neoformación, como respuesta a la agresión. No queremos que se produzca lisis.
– Pulpa: frente a la agresión, responderá igual, como lisis o neoformación. Es muy fácil que se produzca lisis, por lo que se aumenta la predisposición a tener que hacer una endodoncia. Si hacemos exposición pulpar, hay sensibilidad y dolor inmediatos. Un diente vital durará muchísimo más que un diente endodonciado.
• Evitar sobrecontorneado
• Márgenes supragingivales: no siempre podemos conseguir que los márgenes sean supragingivales, pero es lo ideal.
• Ajuste marginal: perfecto ajuste entre la prótesis y el diente.
• Oclusión.
Debemos ser respetuosos con el periodonto, evitando invadir el espacio, o invadiendo el mínimo, hay que esperar que se forme de nuevo el espacio.
Factores mecánicos:
- • Superficie máxima: a mayor superficie, mejor retención.
- • Extensión apical
- • Volumen de los márgenes
- • Grosor del material
Debemos eliminar el mínimo imprescindible para conseguir la retención de la prótesis, y conservar el diente.
La retención y estabilidad de la restauración dependen de la altura y el grosor del muñón. Debemos dejar diente suficiente para que no se fracture ni la restauración ni el diente.
Factores estéticos:
• Que no se vea el metal, en aquellas restauraciones hechas de metal.
• Grosor de la cerámica suficiente, por la misma razón, y para que sea resistente.
• Fuerza oclusal sobre la cerámica: que la cerámica no se rompa con las fuerzas oclusales.
• Márgenes subgingivales: ideal para una restauración estética.
Dependiendo de la restauración, del margen, etc., se diseñarán unos márgenes determinados. Tenemos una serie de limitaciones a la hora de realizar restauraciones. Por defecto, el CAD-CAM acaba por redondear los ángulos naturales.
Factores del tallado que influyen en la respuesta pulpar:
• Profundidad de corte: cuánto vamos a quitar, y cómo lo quitamos. Si cortamos demasiado profundo, se produce una necrosis (cuando el espesor de dentina es menor a 1,5mm). Tendremos que tallar lo más alejado posible de la cámara pulpar. La forma de tallado depende de la forma de la cámara pulpar.
• Edad: se combina con la profundidad de corte. Las cámaras pulpares se van reduciendo a medida que avanza la edad, en niños la cámara pulpar es muy grande.
• Velocidad de corte: cuanto más despacio se vaya, más vibra la turbina, y más agresión se haga. Por tanto, la velocidad debe ser máxima. Lo más rápido posible, SIEMPRE. También hay que usar fresas que corten mucho, porque, si cortan poco, realizaremos presión, aumentará el calor. Tampoco debemos hacer un continuo, sino a pinceladas.
• Presión, calor y refrigeración: hay que presionar lo mínimo posible, para no generar calor, y refrigerar con agua. El calor es uno de los peores factores para el diente. No debemos ejercer exceso de presión, siempre con mucha refrigeración, teniendo el campo operatorio húmedo, y hay que tener en cuenta el tipo de fresa, así como la forma, y su composición.
– Fresas: las fresas de grano grueso desbastan mucho. A medida que avanzamos, gano fino.
– Refrigeración: que el agua vaya a la fresa.
La agresión pulpar es menor en dientes maduros, con cámaras pulpares pequeñas, o en dientes grandes. Hay que usar fresas adecuadas, con presión de corte leve, refrigeración adecuada, trabajando a pinceladas.
Si dejamos exposición pulpar: hay que hacer recubrimientos provisionales, con cementación provisional y ajuste preciso. Habrá que posponer las impresiones (porque, si tenemos buenos provisionales y los cementamos bien con algo, para sellar túbulos dentinarios, reducimos los factores de necrosis pulpar. Lo hacemos por prevenir daños).
Retención y estabilidad:
Retención:
Es la resistencia a la desinserción como consecuencia de fuerzas axiales. Tendemos a hacer cierta conicidad, que tiene menor retención, es mejor cilindro.
La restauración debe tener solo una vía de entrada y salida, no puede bailar en varias posiciones (hay que limitar los movimientos).
• Conicidad: a medida que hacemos cónico, perdemos retención. Normalmente se aconseja retención de 6º, 3º para cada una de las paredes. El muñón tiene que tener cierta conicidad, pero sin sobrepasar los 6º.
• Superficie: a mayor superficie, mayor retención. Con la misma conicidad, cuanto mayor superficie de fricción tengamos, mejor.
• Limitación de movimientos: en dientes muy altos o con poca superficie, debemos añadir elementos de retención.
Estabilidad:
Es la resistencia a la desinserción como consecuencia de fuerzas oblicuas.
• Cajas y surcos: en muñones de dientes pequeños. En muñones normales, no se hace. Las cajas y surcos se oponen a fuerzas de rotación de la restauración, pero suponen una agresión al diente.
• Altura del muñón: el muñón debe tener la altura suficiente para interferir el arco que describiría el retenedor si girara alrededor de un punto situado en el lado opuesto.
• Diámetro del muñón: a igualdad de altura, es más favorable el de menor diámetro. Cuando tengamos dientes muy anchos y con una altura muy pequeña, siempre habrá que hacer surcos.
Eje de inserción:
Debe ir siempre paralelo a la inserción del diente. Si el eje de inserción no coincide con el muñón, el pronóstico de la restauración va a ser peor. Además, debe ir paralelo a los contactos proximales.
Si hay varios pilares, la inserción debe ser la misma. Se controla con la ayuda de un espejo intraoral.
Solidez estructural:
Debemos realizar un tallado anatómico: hacer un diente en pequeñito parecido al que tenemos ahora: que tenga el contorno y estética adecuados. Hay que quitar el mínimo imprescindible.
Diseño de los márgenes:
Los requisitos que tenemos para diseñar márgenes son: que sean conservadores, de fácil preparación, fácil identificación, espacio suficiente, superficie regular y lisa (sino es imposible que ajuste), remoción de caries.
El margen de la restauración tiene que ser entre la restauración y diente natural, no sobre material de obturación. Unión directa.
Los márgenes deben tener una forma geométrica. Existen diferentes formas de tallar un diente, en función del diente ante el que nos hallemos para tallar.
Tipos de tallado dental: En filo de cuchillo, chamfer (es un tipo de acabado en forma suave y curva), hombro biselado, chamfer biselado, y hombro (es parecida a la chamfer pero en ángulo recto).
• El hombro tuvo indicaciones fundamentales en dientes anteriores, porque se conseguía buena estabilidad, y que no se fracturase el material de restauración.
• El chamfer se usa en colados metálicos y coronas metal-cerámicas, y el chamfer profundo en cerámicas. EL CHAMFER NUNCA SUBE HACIA ARRIBA.
Ubicación de los márgenes:
Lo más biológico es que sea supragingival. En sectores posteriores, dientes periodontales y demás, se suele hacer supragingival. Sin embargo, se suele hacer yuxtagingival, y donde tengamos compromiso estético, se realizará subingival.
Hay que respetar la anchura biológica: inserción epitelial + conectivo, sirgo gingival, inserción epitelial, fibras conectivas supractrestales. Si no respetamos esta altura, produciremos inflamación gingival, pérdida de la altura de la cresta alveolar, y formación de bolsas periodontales.
Subgingivalmente, lo haremos en pilares cortos, en dientes con caries, extensión de restauraciones previas, traumatismos, y motivos estéticos.
Restauraciones de recubrimiento total:
Las coronas de recubrimiento total se empezaron haciendo para dientes endodonciados, y es el tipo de restauración más usada. Pueden ser metálicas, metal-cerámicas, y cerámicas.
El éxito del tratamiento depende de la correcta selección de pilares y un adecuado plan de tratamiento.
La prótesis fija permite reconstruir de forma segura y a largo plazo las funciones básicas mecánicas, biológicas y estéticas del paciente no deben existir caries ni afectación pulpar, tiene que haber ausencia de cálculo (no tallar sarro, es una cochinada), que no haya gingivitis ni periodontitis activa.
Las indicaciones de estas restauraciones son:
• Amplia destrucción del diente por caries o traumatismo
• Dientes endodonciados
• Restauración previa que ha fracasado
• En prótesis mixta
• Corrección de extrusiones, migraciones o plano oclusal
• Decoloraciones
Tienen una serie de contraindicaciones:
• Dientes con problemas periodontales
• Mala higiene
• Alta incidencia de caries
• Dientes con exposiciones pulpares (puede realizarse restauración más conservadora)
• Pacientes bruxistas
Hay que conseguir las condiciones geométricas para la recepción de la prótesis fija, hay diferentes materiales (metal, cerámicas…). El instrumental necesario consiste en una turbina a máxima velocidad y fresas de tallado buenas.
Técnica de tallado:
Lo primero que hacemos es reducción oclusal (1), vertientes internas de los dientes. Posteriormente, debemos quitar las vertientes externas, reduciendo por vestibular y lingual/palatina (2). Y, después, reducción proximal (3).
La cresta marginal está compuesta completamente de esmalte.
Tras la reducción proximal, hay que preparar el margen cervical o línea de terminación (4), y finalmente terminar y pulir la preparación, dejándola suave y redondeada (5).
Reducción oclusal:
La profundidad del tallado será de 1,5-2mm, dependiendo de la cúspide. Se usará una fresa cónica con extremo redondeado. Cuantos más ángulos vivos le pongamos al muñón, más errores en la impresión de la restauración tendremos. Tallaremos en forma de diábolo, por igual en ambos lados. Hay que biselar las vertientes externas.
Reducción axial:
Se realiza con la fresa de chamfer, con el grosor que queramos para el chamfer, y una buena adaptación. La profundidad e tallado será de 1mm, y se utilizará una fresa en forma de torpedo. La fresa sola nos va haciendo el chamfer. Se van haciendo 3 surcos, que se unen, por vestibular y lingual.
Reducción proximal:
Hay que usar una fresa en punta de lanza, para romper el punto de contacto y crear espacio. La profundidad de tallado será de 1,5mm, y la fresa tendrá la conicidad adecuada. La fresa hay que colocarla paralela al eje del diente, porque sino, nos queda una excesiva conicidad del muñón.
Terminado y pulido:
Se pule con fresas de grano fino y extrafino, redondeando los contornos. Hay que tener cuidado de no producir calor en exceso, porque es muy fácil calentar con estas fresas. Hay que redondear ángulos, pulir superficies, y comprobar la línea de terminación (= chamfer).
HAY QUE SEGUIR EL MARGEN GINGIVAL DE LA PREPARACIÓN, PARA NO INVADIR EL ESPACIO BIOLÓGICO.
Coronas ceramo-metálicas:
Reducción incisal:
En dientes anteriores, hay que tener en cuenta los surcos de orientación, haremos dos surcos, para medio-incisal y para medio-gingival, para no acercarnos a la pulpa. La profundidad de tallado será de 2mm. Se usan fresas cónicas de punta redondeada y de extremo plano. Tienen que quedar dos planos.
Reducción vestibular:
Tienen que quedar dos planos, para no acercarnos mucho a la cámara pulpar.
Reducción palatina:
La cara palatina la quitamos de dos maneras: mitad gingival con fresa de chamfer haciendo el chamfer, y la mitad incisal se realiza con una fresa de llama o redondeada, reduciendo uniformemente.
Coronas cerámicas:
Hay una reducción mayor respecto a las coronas ceramo-metálicas (2mm oclusal y 1,5mm axial), y la línea de terminación debe ser un chamfer profundo. Es muy importante que la superficie esté lisa.
Las líneas de terminación dependerán del tipo de restauración que buscamos: supra-yuxta-subgingival.
