Patología del aparato masticador
– Dos grandes vertientes:
- Alteraciones orgánicas
- Alteraciones funcionales: en un porcentaje muy elevado.
La terminología de la literatura es confusa, existen multitud de denominaciones para describir la misma patología (síndrome de Costen, síndrome de disfunción de la ATM, alteraciones funcionales de la ATM, disfunción temporomandibular, disfunción
muscular…)
En la literatura más moderna realmente hay dos terminos que se manejan realmente: la literatura americana se verá como trastornos temporomandbulares (TTM, Bell) y a nivel europeo como disfunción craneomandibular (DCM)
Evolución histórica
– Costen 1934: vio que las alteraciones del estado dentario y las alteraciones del oído estaban relacionadas. Pensaba que podía estar causado por un desplazamiento del cóndilo por una disminución de la DV, que producía el atrapamiento de la articulación temporomandibular y el tímpano (también de los nervios aurículo temporal y cuerda del tímpano).
– Década de los 40: algunos dentistas se interesan por el tratamiento de los problemas dolorosos y emplean dispositivos para aumentar la DV.
– Década de los 50: comienza la investigación científica, se piensa que el estado oclusal interfiere sobre la función articular y comienza a escribirse bibliografía.
– Década de los 60-70: oclusión y tensión emocional eran la etiología de las alteraciones funcionales.
– Década de los 80: se identifica y se valora la complejidad de la DCM. En esta época se empieza a estudiar con profundidad.
Disfunción craneomandibular
Patología que comprende un complejo y abigarrado cortejo sintomático como consecuencia de alteraciones funcionales que producen altreraciones en uno o varios de los componentes del aparato estomatognático y/o estructuras anatómicas asociadas pero extrínsecas al mismo.
Inicialmente se consideró un síndrome, pero actualmente la DCM comprende un conjunto de trastornos del aparato masticatorio que tienen muchos síntomas en común.
Esta patología (DCM) es la mayor causa de dolor no dental en la región orofacial. Cuando el dolor no es de origen dentario, se debe pensar en una DCM.
Inicialmente se consideró como un síndrome pero actualmente comprende un conjunto de trastornos del aparato masticatorio con muchos síntomas en común.
La IHS (International Headache Society) los incluyó en su clasificación y criterios diagnósticos sobre cefaleas, neuralgias craneales y dolor orofacial en el punto 11: los apartados 11.7 ATM y 11.8 Músculos masticatorios.
En el apartado 11.7 vemos el desglose de las patologías: alteraciones congénitas, alteraciones inflamatorias, no inflamatorias…
En el apartado 11.8 vemos el siguiente desglose: dolor miofacial, miositis…
Epidemiología
Tiene una prevalencia muy alta tanto de síntomas como de signos.
Los artículos no son muy recientes, pero sí válidos. Es muy variable dependiendo de los autores, para unos es muy alta y para otros es muy baja. Oscilan entre un 15 y un 80% de síntomas, en signos un 33-86% (es elevada), en cuanto a necesidad de tratamiento un 5- 12% (hay mucha unanimidad en los estudios respecto a este parámetro), en cuanto a la edad
de presentación la más frecuente (20-40 años), las mujeres demandan más los tratamientos (1 de cada 3 vs 1 de cada 9) pero ambos sexos pueden padecer de DCM. Hay muchas variables a tener en cuenta: la edad, el sexo, el medio (rural/urbano)
Los síntomas aparecen en 41%, los signos en un 56%. Las mujeres demandan más tratamiento (3:1) frente a los hombres (9:1). EL paciente geriátrico tiene menor prevalencia de estos trastornos.
Etiopatogenia
Teorías mecánicas: fueron las primeras teorías que aparecieron. Se hablaba de que había una serie de alteraciones:
- Alteraciones en la posición condilar: estaba en una posición disctocraneal y eso era lo que producía problemas. Se vio que no había diferencias entre estos pacientes y los sanos en cuanto a la posición del disco, por lo que se desechó la teoría.
- Alteraciones del disco: situado en una posición anteromedial. En el año 1979 se demostró que realmente esto no es una causa, sino una consecuencia de la disfunción cráneo mandibular.
- Alteraciones en la oclusión dentaria: es un tema con controversia. Se ha manejado la importancia que tiene el número de contactos posteriores, la pérdida del soporte molar y el papel de las interferencias oclusales. También se estudiaron diferencias entre máxima intercuspación y oculsión céntrica, viendo como factor las discrepancias superiores a dos mm. Hay estudios que demuestran relación directa entre DCM y la oclusión, mientras que hay otros estudios en los que se demuestra que no hay relación, por tanto, se puede entender que en muchos casos la oclusión puede ser un factor etiológico, pero en otros muchos casos puede que no sea así.
- Pullinger y Selligman dijeron primero que sí había relación y después que no. Las interferencias oclusales y las parafunciones producen trastornos musculares por lo tanto la oclusión tiene un papel importante en el desarrollo de la DCM. Las interferencias oclusales que producen alteraciones musculares se siguen discutiendo, podemos tener alteraciones en la oclusión agudas (por ejemplo, una obturación que dejamos alta o una corona) y crónicas, que son menos lesivas para la articulación temporomandibular. Cuando la discrepancia entre RC y MI es mayor de 2 milímetros también pueden producir alteraciones musculares. Los contactos desviantes en el cierre (prematuridades) está demostrado que tienen una relación muy clara con la patología muscular dentro de estas alteraciones oclusales. Las alteraciones oclusales y la inestabilidad ortopédica pueden influir en la DCM.
- Alteraciones posturales y alteraciones músculo-esqueléticas: (Rocabado y Magdaleno) entendían que alteraciones en la columna vertebral y las extremidades inferiores podrían ser la causa de DCM.
– Teorías psicofisiológicas:
- El estrés emocional puede ser causa de esta patología ya que aumenta la tonicidad muscular y la actividad parafuncional. Se ha visto que el estrés emocional no es factor etiológico único.
- Alteraciones del estado psicológico, como depresiones o ansiedad, pueden ser la causa de la DCM.
Sin embargo, se vió que no era un factor etiológico único sino uno de los que podían intervenir en el desarrollo de esta patología.
– Teorías miógenas:
Se entendía que la hiperfunción muscular y la disfunción de los músculos masticatorios eran la causa de la DCM (está generada por estrés, normalmente).
Cuando hay problema de trastornos musculares puede ser causa de problemas oclusales debidos a ese estrés. Se vio que no eran factores etiológicos únicos.
En cuanto a la etiología se deduce que no existe un tratamiento único para todos los pacientes con DCM, ya que la etiología o no está bien aclarada o es multifactorial.
Además, estamos ante entidades nosológicas distintas con formas de presentación clínica similares.
Etiología multifactorial
Hoy en día está claro para todos los autores que la etiología es multifactorial, causada por:
– Factores extrínsecos:
o Los más frecuentes son los macrotraumatismos.
- Directos: accidentes, deportes, iatrogenia (cirugía con intubación, debemos preguntar siempre al paciente que si ha tenido una cirugía reciente).
- Indirectos: síndrome de latigazo.
o Los microtraumatismos (como los debidos a parafunciones como el bruxismo) son muy frecuentes y muchos pacientes no son conscientes de que las sufren.
– Factores intrínsecos:
o Traumatismos en tejidos locales: anestesias (iatrogenia) o apertura excesiva de la boca. Hay que ser muy cuidadosos con la anestesia y con el manejo de los tejidos.
o Otros pueden ser: alteraciones del estímulo sensitivo y del estimulo propioceptivo.
o Inestabilidad ortopédica bien por alteraciones del estado oclusal bien de la ATM.
– Alteraciones sistémicas:
o Estrés (muchos años se ha tratado como un factor único, aunque no es así), alteraciones endocrinas, alteraciones metabólicas, reumatológicas, neurológicas y vasculares.
– El estrés: No siempre es negativo. Puede ser causa de DCM. Se desarrolla como salida a un hecho. Es una respuesta inespecífica del organismo ante cualquier demanda que se le plantee (Selye, 1974). La energía que el organismo necesita
liberar puede liberarse por:
– Mecanismos externos: gritar, llorar, hacer ejercicio..
– Mecanismos internos: colon irritable, HTA, asma, hipertonicidad muscular,
parafunciones…
Por otro lado, estos factores descritos pueden actuar de diferentes maneras en función del caso (y que valoraremos en la hª clínica):
– Factores predisponentes: aumentan el riesgo de DCM.
– Factores iniciadores: causan el comienzo de la DCM.
– Factores perpetuantes: interfieren en la curación o intensifican la progresión.
Todos los factores pueden jugar en cualquier posición, actuando como factores predisponentes, iniciadores o perpetuantes. Otro factor importante es la tolerancia fisiológica de cada individuo, relacionada con factores extrínsecos, locales y sistémicos.
La tolerancia fisiológica también puede verse alterada:
– Factores locales: inestabilidad ortopédica:
- o Alteraciones oclusales.
o Alteraciones de la ATM.
o Alteración de la armonía entre RC y MI.
– Factores sistémicos:
- o Constitucionales: edad, sexo…
o Estado físico del paciente.
o Enfermedades agudas o crónicas.
Cuando la tolerancia se altera pueden aparecer alteración en los niveles muscular, ATM y dento-periodontal. El que se desarrolle o no la patología va a depender fundamentalmente de la tolerancia fisiológica: no todo el mundo con estrés o que haya padecido un traumatismo desarrollará DCM, ni todos los pacientes con bruxismo, etc.
Cuando esa tolerancia fisiológica se altera es cuando sí puede aparecer esta patología, que es prácticamente alteraciones musculares y alteraciones en la ATM.
