El diagnóstico es muy importante, pero sobre todo el diagnóstico etiológico. A partir de aquí se puede establecer el pronóstico y el plan de tto. A él llegamos a través de la historia clínica fundamentalmente. Ésta se puede hacer de dos maneras, bien de forma estandarizada (le damos al paciente una historia con una serie de ítems) o de forma personalizada (nosotros mismos vamos a hablar con el paciente y le preguntaremos una serie de cosas). Se prefieren siempre las personalizadas.
La Academia Americana de Dolor Orofacial recomienda que ante cualquier paciente que viene a la consulta para lo que sea se la haga un screening de posible patología de DCM, se le hace una breve historia y cuestionario y exploración somera para detectar DCM. También recomienda que cuando hagamos la exploración del paciente y dentro de ese examen para hacer el screening de posible patología DCM
Cuestionario (academia americana dolor orofacial):
– Dificultad y/o dolor al abrir la boca.
– Se le queda la mandíbula bloqueada, desencajada.
– Dificultad y/o dolor a masticar, hablar, etc.
– Ruidos en ATM.
– Sensación de tensión o tirantez en mandíbula.
– Dolor alrededor de oídos, sienes, etc.
– Cefaleas o cervicalgias.
– Traumatismos de cabeza, cuello o mandíbula.
– Cambio en la forma habitual de cierre de mandíbula.
– Tratamiento previo por dolor orofacial o alteración en ATM.
Examen DCM (academia americana dolor orofacial): es recomendable que se haga siempre.
– Explorar movimientos mandibulares de apertura, cierre y lateralidad.
– Palpación atm.
– Ruidos (auscultación y/o palpación).
– Palpación músculos masetero y temporal.
– Desgaste dentario, movilidad dentaria, indentaciones o surcos en lengua o mucosa.
– Simetría cara, mandíbula, arcadas.
HISTORIA CLÍNICA
Como cualquier historia clínica comprenderá:
– ANAMNESIS.
o Edad y sexo del paciente. Suele ocurrir en edades medias de la vida (20-40 años) y en principio más frecuente en el sexo femenino aunque no está aclarado. La demanda del tratamiento es mayor en las mujeres que en los hombres 3:1 y 6:1. Aunque puede darse a cualquier edad.
o Profesión (hábitos y posturas). Es importante porque nos puede dar pista sobre determinados hábitos o posturas que pueden desencadenar o tener relación con el problema.
o Motivo de consulta. Síntoma principal. Generalmente suele ser el dolor. Dejar que el paciente cuente con sus palabras que es lo que le pasa. El dolor es el síntoma más frecuente por el cual el paciente acude a la consulta
o Historia del problema. Debemos hacer un interrogatorio dirigido:
Fecha de comienzo. Traumatismo, intervención dental, demanda judicial.
Localización.
Carácter, intensidad (leve, intensa, valorar de 0-5, 0-10), duración, frecuencia.
Remisiones o cambios con el tiempo. Estable, paroxística (aparición brusca)
Factores modificadores: función, medicación, tensión emocional
Tratamientos previos y sus resultados. Es importante porque muchas veces cuando no se hace diagnóstico etiológico correcto, instauramos un tto incorrecto para el trastorno de tal manera que seguirán con problemas dolorosos.
Dolor:
Localización
Comienzo: traumatismo, intervención dental, demanda judicial
Características;
• Tipo: agudo, sordo, punzante, palpitante
• Comportamiento:
o Cronológico: intermitente, continuo, recurrente
o Duración: momentáneo, prolongado
o Localización: localizado, radiante, se prolonga
• Intensidad: leve, intenso. Valorar de 0-5, 0-10
• Síntomas concomitantes: vegetativos, sensitivos, motores
• Evolución: estable, paroxístico
Factores modificadores: función, medicación, tensión emocional
Consultas y tratamientos anteriores por el dolor.
o Historia médica:
Antecedentes personales.
• Enfermedades agudas.
• Enfermedades crónicas.
• Enfermedades del sistema musculoesquelético: poliartritis, AR, miositis…
• Traumatismos.
• Cirugías previas (intubación).
• Enfermedad que cursan con dolor orofacial: sinusitis, otitis…
• Problemas cervicales. Son muy frecuentes en la población general.
Estado actual.
• Alteraciones sistémicas.
• Tratamientos actuales.
o Historia odontológica:
Tratamientos odontológicos previos.
Tratamiento ortodóncico.
Pérdidas dentarias.
Actitud ante tratamientos previos.
Expectativa del paciente ante el tratamiento.
Hábitos parafuncionales. La mayor parte de las veces los pacientes no son conscientes de que tienen hábitos parafuncionales, y somos nosotros los responsables de detectarlo (preguntar si se muerde las uñas, bolis, si aprieta los dientes). Se puede dar cuenta de cosas que nunca había detectado.
o Historia psicosocial.
Alteraciones psicológicas/psiquiátrica (depresión, ansiedad pueden ser factores etiológicos).
Estrés.
Actividades ocupacionales. No es lo mismo un paciente que esté activo (que tenga trabajo) a uno que no tenga una ocupación, influye mucho desde el punto de vista psicológico.
Relaciones familiares y con el entorno. No todos los pacientes les van a comentar el primer día si tienen problemas familiares, pero a medida que vayan pasando visitas el paciente puede comentar si ha habido divorcios, si algún hijo se ha ido de casa, etc, y puede ser el desencadenante del trastorno temporomandibular.
¿Ganancia secundaria? (no trabajar, no ir al colegio…)
– EXPLORACIÓN.
Extraoral.
o Inspección cabeza y cuello. Esto solemos hacerlo mientras hablamos con el paciente.
Hábito postural: ortostática, posición cabeza.
Conformación craneal.
Asimetrías.
Cicatrices.
Expresión de la cara.
Coordinación muscular.
Alteración dimensión vertical.
Sellado labial.
Flexión 45º; extensión 60º; rotación 70º; inclinación (llevar la cabeza al hombro) 40º
o Exploración neuromuscular:
Palpación. En músculo sano no hay sensibilidad ni dolor a la palpación. La palpación siempre debe de ser bilateral y simétrica.
• Palpación mediante presión suave y mantenida (1-2 seg),
• Se debe palpar todo el vientre muscular y
• Preguntar si duele o solo molesta.
• Buscar puntos trigger o gatillo: áreas fibrosas dentro del músculo que provocan dolor referido (dolor a distancia). Son fáciles de detectar, como nódulos de músculos, si los detectamos tenemos que ver si está activo (produce dolor) o si está latente (no produce dolor.) Fueron descritos por Travell y Simons en 1983.
o Puntos en masetero: tiene varias regiones. Afecta a nivel medio y superior produce dolor en la parte del arco superciliar y ángulo mandibular. Dan dolor en los dientes posteriores, superiores o inferiores, dependiendo de qué fascículo esté afectado (superficial o profundo). También dolores en oído.
o En temporal: con mayor frecuencia se ven afectados el anterior y el medio. El paciente se quejará de dolor de cabeza o cefalea en la región temporal (en las sienes) o que le duelan los dientes superiores: incisivos en fascículo anterior; premolares y molares en el fascículo medio.
o Pterigoideo lateral o externo: tiene un fascículo superior e inferior. Podemos tener dolor a nivel de la región malar (dolor en el pómulo o zona cigomática) y que se extienda hasta el oído o también que se refiera el dolor a la atm, en la zona de la articulación (condilar)
o Pterigoideo interno/medial: posterior de la boca, atm y zona infraocular.
o Occipital: dolor retroorbitario y cefalea lateral.
o Frontal: cefalea frontal.
o ECM: dolor en oído y región postauricular y cefalea frontal.
o Trapecio: dolor referido en la sien o ángulo mandíbula, y en zona posterior del cuello.
• Palpar masetero, temporal y tendón temporal (trigger: dolor retroorbitario). Palpamos de manera bilateral todo el recorrido del musculo.
• Palpar músculos cervicales posteriores (esplenio y trapecio) y esternocleidomastoideo. Son lugares muy frecuentes de puntos gatillo que dan dolor referido en la región orofacial, están relacionados con trastornos temporomandibulares. El esternocleidomastoideo cogerlo entre los dedos, decirle al paciente que mire al lado contrario.
Manipulación funcional. Esta palpación es con el dedo índice sobre los molares superiores, por vestibular, esta palpación es dolorosa siempre. Tres músculos básicos para el movimiento mandibular, pero que resultan imposibles o casi imposibles de palpar son: 1) el Pterigoideo lateral inferior, 2) el lateral superior y 3) el medial. Le diremos al paciente también que apriete los dientes en máxima intercuspidación y que abra la boca lo máximo que pueda, para explorar los dos pterigoideos. Durante la manipulación funcional, cada músculo se contrae y luego se distiende. Si el músculo es el origen real del dolor, ambas actividades lo aumentan.
• Pterigoideo lateral inferior: Apertura y protrusión:
o maniobra de protrusión (realizada por el paciente) contra resistencia (ejercida por el clínico). (contracción)
o Máxima intercuspidación (distensión)
• Pterigoideo lateral superior: se consigue solicitando al paciente que muerda bilateralmente un depresor lingual.
o Máxima intercuspidación
• Pterigoideo medial: se coloca un depresor lingual entre los dientes posteriores y el paciente muerde sobre él.
Preguntar si tiene dolor en alguna de las maniobras.
También debemos ver las posibles hipertrofias de los músculos.
o Exploración ATM
Palpación.
• Exploración:
o Reposo o estática.
o Dinámica.
• Información:
o Estado cápsula articular.
o Ligamentos.
o Tejidos retrodiscales.
o Relación funcional cóndilo-disco.
La articulación per se no duele, duelen los tejidos retrodiscales y ligamentos periarticulares.
• Palpación preauricular con el dedo índice con boca cerrada y boca abierta. Otra es con el dedo meñique en el CAE y presionar hacia delante (a boca cerrada y a boca abierta), si hay afectación de la cápsula articular será dolorosa.
Ruidos: Los exploramos bien por:
• palpación (si se hace bien se detectan bien). El que se suele hacer
• con fonendoscopio (da falsos positivos)
• electrosonografía (este es el más preciso).
• Determinar momento de aparición de ruido (apertura y/o cierre y en qué momento de esa apertura o cierre; o reciproco se da en ambos).
o Cuando hay de cierre se da próximo a la MI
o Si se da en apertura: puede dar en cualquier momento de apertura
o Cuanto mas próximo a MI es una patología reciente
o Cuando es en apertura es indicativo de que el problema lleva mas tiempo de evolución.
o Exploración movimientos mandibulares:
Amplitud. Tenemos que ver:
• Grado apertura bucal. Lo medimos con una regla (distancia entre los bordes incisales). El rango normal es de 40-60 mm. cuando está por debajo hablamos de limitación de apertura. También encontraremos pacientes con aperturas por encima de los 60 mm y suelen ser pacientes con hiperlaxitud ligamentosa. Cuando tenemos una limitación (por debajo de 40 mm) tenemos que hacer una maniobra exploratoria que es tratar de forzar la apertura nosotros porque nos puede poner en la pista de si es problema muscular o articular; cuando le forzamos la apertura y podemos llevar al paciente a más de esa limitación hablará en favor de un problema muscular, y cuando no podemos forzar (no podemos abrir más) hablará a favor de un trastorno articular.
o Cuando hay alteración muscular la limitación puede ser a cualquier punto.
o Cuando hay alteración articular la limitación suele ser alrededor de los 20-30 mm.
• Movimientos excursivos: lateralidad y protrusión. Hablaremos de limitación cuando están por debajo de los 8 mm. Cuando hay afectación articular de la ATM habrá limitación de movimiento de lateralidad y la limitación será contralateral a la articulación afectada. Cuando hay alteración muscular no habrá limitación en movimiento lateralidad. Limitación:
o Muscular: no restricción del movimiento de lateralidad
o Articular: limitada la lateralidad siempre del lado contrario a la articulación con el problema
Trayectoria. Valorar la calidad y simetría de los movimientos. En condiciones normales no existe desviación en el trayecto de apertura-cierre (no debe tener desviaciones).
• Cuando tenemos desviación de la mandíbula en la apertura y al final del trayecto vuelve a centrar (retorno a línea media) es típico de la luxación discal con reducción.
• También tenemos desviaciones sin retorno a la línea media, como las:
o alteraciones articulares, donde se da una desviación homolateral (hacia el mismo lado de la articulación afectada), y
o alteraciones musculares, donde podemos tener desviación de la mandíbula homo o contralateral dependiendo del músculo que esté afectado (masetero: desviación homolateral, pterigoideo interno: desviación contralateral).
Intraoral. Valoraremos:
o Exploración Tejidos blandos.
Labios, mucosa labial y bucal, paladar duro y blando, orofaringe, suelo de boca, lengua. Aquí podemos detectar muchas veces posibles hábitos parafuncionales que tenga el paciente y puede no ser consciente de ellos.
o Análisis salud oral.
o Examen dentario.
Integridad dentaria: número, posición, tamaño y forma; caries; fracturas; atricciones, abrasiones; vitalidad pulpar, restauraciones preexistentes
implantación dentaria: eje de los dientes, migraciones, rotaciones, extrusiones
o Análisis brechas. Amplitud, localización, número
o Exploración periodontal: estado gingival, sondaje, movilidad.
o Análisis oclusal. Ver si tenemos tercio inferior disminuido, DV adecuada…
Análisis estático y dinámico. Ver prematuridades, interferencias en movimientos para ver si el factor oclusal puede ser un factor etiológico.
– EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA. En la exploración clínica se decide si nos van a ser útiles o si vamos a necesitar las pruebas complementarias o no. Con la exploración suele ser suficiente para el diagnóstico del paciente, en casos puntuales recurriremos a pruebas complementarias. Estas no debes hacerse de forma rutinaria, sino que solo deben hacerse si van a facilitar el diagnostico. Tenemos que seleccionar la técnica adecuada.
o Diagnóstico por imagen
Técnicas para tejidos duros: periapicales, ortopantomografía, tomografías y TC.
Técnicas para tejidos blandos: RM, tomografía computerizada (TC), artrografía.
Las rx periapicales nos dan una imagen más precisad de una zona concreta,
La rx panorámica nos permite detectar lesiones a un nivel más amplio. Desde el cóndilo hasta lesiones a nivel dentario
Proyección transcraneal oblicua
Tomografía: se hacen poco
• Bocage 1922
• Obtención de planos aislados
• Corte anatómico. Se eliminan superposicicones
• Lectura compleja. Experto
• Corte en plano sagital
• Valora extensión
La tomografía axial computerizada (Hounsfield 1973) :
• Realidad anatómica del corte según l densidad
• tiene como característica la elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesiones leves-avanzadas de tejidos duros.
• Características
o Realidad anatómica del corte según la densidad.
o Muestra una elevada sensibilidad
o No tiene superposiciones
o Se distinguen mejor los tejidos blandos que en otras técnicas
• Inconvenientes
o Elevado coste
o Alta radiación
o No determina con exactitud la posición del disco
o Sólo permite imágenes estáticas
La resonancia magnética nuclear
• Nos da una muy buena información de los tejidos blandos
• Tiene un valor diagnóstico y una fiabilidad muy elevada (>90%).
• Posición y calidad tejidos blandos extra/ intraarticulares
• Nos permite visualizar el disco articular.
• Riesgo bajo o nulo para el paciente.
• Es el único método de diagnóstico por imagen no invasivo para la exploración de ATM
• Se realiza en boca cerrada y se le pide al paciente que vaya abriendo hasta máxima apertura. En la luxación el menisco puede acompañar al cóndilo dependiendo de si es con reducción (si) o sin reducción (no)
Artrografía: no se hace hoy en día
• Inyección de contraste ente los tejidos articulares
• Objetivo: visualizar compartimentos articulares y disco
• Contraste: yodo y aire
• No informa de tejidos duros ni blandos intraarticulares
• Riesgo elevado
o Análisis oclusal: se hace en boca y, fundamentalmente, en el articulador. Los modelos se montan en RC y se pasa a MI, analizamos los movimientos excursivos y observamos las interferencias con papel de articular. Se pueden observar variaciones en la DV entre RC y MI (puntero incisal).
Haremos movimiento de protrusión para ver las guías que presente el paciente y si hay interferencias o no.
Haremos lateralidad derecha e izquierda y observaremos guías y interferencias.
Se valorarán las variaciones en el puntero entre MI y RC, y también las desviaciones en ese trayecto (puntero sobre la pletina). Prematuridades con el papel de articular. Si la desviación es mayor de 2 mm puede ser factor etiológico de DCM.
Cuando de verdad diagnostiquemos que la oclusión es la causa debemos tratarlo con tallado selectivo, pero si no es la causa no debemos tocar nada.
o Artroscopia: son maniobras quirúrgicas. La sinovitis y la capsulitis con la clínica podemos saber que es una de estas dos, pero no podemos distinguirlas sin artroscopia y también para poder determinar el grado de la patología. Ambas debutan con la misma clínica y el tratamiento de todas formas es bastante similar. Es otra prueba complementaria para valorar lesiones articulares. Proporciona una visualización directa (adherencias, etc). Es una técnica invasiva por lo que solo debe hacerse si es realmente necesario ya que pueden producir patologías. Con esta técnica también podemos detectar la presencia de adherencias.
o Exploración de la dinámica mandibular mediante la axiografía. Se utiliza un arco facial con un puntero y un papel milimetrado a la altura de la ATM que registra el movimiento mandibular. Gracias al arco facial con axiógrafo que permite reflejar la dinámica de la mandíbula. Tiene un trazador que nos va a permitir registrar qué hace el cóndilo en los movimientos mandibulares.
o Exploración de la dinámica mandibular media kinesiografía: Registra la dinámica mandibular a nivel dentario. También utilizan un papel milimetrado y un puntero para registrar los movimientos. A nivel dentario registra qué es lo que hace la mandíbula del paciente en movimientos de céntrica a MI (apertura-cierre), en protrusiva y en lateralidades. Vemos si los movimientos son adecuados o si hay alteraciones. Movimientos de ciclo masticatorio
o Electromiografía:
Evalúa la función muscular.
Hay muchas variables incontrolables
Variaciones individuales
Artefactos
Imposibilidad de registro de ciertos músculos (inaccesibles).
No es buen método diagnóstico.
Su empleo se restringe a la investigación.
La mayoría de los problemas DCM no necesitan tratamiento qx. La mayoría con un tratamiento sencillo, conservador se pueden solucionar.
