Prótesis hibrida

¿Que es una prótesis híbrida?

Prótesis fija atornilladas que además de sustituir las coronas clínicas, sustituyen los tejidos de soporte, perdidos por la edentación total.

• Prótesis de Toronto.
• Presentada por Branemark en los años 60.
• Son fijas para el paciente, pero removibles para el profesional. Antiguamente se conocían como fija-removible.

Características

• Implantosoportada e implantorretenida. Parece que está en contacto con la mucosa, pero no está apoyada sobre ella.
• Con estructura metálica que puede estar recubierta por diferentes materiales estéticos.
• Con extensiones distales o cantiléver.
• Numero de implantes requeridos:
o Maxilar: 6-8 implantes.
o Mandíbula: 4-6 implantes.

Elementos de la prótesis hibrida

• Implantes.
• Estructura metálica.
• Parte que sustituye al tejido blando.
• Dientes artificiales.

Ventajas

• Es fija.
• Diseño estético.
• Permite reemplazar tejidos blandos – mejora el soporte peribucal respecto a la prótesis fija.
• Fácil reparación en función del material de revestimiento.
• Desmontable – permite higienización.
• Requiere un menor número de implantes que la prótesis fija.
• En mandíbula: buena HO, mínimo compromiso estético y fonético.
• En maxilar: no recubrimiento por palatino. Está centrado sobre el reborde alveolar residual.

Inconvenientes

• Complejidad para lograr el ajuste pasivo.
• Mala estética – visualización de pilares en maxilar.
• Dificultad de higiene oral.
• En ocasiones problemas fonéticos por la posición tanto de los dientes como a veces de las mesetas a nivel palatino.
• Aflojamiento de tornillos e incluso la fractura del mismo.
• Riesgo de filtraciones en la unión metal-resina  fractura resina.
• Extensión limitada a 15mm  riesgo de sobrecarga de pilares distales.
• No es posible reponer el soporte labial. Si el faldón vestibular que necesito es muy grueso, no puedo poner una prótesis híbrida.

Indicaciones

• Edéntulos mandibulares.
• Mala relación maxilo-mandibular.
• Espacio interoclusal > 15 mm.
• Motivos económicos.
• A nivel mandibular está indicado cuando hay gran pérdida de soporte osteomucoso y cuando los implantes emergen en una dirección desfavorable.
• A nivel maxilar, falta de disponibilidad ósea en sectores posteriores. Pacientes que no quieren someterse a técnicas quirúrgicas avanzadas, pero demandan prótesis fija.

Contraindicaciones

– Cuando exista perdida de soporte peribucal. Por la reabsorción centrípeta del maxilar se pierde mucho soporte labial.
– Cuando los implantes están inclinados hacia vestibular por cargas no axiales.
– En otras ocasiones es por motivos fonéticos, como la dificultad para pronunciar consonantes linguo-dentales (t,d,n,l) o por escapes de aire y saliva por el espacio existente.

Criterios de selección en el maxilar

• Relación maxilo-mandibular desfavorable.
• Discrepancia volumétrica de los maxilares:
o Hipoplasia maxilar.
o Hiperplasia mandibular.
o Prognatismo.
• Perdida de soporte labial.
• ¿Disponibilidad ósea? En función de donde coloquemos los implantes, hay que modificar el diseño de la estructura metálica.

Criterios de selección en la mandíbula

• Relaciones maxilo-mandibular desfavorable.
• Discrepancia volumétrica de los maxilares
o Hipoplasia mandibular.
o Retrognacia.
• Características anatomofisiológicas del paciente edéntulo.
• ¿Disponibilidad ósea? Gran pérdida de soporte osteomucoso.

Criterios de selección:

• Disminución del cantiléver:
o Los implantes inclinados a distal en mandíbulas edéntulas presentan menores valores de estrés que los implantes no inclinados cuando soportan una extensión distal.
o Aumento de complicaciones técnicas (aflojamiento de tornillos, fracturas del acrílico).

• Necesidades protésicas para maxilar y mandíbula:
o Espacio interoclusal: 12 mm.
o Estructuras rígidas.
o Grosor mínimo de la estructura metálica 4 mm.
o Retención: muy importantes. En la parte de la estructura metálica que no contacta con la encía.

• Necesidades higiénicas:
o Separación con la encía de 2 a 4 mm. 1 mm en situaciones estéticas.
o Superficie inferior convexa y muy pulida.
o Pilares expuestos con troneras amplias.
o Mayor estética – mayor dificultad de higiene.

• Longitud de la extensión – ménsula – cantiléver:
o Longitud debe ser menor o igual al doble de la distancia entre implantes.
o Cantidad escasa de hueso: menor longitud.
o Protocolo “all on four”: implantes 45º, mayor cantiléver.

• Disparalelismo entre los implantes:
o Estructura primaria o infraestructura atornillada o implante.
o Estructura secundaria o supraestructura, fijada con microtornillos.

Número de implantes y localización en maxilar:

Mínimo de 5-6 implantes. 5 ya no es una contraindicación absoluta.
Los vamos a localizar en función de la arcada dentaria. Misch definió:
• Cuando es muy cuadrado: mínimo 2 implantes tienen que ir en la región de canino a canino. Fuerzas oclusales menores en la posición anterior.
• Cuando la arcada es ovoidea: mínimo 3 implantes en posición 33 y 43 y uno en posición de incisivo central o incisivo lateral. Se debe a un aumento del cantiléver de los incisivos respecto a los caninos.
• Cónico: mínimo 4 implantes en sector anterior. Cuanto mayor es el cantiléver porque la arcada es más triangular, tengo que poner más implantes en la zona anterior.

Numero de implantes y localización en mandíbula:

Según Branemark, en hueso calidad media (tipo II y III).
• Más de 15mm: 4 implantes.
• De 10-15 mm: 5 implantes.
• De 7-10 mm: 6 implantes.

MATERIALES DE ELECCION PARA EL RECUBRIMIENTO

• Resina acrílica
• Composites híbridos.
Estos dos tienen una abrasión similar al diente natural. Son reparables en clínica.
• Cerámicas: tienen mayor resistencia a la abrasión y estética. No reparables en clínica.

Influencia del material protésico en la sobrecarga de los implantes:

• Se relaciona la resina con una disminución de la tensión sobre la interfase implante-hueso.
• El uso de resina acrílica no condiciona una función protectora sobre la interfase implante-hueso.

Es decir, en función de la bibliografía, hay diferentes resultados en los estudios.

MODELO OCLUSAL

En función de la arcada antagonista:
• Dientes naturales o prótesis fija – oclusión mutuamente protegida.
• Prótesis completa o sobredentadura – oclusión balanceada bilateral.

DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

Causas:
o Falta de ajuste pasivo.
o Cantiléver excesivos.
o Mal diseño de estructura: retención mecánica resina y dientes.
• Consecuencias:
o Aflojamiento tornillos.
o Fracturas del material de revestimiento.
o Perdida de implantes.

SECUENCIA CLINICA DE CONFECCION

1) Importancia del dx: HC, edad, estado general, hábitos, expectativas, exploración clínica, exploración rx, modelos de estudio.
2) Impresiones.
3) Confección plancha base y llave acrílica (lab).
4) Prueba de plancha base y llave acrílica y monto en el articulador.
5) Prueba de dientes en cera (lab).
6) Prueba de dientes en el paciente.
7) Si la prueba de dientes va bien, se solicita al laboratorio la estructura metálica.
8) Prueba de estructura metálica – ajuste pasivo.
a. Si hay ajuste pasivo, se pide un encerado al laboratorio.
b. Si no hay ajuste pasivo, se hace una impresión con arrastre para que el laboratorio la suelde.

Siempre montamos en RC.

Después de la impresión, se pide al laboratorio una férula de pasividad. Cuanto más implante tengo, más difícil es que no se mueva la impresión.

Siempre hay que ferulizar los transfer de impresión. El antagonista se hace con alginato.

Pedimos prueba de dientes, siempre atornillada.

Las fracturas se producen principalmente entre los pilares más distales. El diseño de la estructura seguirá la cresta ósea, en la medida de lo posible,

TECNICAS DE CONFECCION

• Colado cera perdida:
o Económico.
o Fases de laboratorio, cambios dimensionales, mayor desajuste.

• CAD/CAM:
o Ajuste marginal y pasivo.
o Evita poros.
o Mayor coste.

En la cuarta cita se prueba la estructura metálica. Se hace el Test de Sheffield  a realizar tanto en el modelo maestro como en la prueba en boca. Atornillaremos la estructura únicamente en uno de los extremos y comprobaremos el ajuste en el extremo opuesto.

a) Si la estructura ajusta pasivamente la mandaremos al laboratorio para que continúe con la confección de la prótesis.

b) Si n o hay ajuste, sectorizaremos la estructura metálica y la ferulizamos, tomando después una impresión de arrastre de la estructura.

En la quinta cita, segunda prueba de dientes.

En la sexta cita, instalación de la prótesis:
• Colocación de los pilares a torque.
• Atornillado de la estructura, también a torque.
• Comprobación de la oclusión.
• Cierre de las chimeneas con teflón y un material provisional.
• Comprobación de la estética.
• Comprobación de la capacidad de higienización.

En la séptima cita: revisión.
• Primera revisión a la semana.
• Comprobación del torque.
• Cierre definitivo de las chimeneas.

MANTENIMIENTO
• Rx.
• Desmontar la prótesis una vez al año.
• Ajuste de la oclusión y tornillos.
• Sondaje.
• Control de la higiene oral + cepillo interdental.
• Irrigadores.

CONCLUSIONES
• Aumentan el porcentaje de complicaciones técnicas como aflojamiento de tornillos o fracturas de acrílico, tasa de éxito y supervivencia y de éxito global comparables a la fija implantosoportada.
• Menor tasa de supervivencia de la protesis hibrida en el maxilar.

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