Accidentes y complicaciones en endodoncia

Todas aquellas situaciones que surgen a lo largo del tratamiento endodóntico y comprometen su éxito o nos dificulta conseguir nuestros objetivos.
OBJETIVOS:
1. Limpieza y conformación de todo el sistema de conductos radiculares.
2. Sellado tridimensional hermético para que no haya contaminación bacteriana.
FASES CLÍNICAS
1. AISLAMIENTO:
Es la más grave: aspiración de un clamp. Si el clamp se suelta se puede ir por la vía digestiva y por la respiratoria. La respiratoria es mucho peor porque pone en riesgo la vida del paciente. Por ello es importante poner el clamp siempre con una seda dental. Es importante que la seda pase por los dos agujeros porque los clamps a veces también se rompen por el medio. En endodoncia no nos vamos a arriesgar jamás a hacer una endodoncia sin aislamiento, hay veces que el diente está muy destruido y no podemos poner el clamp, por lo que debemos pararnos a pensar si hay que hacer la endodoncia o no.
2. FASE DE APERTURA: Hay dos complicaciones:

a) Perforación: Puede darse a nivel coronario, radicular (cuando los conductos están muy calcificados) y a nivel de la furca. Cuando hacemos la apertura con la fresa y llegamos a la cámara pulpar notamos una sensación de vacío, pero cuando la cámara está calcificada no notaremos esa sensación, por lo que si vamos bajando buscando esa sensación acabaremos llegando a la furca. Por tanto, cuando estemos trabajando en un molar superior o inferior debemos bajar por la cámara buscando un cuerno, el mesiovestibular normalmente. En un diente con las cúspides no deterioradas, cuando la cabeza de la turbina está apoyada en las cúspides normalmente significa que hemos llegado a la cámara, nos sirve como referencia para no bajar más de lo debido. Es importante estudiar la radiografía de diagnóstico.

– Si ya hemos perforado, debemos sellar la perforación lo antes posible con amalgama, cemento de vidrio ionómero o hidróxido de calcio. Hace unos años salió el MTA (agregado trióxido mineral) y es el material que mejor sella.

– Cuando dudamos si hemos hecho una perforación o es un conducto podemos ayudarnos del localizador de ápice. Si ponemos el localizador y nos pita como que estamos fuera del ápice nada más meterlo es una perforación.

b) Diseño incorrecto de la cavidad. Es bastante frecuente. Puede ser:

– Por defecto: Con retocarla y agrandarla es suficiente. El objetivo de la apertura es que la lima tenga el mínimo de obstáculos y entre lo más vertical posible.
– Por exceso: Necesitaremos la restauración de la pieza.
3. FASE DE CONDUCTOMETRÍA: La medición de la longitud de trabajo se ha hecho táctil, radiográfica y electrónica.

a) Interpretación radiográfica: Tres puntos de referencia: el ápice radiográfico, el foramen apical y el límite cemento-dentinario. Más o menos hay que dejar la lima a 1 mm del ápice radiográfico.

b) Colocación del tope de goma y referencia anatómica: El tope de goma es muy importante que no esté inclinado, que esté recto. La referencia que tomemos en la corona tiene que ser estable. Es importante apuntar la referencia para que no se nos olvide, en el caso de que no podamos terminar la endodoncia en esa sesión.

c) Traspasar la constricción: Si tomamos mal la referencia o nos equivocamos de referencia al final traspasaremos la constricción.

d) Interpretación del localizador: Si el localizador no mide puede ser por:

– Coronas o restauraciones metálicas. Si la lima toca el metal y este metal está en contacto con la encía, cierra el circuito y nos pitará que está en longitud de trabajo cuando no lo está.
– Exceso de humedad: El agua es un conductor eléctrico. Debemos secar bien la cámara y volver a medir.
– Conducto excesivamente ancho y ápices abiertos. Si pita mal debemos aumentar el grosor de la lima hasta que pite bien.
– Caries o gran destrucción coronal: Siempre cuando una caries que invada la entrada del conducto hay que limpiar la caries porque si no, no vamos a poder medir.
Siempre hay que salir al periodonto y luego al retroceder es cuando nos quedamos en la constricción. Esto es porque a veces hay varias constricciones y nosotros nos queremos quedar en la última, y porque también a veces la constricción es muy larga y el localizador nos pitará en el principio de ésta, y nos interesa quedarnos en el final de la constricción.
4. FASE DE INSTRUMENTACIÓN: si instrumentamos mal podemos provocar fisuras.

a) Sobreinstrumentación: La eliminación excesiva de la dentina en las paredes del conducto puede debilitar la raíz con posterior riesgo de fractura del diente cuando esté sometido a cargas funcionales habituales. Tenemos que ensanchar el diente para poder obturarlo, pero siendo lo más conservadores posibles. Cuanto más nos pasemos del conducto apical, más instrumentación tendremos que hacer, lo que debilitara la estructura.

b) Sobreextensión: Conformación del conducto más allá de la longitud de trabajo. Relacionado con traspasar la constricción. La determinación incorrecta de la longitud de trabajo, la colocación incorrecta del tope de goma o el movimiento excesivo o descontrolado de los instrumentos, pueden hacer que no consigamos crear una preparación apical correcta que condicionará la posterior obturación del sistema de conductos. Longitud de trabajo lo que estamos haciendo es sobreensanchar la constricción.

c) Impulsión de restos al periápice:

– Conicidad 2% de las limas, ya que la media de la conicidad de los conductos humanos tiene esa conicidad.
– Extrusión al periápice: Si la extrusión es de hipoclorito de sodio al área perirradicular provoca un enfisema que cursa con dolor agudo, hinchazón repentina, equimosis y parestesia potencial. Por ello no debemos meter la aguja del irrigante en los conductos para no impulsar el hipoclorito al periápice, debemos ponerlo en la cámara. Tener cuidado si existen reabsorciones, ápice inmaduro o perforación radicular, ya que existe comunicación de gran tamaño entre foramen y periodonto. La irrigación debe ser lenta y con movimiento continuo de la jeringa e irrigar en cámara. Pronóstico favorable, se resuelve a los pocos días. Una técnica agresiva puede provocar la impulsión de detritus o de materiales propios del tratamiento de los conductos a los tejidos periapicales, aumentando con ello la probabilidad de padecer dolor postoperatorio. Es importante la determinación correcta de la longitud de trabajo y la conformación mediante técnicas “Crown down” (2/3 coronales) y evitar movimientos de tracción-impulsión de restos a tejidos periapicales. El patency apical no aumenta la impulsión de restos y ayuda a mantener la anatomía original del conducto durante la conformación.

d) Escalones: Es una irregularidad que creamos por el manejo inadecuado de las limas en la superficie de la pared externa del conducto, que al introducirse de forma incorrecta una tras otra crean una plataforma que impide el avance de la misma hacia apical. Normalmente se debe a que utilizamos los instrumentos con una curvatura menor que la que tiene el conducto, de forma que vamos alterando su pared. Si no curvamos adecuadamente nuestras limas con el flexobend al final nos vamos yendo a la cara externa generando un escalón, y si no nos damos cuenta al final perforaremos. Es importante curvar cualquier lima que metamos en el conducto. Cuanto mayor sea el calibre más hay que curvarla. *Hacer patency entre lima y lima e irrigar con hipoclorito (IMPORTANTE).

e) Fractura del instrumental: Es la obstrucción que más comúnmente podemos introducir en el conducto radicular. No usar limas que veamos desgastadas o defectuosas en pacientes. Actitud ante un instrumento roto:

– Retirarlo: Ejemplo: Parte coronal de las fresas Gates con pinzas de mosquito.
– Si no podemos retirarlo, intentaremos sobrepasar el instrumento. Con una lima muy finita colarnos entre la lima y las paredes del conducto. La idea es llegar a longitud de trabajo con una lima finita. Si a pesar de tener la lima rota conseguimos limpiar y sellar tiene muchas probabilidades de funcionar la endodoncia. Lo ideal es fundir la gutapercha al final para que quede envuelta la lima rota.
– Eliminar el instrumento: Con un ultrasonidos, muchas veces solo con la vibración del instrumento, lo tocamos y sale, es imprescindible el microscopio quirúrgico.
– Obturar hasta el instrumento: Pero es el pronóstico cuanto más necrosada está la pulpa. Si no conseguimos llegar hasta ápice hay veces que debemos hacer apicectomía.
– IRS (instrument removal system): preparas el acceso y llegas a la lima y con una especie de embolo sacas la lima.

f) Deformación del ápice radicular: Esto puede ocurrir porque no curvamos la lima.

– Zip o cremallera: Es la deformación o transposición de la porción apical del conducto que se produce como resultado de la tendencia natural de un instrumento a enderezarse dentro de un conducto curvo. Es importante precurvar los instrumentos. La forma resultante que se produce en la parte apical es de “gota de agua”. Se le llama codo o “elbow” a la parte estrecha del conducto inmediatamente coronal al zip, que ocurre en el punto de máxima curvatura. Mejor pronóstico que el transporte apical.
– Transporte apical.
– En ambos casos será más favorable obturarlo con gutapercha caliente. La diferencia entre ambos tipos es como queda la conexión con el periodonto.

g) Enfisema subcutáneo: Embolizar aire al periápice. Por eso nunca hay que secar con la jeringa de aire, sino con bolitas de algodón. Síntoma típico: crepitación. Al tocar en la encía en la zona suena como una crepitación. Si echamos aire al paciente le duele y encima crepita, lo que ha ocurrido es un enfisema y deberemos mandar un antiinflamatorio potente.

5. OBTURACIÓN:

a) Sobreextensión y/o sobreobturación del material de obturación: La sobreobturación es la obturación del conducto radicular sólida o semisólida que se extiende más allá del foramen apical. La sobreextension es la sobreobturación que se produce como consecuencia del fracaso de no haber conseguido un tope apical durante la conformación del conducto. En la sobreobturacion no se ha conseguido la obturación tridimensional, pero en la sobreextensión sí. Si me estoy pasando con mi lima maestra voy a tener que ensanchar más el conducto. Supone hacer una reendodoncia.

b) Subextensión: Se produce cuando el material de obturación no alcanza la longitud de trabajo, aunque el resto del conducto puede tener una densidad uniforme y tridimensional. Si al hacer la conometría vemos que estamos muy cortos volvemos con las limas porque tenemos que llegar a la longitud del trabajo. Si dejamos parte de conducto sin instrumentar o sellar a largo plazo dará patología.

c) Subobturación: La obturación incompleta del conducto radicular, quedando espacios vacíos entre el material de obturación y las paredes del conducto o en el seno del material de obturación. Con extensión nos referimos a sentido longitudinal, la subobturación nos referimos al sentido diametral.

d) Fractura del instrumental: El instrumental que se nos puede romper son los espaciadores. Es difícil que de problemas. Los léntulos son instrumentos con forma de espiral, muy finos que usaban antiguamente para meter cemento dentro de los conductos, y se nos puede fracturar. Para que no pase, el cemento nunca lo metemos con instrumentos, sino que embadurnamos cemento en la lima.

e) Estallido radicular: Al estar utilizando un espaciador y hacemos mucha fuerza podemos llegar a fracturar la raíz. Con los espaciadores digitales es difícil que pase, pero lo que sí puede pasar es que se genere una pequeña fisura, que con el tiempo se puede ir abriendo. Conclusión: desgastar lo mínimo la dentina y no hacer excesiva fuerza condensando, si no entran más gutaperchas no forzar y meter más.

Dejar un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *