Tecnología de laboratorio en prótesis sobre implantes

Introducción
Pre-procesado:
• Cubeta cerrada: tenemos un tapón y un pilar de impresión y lo que hacemos es poner la silicona o material que vayamos a usar y lo colocamos donde está el implante (previamente ya se ha hecho una segunda fase de exposición) y tomamos la impresión y este aditamento lo arrastramos con la impresión. No desatornillamos y sale directamente con la cubeta.
• Cubeta abierta: tenemos un tornillo largo, tiene un transfer. Una vez tenemos la impresión, le colocamos el análogo o replica. Transfer directo al implante y desatornillamos.
• Directa a pilar: cuando ya tenemos un pilar de implante que está confeccionado y tomamos una impresión cubeta cerrada como si fuera una prótesis fija convencional, aquí lo que impresionamos es el muñón.

Laboratorio dental:

Preparación de la impresión
Los transfer están introducidos dentro de la impresión y usamos el análogo para posicionarlo. Vamos a usar una silicona fluida rosa que reproducirá la gingiva del paciente porque es más fácil a la hora de trabajar sobre un modelo que tenga silicona que podamos remover y manipular. Entonces vamos a colocar un separador en esta impresión y posteriormente la silicona.
Una vez hecho este proceso vamos al vaciado de la impresión con escayola tipo IV de alta resistencia. Vertemos la escayola progresivamente y siempre desde uno de los extremos de la impresión. Nos apoyaremos a la vez en la vibradora. Recubierta la anatomía dentaria iremos recubriendo el reto de la impresión (sin vibradora) hasta cubrir completamente los análogos.

Para vaciar se necesitan tres elementos principales:
• Análogos:
o Copia exacta del cuerpo del implante.
o Elemento de acero a diferencia del implante (Ti):
o Se une al transfer una vez que hayamos tomado la impresión.
o Irá embutido en la escayola.
o Nos permite trabajar de forma indirecta para confeccionar la prótesis sobre implantes.

• Máscara gingival:
o Silicona de adición: silicona fluida.
o Reproduce lo que sería la encía del paciente. Alto módulo de elasticidad para facilitar la extracción y reintroducción en el modelo.
o Estabilidad dimensional.
o Color rosa, resultado estético.
o Fácil uso mediante cartuchos.
o Misma textura que la encía.
o Tiempo de fraguado 30 segundos.
o Consistencia dura (no se desgarra).
o Representa el grosor y altura de encía del paciente a ese nivel.

• Escayola extradura Fujirock (GC):
o Escayola tipo 4.
o Precisión y dureza excelentes.
o Estabilidad ante altas presiones.
o Muy fluida vertiéndose fácilmente sin burbujas.
o Disponible en varios colores.
o Mezclado manual, pero luego se utiliza una mezcladora a presión (2 atm) durante 60 segundos.
o Tiempo de trabajo de 10 minutos.
o Expansión de fraguado de 0’09% (muy pequeña).
o Tiempo de extracción (tiempo que tiene que pasar de extraer el modelo de la impresión) 30-40 minutos.

Una vez fraguada la escayola usamos un endurecedor de escayola, que hará que la escayola esté lo más intacta posible

Proceso de vaciado:
1. Colocación de los análogos sobre los transferes.
2. Aplicación del separador.
3. Colocación de la encía de silicona (máscara gingival) rodeando los análogos. Superando la unión entre el transfer y el análogo (altura a la que hay que colocar esa encía).
4. Recorte de la encía, antes del vaciado.

Vaciado:
1. Mezclado de la escayola al vacio siguiendo las instrucciones del fabricante.
2. Emplear escayola extradura.
3. Verter escayolar fluida.
4. Hacer zócalo.

Modelo de trabajo: obtención del modelo de trabajo con encía desmontable.

Procesado de ferulización
¿Para qué ferulizamos?:
• Impresión fiable.
• Estabilidad y fiabilidad del posicionamiento de los implantes: que la colocación de los implantes se pueda reproducir fuera de boca. Si no ferulizamos, nos podemos encontrar con que a la hora de trabajar con ellos, pueda haber una malposición, que se pueda caer el modelo y que como la silicona no es algo rígido, que se mueva el implante. O que cuando lo coloquemos en boca, que no encaje.

Ventajas:
• Evita rotación y desplazamiento transfer de impresión.
• Rigidez de silicona de impresión.
• Golpe en su transporte.
• Desgarro material de impresión.
• Evitarán posibles cortes y soldaduras en las estructuras.

Desventajas:
• Mayor tiempo de trabajo.
• Incomodidad para el paciente.
• Complejidad de la técnica.
• Coste de laboratorio.
• Habilidad del clínico.

Tipos:
• Ferulización acrílico.
• Ferulización con composite: son composites de fácil manejo, fotopolimerizable. No contrae y el único inconveniente es que cuesta más que el acrílico.
• FRI (férula rígida de impresión): es muy rígido. La fiabilidad a la hora de la posición, es muy alta. Encofrado metálico donde se introduce una escayola especial.

Tipos de prótesis sobre implantes
• Removible-sobredentadura: barras, ataches.
• Fija: híbrida, fija.

Prótesis fija implantosoportada

• Sobre 1, 2, 3, etc., implantes.
• Rehabilitación completa:
o Sobre 8 implantes superior.
o Sobre 6 implantes inferior.
• Prótesis fija para paciente y profesional.
• Prótesis metal-cerámica.

Pasos en laboratorio:
1. Encerado diagnóstico.
2. Llave de silicona.
3. Selección de pilares. Trabajado de pilares.
4. Confección de la estructuras.
5. Cera de recubrimiento.

Cuando nos llega un caso al laboratorio primero debemos hacer un encerado diagnóstico, es decir, un encerado de los dientes a reponer.
Encerado del modelo:
1. Método de diagnóstico.
2. Trabajo final predecible.
3. Servirá de guía de trabajo.
4. Podremos ver fallos y corregirlos.
5. Se podrá presentar al paciente para ver un resultado aproximado de lo que sería el trabajo final.
6. Correcciones de la oclusión.
7. Ver la vía de inserción.
8. Selección de pilares y paralelismo.
9. Facilita el trabajo de laboratorio.

Una vez tenemos el encerado diagnóstico hacemos una llave/huella de silicona. Características:
• Silicona de condensación.
• Gran rigidez.
• Buena reproducción de los detalles.
• Ninguna deformación a la presión: son siliconas muy rígidas.
• Resistencia a la rotura.
• Resistencia al calor (hasta 110 grados aproximadamente).
• Fácil manejo, mezcla con catalizador de forma manual.

Aplicación:
• Confección de provisionales.
• Confección de estructura de resina.
• Guía para confección de estructuras de metal.
• Guía en estratificación de cerámica.

Selección de pilares
Lo primero decidir si es prótesis cementada o atornillada.
Prótesis cementada vs atornillada. Factores a tener en cuenta:
1. Paralelismo de los implantes.
2. Espacio protésico.
3. Retirada de la prótesis.
4. Número de implantes.
5. Estética: mejor la cementada.

Trabajo de pilares
Lo primero que tenemos que hacer es ver la paralelización con un paralelizador: instrumento utilizado para determinar el paralelismo relativo de dos o más superficies dentales en un modelo. Hay distintos tipos.
Utilidad del paralelizador:
• Estudiar paralelismo relativo de los pilares.
• Elección del pilar:
o Recto/angulado.
o Estándar/individualizado.
• Seleccionar una guía de inserción de la prótesis.
• Tipo de prótesis (atornilla/cementada).

Tipos de pilares. En prótesis fija cementada:
• Pilar macizo.
• Pilar estándar de titanio.
• Pilar individualizable de titanio.
• Pilar individualizable de zirconio.
• Pilar sobrecolable.
Pilar macizo:
El más barato y fácil de usar. Usaremos un cilindro calcinable.
• No tienen tornillo de conexión sino una rosca directa a implante.
• Solo para prótesis cementada.
• Técnica sencilla de procesado.
• Componentes con código de colores para una mejor identificación
• Económicos.
• Indispensable impresión directa a pilar.
• Alta resistencia por su estructura.
• No modificable en laboratorio: sólo en clínica.

Pilar estándar de titanio:
Es un pilar igual que el anterior pero no es macizo, tiene una oquedad para poder introducir el destornillador. Solo los vamos a poder modificar en altura, de tal forma que posicionamos ese pilar en nuestro modelo y trabajamos sobre él, y vamos a recibir ya la estructura confeccionada sobre este tipo de pilar.
• Hay dos tipos:
o Rotatorios: se utilizan cuando hay más de un implante (puentes).
o Antirrotatorios: se ajustan al hexágono o tipo de mecanismo que tenga nuestro pilar de tal forma que posicionamos el pilar y no podemos rotarlo sobre la estructura. Esto es importante a la hora de posicionarlo en clínica.
• Características:
o Prótesis cementada.
o Manejo sencillo de casquillos prefabricados.
o Codificación con color.
o Ajuste perfecto gracias a componentes prefabricados.
o Se puede modificar en altura no en forma.
o Confección fácil de la rehabilitación protésica.

Pilares de titanio individualizables:
Lo bueno es que podemos modificarlos. Queremos confeccionar una línea de terminación acorde a nuestra encía. Con un pilar estándar puede quedarse el margen por encima de la encía y verse el metal.
• Prótesis cementada.
• Apropiados para compensar disparalelismo entre implantes.
• Pilares tallables.
• De fácil manejo en el laboratorio.

Trabajo del pilar
• Marcar con rotulador indeleble el diseño.
• Posicionar el pilar en el mango tallado.
• Tallado utilizando fresas para Ti.
• Chorreado con óxido de aluminio de 50 micras (para que tenga retención) del pilar una vez que se vaya a entregar a clínica.

Pilares de zirconio individualizables:
Cuando tenemos una estructura metálica por debajo de la encía y esta es de biotipo fino, se va a transparentar el metal. Por ello, vamos a acudir a este tipo de materiales, y el efecto estético que producen es mucho mayor.
• Características:
o Prótesis cementada.
o Utilizada en casos estéticos.
o Ahorro de tiempo en procesado gracias a minimización de tallado.
o Apropiados para compensar el paralelismo entre implantes.
• Trabajo del pilar:
o Marcar con rotulador indeleble el diseño.
o Posicionar el pilar en el mango de tallado.
o Tallado utilizando fresas para zirconio: siempre con gran irrigación, porque el zirconio sino puede sufrir transformación de fase.
o Utilización de fresas diamantadas.

Tipos de pilares. Prótesis atornillada:
Pilar transepitelial
• Prótesis atornillada.
• Pilares prefabricados.
• Diferentes alturas.
• Angulaciones hasta 40 grados.
• Corrección de disparalelismo.
• Corrección de alturas.
• Opción más costosa.

Trabajo del pilar
• Selección de la altura del pilar.
• Selección de la angulación del pilar.

Tipos de pilares. Prótesis atornillada y cementada

Pilar sobrecolable:

Esta técnica es un poco más compleja. Es un pilar de un material calcinable, también se puede tener de un material semiprecioso o totalmente precioso (oro). Vamos a encerar una estructura. Vamos a hacer el pilar en cera sobre nuestra estructura calcinable para luego colarlo.
• Trabajo del pilar:
o Marcar la altura del pilar.
o Encerado del pilar con la estructura deseada: 0,6 mm mínimo de espesor.
o Colado en metal seminoble: casquillo de oro, o Cr-Co.
o Tallado del pilar y pulido.
o Chorreado del pilar. Debemos mantener pulida una distancia de 0,5-1 mm alrededor del margen. La conexión nunca se chorrea.
• Características:
o Prótesis cementada y atornillada.
o Excelente en casos de especial complejidad: disparalelismo.
o Procesado complejo de laboratorio.
o Opción más costosa.

Confección de las estructuras. Técnicas de confección
Colado de estructuras. Colado a la cera perdida.

Tenemos nuestro pilar, en caso de impresión directa a pilar tenemos que colocar separador o espaciador para reproducir el espacio que queremos para nuestro cemento. Este encerado también se puede reproducir con un acrílico.
• Primero enceramos la estructura: diseño del patrón de cera.
• Colocamos jitos (columnas que servirán para cuando introduzcamos el material vaya directo a la estructura) o bebederos en la base del cono invertido.
• Lo colocamos en el cilindro (elección del cilindro), que nos sirve de recipiente.
• Se aplica el revestimiento con el material refractario (material especial que utilizamos para meterlo a temperaturas altas y dejamos que endurezca): dejamos que enfríe y se endurezca.
• Horno de precalentamiento (900 grados): va a hacer que la estructura de cera se pierda, dejando el espacio dentro del molde que hemos hecho de nuestra estructura encerada.
• Colado del material seleccionado  lo llevamos a la máquina de colado o centrifugadora: tiene un brazo mecánico que va dando vueltas donde se coloca el cilindro y unido a él, tiene un acceso donde se va a introducir el metal (hay perlas sólidas) y con un soplete, se van fundiendo. Una vez que se funde el metal, la máquina empieza a dar vueltas y este metal se va introduciendo en los espacios que se han creado cuando se ha derretido la cera.
• Se refina con las fresas: se miden los espesores, sobre todo cuando estamos manejando colado.
• Preparación final: hay que pulir muy bien.

Para hacer la preparación de la superficie para colocar la cerámica más tarde, tenemos que usar una arenadora de 50-100 micras de espesor.

Ventajas
• Menores infraestructuras.
• Menor coste.

Desventajas
• Mayor tiempo.
• Rigor operativo y habilidad manual.
• Gran conocimiento de materiales.
• Error humano.
• Imperfecciones.
• Técnica para metales.

CAD/CAM

Adquisición de datos o digitalización (escáner óptico/mecánico, io/eo)  procesado de los datos y diseño (laboratorio, se diseña con un programa informático)  frabricación (en evolución, técnicas sustractivas o aditivas).
Lo único que cambia, es que casi todo lo hace una máquina. Tenemos la impresión nuestra de clínica o bien la de los modelos en el laboratorio, se escanean, y mediante un programa del ordenador se realiza el diseño. El diseño se transfiere a una máquina fresadora que nos va a hacer la estructura final. Posteriormente, vamos a tener nuestra estructura, que puede ser totalmente cerámica o metálica.
Se utilizan pastillas que pueden ser redondas o rectangulares. Se fresan con agua generalmente y sobre esto, el técnico podría trabajar la cerámica.
La diferencia es que el color será único, no se puede utilizar diferentes colores.
Ventajas:
• Alta precision.
• Procesos muy controlados y automatizados.
• Menor tiempo.
• Menores errores/distorsiones.
• Mayor eficiencia.
Desventajas:
• Costes elevados.
• Aprendizaje por parte del clínico y laboratorio.

Tipos de sistemas:
• Abiertos: tomamos la impresión y en ese sistema pueden interferir diferentes empresas.
• Cerrado: desde el principio hasta el final siempre interviene la misma empresa.

Fabricación. Técnica sustrativa/Mecanizado/Fresado

Basada en procesos en los que las máquinas con herramientas motorizadas (sierras, tornos, fresadoras y taladros) se utilizan para cortar grandes bloques sólidos mecánicamente y lograr la geometría deseada con todos los pasos controlados por un programa de ordenador.
• Ambiente húmedo: materiales duros, como los metales.
• Ambiente seco: materiales blandos, como los polímeros.
• Número de ejes: para la fabricación de provisionales vale con 3 ejes, mientras que de materiales como metales 5-6 ejes.

La información se envía a los centros de fresado.
Los materiales que se pueden fresar con esta técnica pueden ser metales, óxido de circonio, disilicato de litio, hasta provisionales, etc. Es decir, que permite fresar cualquier tipo de material.
Ventajas:
• Menor tiempo de producción.
• Detalle fino y geometrías complejas.
• Buen acabado.
• No imperfecciones.
• Múltiples materiales.

Desventajas:
• Maquinaria costosa.
• Desgaste de los equipos.
• Dimensiones mínimas y accesos limitados.
• Desperdicio de material.
• Menor producción.

Técnica aditiva/por capas

Se puede llamar a esta técnica prototipado rápido RP.
Es el proceso de unir materiales para hacer objetos a partir de datos de un modelo 3D, por lo general una capa sobre otra que se van fusionado hasta crear la forma final.
• Estereolitografía SLA.
• Modelado por deposición fundida FDM.
• Fusión selectiva por haz de electrons SEBM.
• Inkjet printing o impression 3D.
• Fusión selective por laser SLM.
• Sinterización selective por láser SLS: mediante la deposición de polvo de metal, va fundiendo el polvo y va fabricando la estructura que hemos diseñado. Se puede fundir Co-Cr, Ti o acero.
Ventajas:
• No residuos.
• Mayor productividad.
• Geometrías muy complejas y de pequeño volumen.
• Menor coste.
Desventajas:
• Mayores imperfecciones.
• Peor acabado: acabado rugoso.
• Mayor tiempo de producción.
• Materiales limitados: sólo se pueden fresar estructuras de metal.
Mecanizado/frezado vs técnica aditiva/por capas. Lo que se hace hoy en día es un sinterizado con postmecanizado o sinterofresado:
• Combinación de ambas técnicas.
• Sinteriado de la estructura.
• Conexesión fresada.
• Mejor ajuste.

Cerámica de recubrimiento

Tenemos que hacer una correcta toma de color (con diferentes estructuras, guías de color, máquinas que perciben y captan la sensibilidad del color, que no son fiables 100%) y debemos tomar fotografías porque el técnico no tiene al paciente delante. No debemos usar un tono de color, porque los dientes tienen varios colores. Debemos educar nuestra vista para ajustar diferentes tonalidades en un espacio pequeño.
La fotografía le va a facilitar al paciente la anatomía, el color y más características del paciente.
Sistemática: (no dicho en clase)

Va a utilizar polvos de distintas tonalidades y los va a ir mezclando con un líquido especial
• Chorreado de la estructura con 50 micras.
• Opaquer: va a ser la primera capa de color rosácea, para neutralizar el metal, para que no se vea.
• Horno: se calienta el opaquer.
• Estratificación: va por capas. Es completamente manual.
o Dentina: debe ser una cerámica más densa.
o Esmalte: va a ser más translúcido.
o Tintes: los que le hayamos transferido al técnico.
o Traslúcido.
• Horno.
• Vamos a repasarla y glasearla, se pule. Será como una pequeña capa transparente para darle el brillo o bien, puede ser un pulido mecánico, dependiendo del técnico con el que trabajemos.
• Horno.

Estructuras de arcada completa

Prótesis removible implantoretenida. Sobredentaduras

• Soporte mucoso y retención implantaria.
• Superior: hasta cuatro implantes.
• Inferior: hasta dos/cuatro implantes.

Sobredentadura sobre barras

Se va a tratar como si fuese una prótesis completa convencional. La única diferencia que nos vamos a encontrar es que la completa se va a retener con la plancha base o vamos a tener que utilizas algún tipo de adhesivo para realizar las pruebas pertinentes. Pero en las sobredentaduras sobre barras, se van a sujetar sobre las barras.
1. Impresiones con poliéter o silicona de consistencia media.
2. Vaciado de laimpresión con escayola extradura y encía rosa.
3. Prueba de pasividad con acrílico/escayola para comprobar ajuste.
4. Montaje con plancha y rodillo fijadas con un transfer de impresión.
5. Pruebas de dientes en cera (comprobar occlusion y estética, en sobredentaduras siempre oclusión balanceada bilateral).
6. Llave de silicona sobre la prueba de dientes para posicionar la barra.
7. Confección de la barra con preformas de cera y colocación de bebederos.
8. Colado de la barra.
9. Prueba de la barra en el paciente junto a la prueba de dientes en cera.
10. Fabricación de la supraestructura colada.
11. Acriliación de la sobredentadura mediante el enmuflado de la prueba de dientes.
12. Colocación de los jinetes en la prótesis.
13. Colocación de la sobredentadura en la boca.

Nuestras prótesis completas se van a sujetar a la barra a través de los jinetes.

Sobredentadura sobre atache locator y bola:

Atache locator es lo que usamos actualmente y la bola se usaba hace años. La sistemática es la siguiente (Locator):
1. Impresiones del alginato convencionales con cubeta individual y funcionalizadas, igual que para una prótesis completa.
2. Vaciado con escayola extradura.
3. Montaje en articulador con planchas y rodillos.
4. Prueba de de dientes en cera.
5. Acrilización y terminado de la prótesis completa con cajeado para albergar la hembra del atache.
6. Ver altura gingival para elección de altura del atache.
7. Colocación del Locator en boca con bloqueadodes de teflón.
8. Colocación de la hembra sobre el macho con camisa de laboratorio (camisa negra).
9. Aplicar acrílico termopolimerizable sobre la hembra y en el cajeado de la sobredentadura.
10. Colocar en boca, esperar fraguado completo del acrílico y retirar la prótesis.
11. Meter en una olla de termopolimerización con 2 atmósferas de presión
12. Pulido final de la sobredentadura.
13. Elección de camisa de retención y colocación en la hembra.
14. Colocación en el paciente.

Bolas
Misma sistemática que en la sobredentadura sobre Locator.

Prótesis híbrida. Prótesis fija. Prótesis implantosoportada

Prótesis híbrida
Funciona como una fija porque el paciente no se la puede quitar, pero la podemos extraer en consulta. Es una barra metálica donde se embute con composite o acrílico. Esta es la diferencia que hay con la fija, que es metal-cerámica.
• Sobre 6 implantes superior.
• Sobre 4 implantes inferior.
• Prótesis fija para el paciente y removible por el profesional.
• Soporte y retención implantaria.
• Prótesis de resina sobre estructura metálica.
Sistemática:
1. Impresiones con silicona de adición.
2. Vaciado de la impression con escayola extradural y encía de silicona.
3. Prueba de pasividad de acrílico/escayola.
4. Montaje con plancha y rodillo fijadas con un transfer de impresión.
5. Prueba de dientes en cera. Comprobación de occlusion y estética.
6. Encerado de la estructura en base a la prueba de dientes.
7. Colado de la estructura.
8. Prueba de estructura con dientes en cera.
9. Acrilización de la prótesis.

A efectos, es lo mismo que una fija, es que esta tiene resina.

Prótesis fija
• Rehabilitación completa:
o Sobre 8 implantes superior.
o Sobre 6 implantes inferior.
• Prótesis fija para paciente y profesional.
• Prótesis metal-cerámica.

Sistemática:
1. Impresiones con silicona de adición.
2. Vaciado de la impresión con escayola extradural y encía de silicona.
3. Prueba de pasividad.
4. Montaje con plancha y rodillo fijadas con un transfer de impresión.
5. Colado y prueba de estructura metálica.
6. Prueba de bizcocho.
7. Colocación de la prótesis.

Estructuras de la arcada completa CAD/CAM
1. Impresiones digitales/convencionales.
2. Diseño CAD de las estructuras.
3. Fabricación CAM de las estructuras.
a. Técnicas de fresado: sirve para todo tipo de materiales.
b. Técnicas aditivas: está más enfocadas al metal.
4. Obtención de las estructuras.

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