Fracasos en implantoprótesis

No es lo mismo fracaso que complicación.

Ni los implantes son para siempre, ni las restauraciones sobre implantes son para siempre. Es más, duran menos que las prótesis convencionales. Hay que pasar la ITV como con el coche. Además, que tienen una serie de reparaciones.

● Fracaso se considera sólo la pérdida del implante, o cuando a nivel protésico cuando hay que cambiar la prótesis.

● Las complicaciones son dificultades que nos encontramos para poder rehabilitar a los pacientes, así como las alteraciones que se producen en las prótesis y que nos obligan a repararlas o rehacerlas. No implican la pérdida del implante.

Ambos conceptos se solapan, y hay que saber diferenciarlos.

FRACASOS
¿Por qué se producen los fracasos?
Fundamentalmente porque cometemos errores en las diferentes fases de tratamiento:

1. Errores en la planificación:

Se produce porque en la historia clínica no he detectado la presencia de enfermedad sistémica, o tratamiento medicamentoso, porque no haya detectado un hábito nocivo (consumo de tabaco → compromete la osteointegración)
También se puede producir porque no haya montado en articulador y no haya visto el espacio protésico que tengo, porque no haya realizado un encerado diagnóstico en RC, porque no haya hecho una férula quirúrgica y radiológica para saber cuál es la idoneidad en los implantes en vistas al tipo de prótesis que voy a colocar.
La mayor parte de fracasos se producen en la fase de planificación y en la fase de mantenimiento.

2. Errores en la fase quirúrgica:

Colocación del implante desviada, como muy hacia lingual. Hay que solucionarlo con haciendo una atornillada y que el tornillo a lo mejor no emerja por oclusal

3. Errores en la fase protésica:

Vienen arrastrados de la fase quirúrgica muchas veces. Montar mal los modelos, hacer mal las impresiones.

4. Fase de mantenimiento
Es importante que el paciente acuda a visitas de revisión, ya que hay altas tasas de periimplantitis, que hay que prevenir. Son muy importantes las citas de revisión para hacer revisión de la prótesis y tratamiento periodontal.

El éxito o fracaso de un tratamiento depende de:
o Características del paciente.
o Expectativas del paciente: función, estética…hay que saber si las expectativas que el paciente tiene del tratamiento son realistas o no.
o Posibilidades terapéuticas: hay que hacer buen diagnóstico y planificación y las pruebas complementarias necesarias.
o Situación económica: determina el tipo de tratamiento que vamos a realizar, muchas veces el tratamiento de elección no se corresponde con el tratamiento posible.

A partir de esto vemos le tratamiento posible y el ideal (hay veces que no podemos, por ej. por niveles económicos).

CLASIFICACIÓN DE LOS FRACASOS
FRACASO DEL IMPLANTE
a. Por fractura del implante:

● Poco frecuente: 1,5%
● Es un fracaso que se produce de manera tardía (a largo plazo).
● Causas más frecuentes: falta de ajuste pasivo de la estructura; sobrecarga oclusal (porque no hayamos establecido un buen patrón oclusal).
● Más frecuente en hueso muy compacto (tipo I) y cuando existen cantiléver o extensiones sobre todo a distal. Los cantiléver en prótesis sobre implantes son más favorables a mesial y deben tener una longitud máxima en función de diversos valores.
● Zona de fractura del implante: a nivel de cabeza o entre la 3º y la 4º espira del implante. Esto se produce casi siempre.

b. Pérdida de la osteointegración:
● Poco frecuente.
● Se puede producir a corto, medio o largo plazo.
● Causas: sobrecarga oclusal por fuerzas excesivas, oblicuas y horizontales; procesos infecciosos. Generalmente solo la sobrecarga no produce solo la pérdida de osteointegración, irá acompañada de proceso infeccioso.

FRACASO DE LA PRÓTESIS
a. Fractura del pilar:
● Poco frecuente: 2-5%.
● Un pilar es el elemento de conexión entre la prótesis y el implante.
● Más frecuente en rehabilitaciones de arcada completa en prótesis fija.
● Causas:
▪ Falta de ajuste pasivo de la estructura (muy importante a tener en cuenta) y más complicado en casos de rehabilitaciones de arcada completa.
▪ Sobrecarga oclusal
▪ Distancia implante a dientes adyacentes (un gran espacio MD entre los dientes adyacentes obliga a hacer coronas muy voluminosas con diámetro pequeño de la base y uno VL y MD muy grande por lo que se recibirán cargas oclusales que favorecerán la transmisión de fuerzas oblicuas sobre el implante y que éste se fracture).

b. Fractura de la prótesis propiamente dicha:
● Fractura de la estructura metálica:

▪ Poco frecuente: 5%
▪ Más frecuente en maxilar
▪ Causas: aleación poco rígida, mal diseño de la estructura, mala soldadura a nivel de las uniones (importante las pruebas de ajuste pasivo hacerlas con acrílico para no tener que contar el metal y soldarlo otra vez), cantiléver de excesiva longitud, normalmente a distal (máximo el tamaño de un premolar), paciente con parafunciones.

● Fractura del revestimiento acrílico:

▪ Frecuencia 22%
▪ Causas: falta de espacio para el material, y en otros casos, por mala oclusión (tipo, guías anteriores, laterales).
▪ Solución en sobredentaduras sobretodo:
⇒ Colocación de refuerzos metálicos a nivel de las bases. Siempre y cuando el espacio protésico nos lo permita.
⇒ Cambiar sistema retentivo: ataches en vez de barras ya que requieren menos espacio protésico.
⇒ Rehacer la prótesis modificando la oclusión.
● Fractura del revestimiento cerámico

▪ Frecuencia 14%. Es el más difícil de solventar.
▪ Causas:
▪ Falta de espacio para el material
▪ Una mala oclusión → guías, tipo, interferencias, prematuridades.

▪ En prótesis fija si es por falta de espacio y no por la la oclusión: se puede solventar bien rehaciendo la prótesis y dejando las caras oclusales metálicas, o bien cambiando el tipo de prótesis (atornillada vs cementada). Si falla una atornillada me tendré que plantear que hay un fallo en la oclusión o que el protésico ha diseñado mal la estructura.

c. Fracaso por causas múltiples:
● Pérdida de la osteointegración.
● Fractura de pilares.
● Fractura estructura metálica.
● Fractura de revestimiento cerámico.
● Peri-implantitis.

PERI-IMPLANTITIS

TASA DE FRACASOS

Las cifras se sitúan en una media en torno al 6%. Entre diferentes estudios los datos oscilan entre el 3 y el 11%.
En la cronología del fracaso tenemos que distinguir:

1. Perdida temprana: previa a la colocación de la prótesis.

o Perdida osteointegración.
o Trauma quirúrgico.
o Condiciones anatómicas.
o Falta de estabilidad primaria cuando se colocó el implante y aun así se dejó.
o Infección.
o Falta de experiencia del operador.
o Se produce en la segunda fase quirúrgica cuando el paciente se queja del tapón de cicatrización.

2. Pérdida tardía: posterior a la rehabilitación de los implantes.

o Problemas protésicos: oclusales, falta ajuste pasivo
o Problemas infecciosos. Ej.: “Dr., creo que se me mueve el implante”. Al hacer la rx, área radiotransparente (implante fibrointegrado y no osteointegrado).

La mayoría de los trabajos establecen que la mayor tasa de fracaso tiene lugar después de la segunda fase quirúrgica. Siendo las causas más frecuentes:
1. Ausencia de causa clínica aparente: 75% casos.
2. Iatrogenia: 17,5%
3. Mala calidad del sustrato óseo o disponibilidad ósea reducida: 3%
4. Peri-implantitis: 1%  si se pierde en la segunda fase quirúrgica es porque no se ha tratado correctamente al paciente previamente.
5. No registro de los datos: 3,5%.

CRONOLOGÍA DE LA PÉRDIDA DE IMPLANTES:
TIPO DE PRÓTESIS ANTES PROTESIS DESPUES PROTESIS
SOBREDENTADURA 6,1% 5-3%
PRÓT. FIJA COMPLETA 3,1% 2,9%
PRÓT. PARCIAL FIJA 3,1% 1,5%
CORONA INDIVIDUAL 1,2% 2,4%

Se ha observado que tras la colocación de la rehabilitación la mayoría de los fracasos se producen durante el primer año. Reduciéndose el porcentaje de fracasos un 50% en años sucesivos.
En los unitarios hay menos tasa de fracasos al principio porque se les da malas oclusiones, sin planificar. Si aguantan un año, a partir de ahí disminuye la tasa de fracasos notablemente.

Momento de la carga: inmediata o no inmediata
Estética inmediata: evitamos colapsos y el paciente tendrá buena estética. Colocamos las restauraciones de manera inmediata, pero la prótesis se deja en anoclusión, que no tenga función.

FACTORES QUE SE ASOCIAN A MAYOR FRACASO:

Factores anatómicos:

o Calidad ósea: siguiendo la clasificación de calidad ósea establecida por Leckholm y Zarb (hueso tipo I, II,II y IV), el hueso de tipo IV se asocia a un mayor índice de pérdida de implantes (muy esponjoso). Triplica el número de fracasos que, en hueso tipo I, II y III.
El porcentaje global de fracaso en hueso tipo I, II.

o Disponibilidad ósea: va a condicionar la localización de los implantes, el número de implantes y la longitud y diámetro de los implantes. A menor disponibilidad ósea mayor riesgo de fracaso.

o Región anatómica: mayor índice de fracaso a nivel maxilar (más esponjoso), en torno al 8,5% frente al 2,2 % del mandibular (más compacto). Y además, numero de fracasos es mayor a nivel de los sectores posteriores porque a nivel de la sínfisis mandibular tienen mejor pronóstico los implantes (la mejor zona).

Factores sistémicos:

o Tabaquismo: el fracaso en fumadores es aproximadamente el doble respecto a los no fumadores (11% frente al 5%). Registrándose mayor pérdida de hueso a nivel marginal en fumadores.

o Diabetes: si la media de fracaso se sitúa en el 6%, en diabéticos controlados la cifra asciende al 9% y en los no controlados la cifra asciende exponencialmente (20%).

Longitud del implante:

o Los implantes de longitud menor a 10 mm fracasan más que los de longitudes mayores.
o Los implantes cortos tienen una tasa de éxito (supervivencia clínica) mayor cuando se colocan a nivel mandibular.

Parafunción: cuando hay exceso de fuerzas funcionales:

o Mayor pérdida de hueso marginal por sobrecarga (a nivel más coronal del implante)
o Complicaciones metálicas
⇒ Aflojamiento de tornillos
⇒ Fractura tornillos, del revestimiento, de la estructura, del pilar
⇒ Perdida del implante

Ajuste pasivo:

o La ausencia de ajuste pasivo en una restauración puede llevar a complicaciones biológicas y mecánicas, que comprometen la supervivencia clínica y con ella el éxito a largo plazo de nuestras restauraciones.
o Condiciona el fracaso de la prótesis y del implante propiamente dicho. Puede llevar a la fractura del implante incluso.

PLANIFICACIÓN
• Historia clínica y exploración:
o Muy importantes las expectativas del paciente ¿demanda estética?
o Enfermedades sistémicas.
• Modelos de estudio y montaje en articulador:
o Relaciones entre arcadas.
o Plano oclusal.
o Relación con dientes adyacentes.
o Espacio protésico.
• Encerado diagnóstico:
o Siempre lo primero. Nos sirve para ver el resultado final, para ver la estética, espacio protésico, características oclusales, para que el paciente se reconozca.
• Confección de férulas radiológicas y quirúrgicas.
• Estudio radiológico.
• Elaboración del plan de tratamiento.
• Mantenimiento.

COMPLICACIONES

Las más frecuentes: las mecánicas. Solo vamos a ver las mecánicas ya que son las más comunes.

1. Mecánicas 38%: más frecuente en sobredentaduras.
2. Quirúrgicas 31 %: Alteraciones hemorrágicas (24%), neurosensoriales (7%), fractura mandibular (0,3%).
3. Periimplantarias 14%: dehiscencia/fenestración (7%), inflamación (6%), fistulización (1%).
4. Estéticas 10%: más frecuente FIJA: en unitarias y en prótesis parcial fija.
5. Fonéticas 7%: más frecuente en sobredentaduras y prótesis fija compleja. (Más en sector anterior superior)

PE: diastancias entre implantes y entre implante-pilar.

COMPLICACIONES MECÁNICAS:

SOBREDENTADURAS
● Pérdida de retención en sobredentaduras 30%
● Fractura diente estético acrílico 22%
● Pérdida de soporte mucoso (rebase) 19%
● Fractura de jinetito o atache 17%
● Fractura frente estoico cerámico 14%
● Fractura de sobredentaduras 12%
● Fractura prótesis antagonistas 12%
● Tienen más mantenimiento que una prótesis fija. Rebases, higiene, porque tienen elementos que se van perdiendo como el soporte mucoso.
RESTAURACIONES FIJAS
Las complicaciones más frecuentes son:
● Aflojamiento del tornillo.
● Aflojamiento del pilar /corona (5-38%).
● Fractura del tornillo, del pilar, o de la estructura.

Más frecuente en sector posterior. Causa:
1. Falta de ajuste pasivo PE: ¿cómo se comprueba el ajuste pasivo?
2. Falta de torque.
3. Micromovimientos a nivel de la unión pilar-implante.
4. Fuerzas oclusales excesivas, horizontales y oblicuas.

CONCLUSIONES

1. El éxito del tratamiento depende en su mayor parte a la realización de una adecuada planificación.
2. No obstante, la predictibilidad de nuestros tratamientos está asociada a una curva de aprendizaje y a un buen trabajo de laboratorio.
3. Las complicaciones mecánicas son las más frecuentes, seguidas por la peri-implantitis.

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