Prótesis de combinación dentosoportada y de soporte mixto

La prótesis mixta o de combinación puede ser de dos tipos:
• Soporte mixto.
• Soporte dentario.
PLAN DE TRATAMIENTO
Necesitamos un diseño adecuado de la prótesis removible, porque es muy importante para que funcione adecuadamente. Otro dato importante es la selección de dientes pilares (qué dientes vamos a seleccionar) y el retenedor (cuál vamos a seleccionar).
• Selección de pilares.
• Selección del retenedor.
• Diseño de la prótesis.
SELECCIÓN DE PILARES
• En tramos intercalares no hay tendencia a la distalización del diente pilar, por lo que en principio sería suficiente un diente pilar para colocar el atache.
• En extremos libres (clases I y II) habrá tracción de la parte removible sobre la parte fija, y al menos debe haber dos pilares ferulizados.
La ferulización de los dientes pilares produce una reducción de los movimientos mesio-distales y buco-linguales de los mismos. Conseguiremos reducción de movimientos de tracción sobre los dientes pilares, tanto en sentido M-D como B-L.
SELECCIÓN DEL ATACHE
• Dentomucosoportada (extremo libre):
o Movimiento rotación  ataches resilientes.
• Dentosoportada (tramo intercalar):
o Ataches rígidos.
Es importante utilizar los ataches más sencillos (menos componentes). Cuanto más sencillo menos probabilidades de complicaciones.
Otra discusión que se ha establecido es qué empleamos en extremos libres, ataches rígidos o resilientes. Hay estudios recientes sobre las prótesis mixtas, que dicen lo siguiente:
• Distribución de estrés es similar en todo tipo de ataches, pero magnitud diferente.
• Movimiento entre componentes matrix y patrix aumentó al aumentar la carga.
• El movimiento más obvio del atache ocurrió cando la carga tuvo dirección bucolingual.
• El estrés en el pilar distal puede reducirse utilizando atache extracoronario resiliente ya que distribuye mejor las cargas sobre la cresta alveolar.
PROCESO
Para hacer una prótesis mixta tenemos que hacer la exploración, estudio radiográfico correspondiente, modelos de estudio que montaremos en articulador y a partir de ahí haremos planificación del caso: selección de pilares, determinar si ferulizamos o no y tenemos que elegir la vía de soporte (dento, muco o mixto), y en función de esto haremos el diseño de la prótesis parcial removible, que es muy importante. El diseño de la prótesis parcial removible es más importante que la elección del atache.
Estudio: exploración  estudio radiográfico  modelos de estudio.
Planificación: selección de pilares  determinar si ferulizamos  elección vía de soporte
SECUENCIAS TERAPÉUTICAS
1. Diagnóstico y plan de tratamiento.
2. Preparación de la parte fija: tallado de pilares.
3. Impresiones.
4. Montaje en articulador.
5. Confección de la prótesis fija.
6. Prueba de estructura de la prótesis fija.
7. Impresión de arrastre de la prótesis fija colocada en la boca. Hacemos una impresión arrastrando esa parte fija, la parte fija se queda en la impresión que hacemos, porque necesitamos saber la posición exacta de la parte fija en la boca para que el técnico confeccione la posición de la parte del atache que va unida.
a. Impresión con silicona. No nos vale la silicona pesada, deberemos buscar una silicona media o monofase.
b. Impresión con poliéter.
8. Diseño de la parte removible.
9. Prueba conjunta de prótesis fija y removible.
10. Instalación definitiva: cementado + inserción PPR. Ponemos cemento en la prótesis fija, la ubicamos en la boca, ponemos vaselina en el atache, y según ubicamos la parte fija a la vez ubicamos la parte removible. NO insertamos NUNCA primero parte fija y luego parte removible, sino que lo hacemos a la vez.
11. Instrucciones al paciente.
12. Revisiones periódicas. Cada seis meses, nunca que el paciente no aparezca durante más de un año.
Cuando no es una prótesis a extremo libre, y tenga por ejemplo los últimos molares con coronas metálicas, en la parte posterior no ponemos ataches sino retenedores convencionales, porque ahí no nos importa la estética, y siempre debemos optar por estos si no compromete la estética.
Colocar un atache en un incisivo central no suele ser lo más adecuado y lo debemos evitar siempre que podamos.
COMPLICACIONES
• Descementado de la parte fija. Es muy frecuente.
• El número de complicaciones aumenta al disminuir el número de pilares. Cuantos menos dientes pilares tengamos más posibles complicaciones.
• Aumentan las complicaciones en extremos libres.
• Aumentan las complicaciones en arcada inferior respecto a las superiores.
• Aumentan las complicaciones cuando tengamos antagonistas de dientes naturales.
COMPLICACIONES PRÓTESIS MIXTA A EXTENSIÓN DISTAL
• En ataches Intracoronarios rígidos:
o Complicaciones en la parte fija.
 Fracturas radiculares.
 Descementación.
o La PPR pocas complicaciones.
o Supervivencia a 15 años del 65% y a 20 años del 50%,
• En ataches tipo Roach no había complicaciones en la prótesis fija.
• Fractura del pilar. En la prótesis mixta a extensión distal no estamos exentos de que haya tracción y fractura de la parte fija.
• Descementación.
• Fractura del atache.
• Atache rígido vs. Atache resiliente:
o Más fracasos en ataches rígidos.
o Supervivencia a ocho años:
 El rígido 30%.
 El resiliente 93%.
VENTAJAS
• Estética.
INCONVENIENTES
• Elevado costo.
• Proceso laborioso en clínica y laboratorio.
• Dificultad de manejo.
• Mantenimiento.
• Complicaciones.
• Dificultad de reparación.

CONCLUSIONES
• La prótesis mixta es una solución terapéutica de gran complejidad.
• Imprescindible rigurosa planificación.
• Conocimiento preciso de elementos de conexión.
• Revisiones periódicas fundamentales.
• Combinar muchos elementos conlleva mayor riego de complicaciones.
• Ataches resilientes en prótesis dentomucosoportadas y ataches rígidos en prótesis de soporte dentario.
• Ferulización de dos dientes disminuye los niveles de tensión.
• Más complicaciones con ataches rígidos y en el elemento fijo de la prótesis mixta (descementación y fractura del pilar).
• Extremo libre (clase I y II de Kennedy) aumenta el riesgo de complicaciones.

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