Justificación del estudio y diagnóstico:
No siempre está indicado una prótesis fija sobre implantes a una prótesis fija convencional. Pero siempre que está justificado sería el tratamiento de elección.
Tipo de tratamiento:
• Factores generales: edad, enfermedades, perfil psicológico, expectativas del paciente. A lo que más importancia se daría es al perfil psicológico hay entre un 12-20% de periimplantitis actualmente, entonces un paciente colaborador es fundamental.
• Factores anatómicos: disponibilidad ósea, relaciones entre arcadas (sobre todo en desdentados la relaciones entre arcadas van a ser diferencias por la reabsorción ósea el maxilar se reabsorbe en altura de vestibular hacia palatino y la mandíbula se reabsorbe en altura de lingual a vestibular, teniendo una especie de clase III cuando se produce una gran reabsorción).
• Factores protésicos.
• Factores estéticos: perfil facial, soporte facial, línea de sonrisa.
• Factores funcionales.
• Factores económicos.
Planificación prótesis sobre implantes:
El plan de tratamiento depende de: estado general, expectativas del paciente, posibilidades quirúrgicas y protésicas
La planificación depende de un estudio y diagnóstico correcto en el que tenemos que tener en cuenta:
• Tipo de prótesis a confeccionar.
• Número y situación de los implantes.
• Cargas que va a recibir.
• Modelo oclusal que vamos a dar.
• La estética que vamos a conseguir.
El éxito que siempre tendremos que lograr será:
• Reponer las ausencias.
• Recuperar las funciones: deglución, fonación y masticación.
• Tratamiento a largo plazo.
• Estética.
Pero no siempre podemos conseguir esto, por eso cuando vamos a elaborar el plan de tratamiento debemos considerar el ideal y el posible. Por tanto, habrá que ver:
• Características del paciente. Tenemos grandes diferencias en:
o Desdentado total: hay bastantes diferencias entre maxilar y mandíbula.
o Desdentado parcial: diferencias entre sectores posteriores, anteriores y unitarios. Lo que prima aquí es la funcionalidad, pero en el sector anterior sino hemos conseguido estética habremos fracasado.
• Expectativas.
• Posibilidades terapéuticas.
• Economía.
Todo esto lleva a la elección del tratamiento.
Puede haber errores de planificación como por ejemplo no contar con que puede haber reabsorción.
Estudio y diagnóstico:
1. Historia: anamnesis y exploración.
Anamnesis:
• Expectativas funcionales y estéticas.
• Higiene.
• Enfermedades.
• Medicación.
• Alergias.
• Hábitos (tabaco).
• ATENCIÓN a las anorexias y bulimias.
Exploración:
• Extrabucal:
o Inspección facial: perfil blando, cicatrices, comisuras, línea de sonrisa, espacio protésico, relaciones intermaxilares horizontales, grado de reabsorción.
o Palpación: ATM, muscular.
• Intrabucal:
o Tejidos blandos: mucosa, lengua (en desdentados sino llevan nada se produce una macroglosia, pero luego se adapta), vestíbulo.
o Tejidos duros: reabsorciones, torus, irregularidades.
• Psicología:
o Perfil psicológico.
o Colaboración.
o Predisposición.
Consideraciones en desdentados totales:
• Reabsorción ósea.
• Fonación.
• Estética y soporte peribucal.
• Relación intermaxilar.
• Espacio protésico.
2. Modelos de estudio.
Tomaremos impresiones con alginato y haremos un buen vaciado con escayola. Los modelos pueden ser virtuales, aunque conviene tenerlos de forma física. Ahora tenemos que hacer las planchas base y los rodillos y los montamos en el articulador.
3. Montaje en articulador.
Siempre hay que montar los modelos de estudio en relación céntrica, aunque puede haber excepciones, por ejemplo, si le faltan un 4 y un 5 y tiene un patrón oclusal normal, no le vamos a cambiar nada, podemos montarlo en máxima intercuspidación. Si vamos a cambiar las guías, si no tiene una oclusión estable o si es un desdentado siempre montaremos en relación céntrica. Tenemos que ver:
• Relación entre arcadas.
• Espacio protésico.
• Arcada antagonista.
• Plano oclusal.
• Relación del grupo anterior:
o Sonrisa.
o Diastemas.
o Estética.
*La oclusión balanceada bilateral solo puede conseguirse cuando una de las arcadas es portadora de una prótesis con soporte mucoso. Si las dos tienen soporte dentario o sobre implantes no podremos conseguir esta oclusión.
En caso de grandes reabsorciones tenemos que intentar ganar hueso (elevación de seno…) porque vamos a tener un espacio protésico aumentado. Vamos a tener una proporción entre implante y corona descompensada. Vamos a ampliar el número de implantes para repartir las cargas axiales. Los implantes no toleran bien las fuerzas oblicuas u horizontales. Tendremos que asegurarnos de que los dientes que quedan nos den unas buenas guías caninas y anterior.
Entre diente e implante tiene que haber 1,5 milímetros y entre implante e implante debe haber 3 milímetros como mínimo.
En el articulador se hace un estudio estático y dinámico:
• En el estudio estático tendremos que ver la forma de la arcada, la línea media, las ausencias, las rotaciones, las facetas de desgaste, la dimensión vertical, el espacio protésico, la clase molar y canina y el resalte y la sobremordida.
• En el estudio dinámico debemos ver guías y disclusiones, prematuridades, interferencias y desplazamiento de relación céntrica a máxima intercuspidación.
Debemos ajustar el articulador, la ITC mediante los registros de protrusiva y el ángulo de Benet con la fórmula de Hanou.
4. Encerado de estudio.
Se puede hacer en fijo o en total. Nos ayuda a ver si va a necesitar más soporte de encía o si con el soporte labial es suficiente. Esto nos va a decir si vamos a necesitar aletas vestibulares o no, cuanto de aleta vestibular es necesario para tener soporte labial o si es necesario realizar cirugía. Además, el paciente tiene que verse bien. Mientras vamos a fabricar las férulas y los provisionales.
En un desdentado parcial lo fundamental es hacer un encerado de estudio para ver el perfil de emergencia y donde van a ir los implantes.
Con todo esto hacemos una férula radiológica/quirúrgica va al radiólogo con ella y se hace el escáner con él. De esta forma podremos ver donde deben salir los implantes idealmente. Se hacen con bario para tener radiopacidad.
5. Guías radiológicas.
6. Estudio radiológico:
a. Panorámica.
b. Tomografía convencional.
c. TAC sim/plant, dentascan, denta TC…
7. Guías quirúrgicas.
8. Palatograma.
Otro problema son las limitaciones que tenemos a la hora de poner los implantes. En pacientes que han tenido grandes reabsorciones tenemos el hueso muy palatinizado. Tenemos que saber cuál es el límite posterior para poner los implantes con el objetivo de no tener problemas fonéticos.
Untamos una plancha base de acrílico con polvos de talco y le pedimos al paciente que diga palabras que tengan fonemas palato-linguales. Después revisamos en la placa las zonas que el paciente ha marcado y sabremos que ahí está el límite palatino para colocar los implantes.
