Biomecánica en implantología

La biomecánica analiza el efecto de las fuerzas estáticas y dinámicas sobre los distintos elementos involucrados en las rehabilitaciones sobre implantes.

Objetivo en implantología:

Lograr el equilibrio entre la estructura, la función y la respuesta. Se consigue regulando esas fuerzas.

Albreksson 1995:

El éxito de la implantología depende de varios factores:

· Biocompatibilidad.
· Diseño del implante.
· Superficie del implante.
· Estado del lecho.
· Técnica quirúrgica.

Después añadía que las cargas a las que iba a ser sometido el implante también importaban. El mayor número de fracasos de los implantes se producía en el primer año después de ser descubierto.

Biomecánica clínica:

Varían varias cosas:

· Dirección de la fuerza: resisten bien las fuerzas que van longitudinales al diente.
· Magnitud de la fuerza.
· Duración.
· Factores de magnificación.

Tipos de fuerzas:

o Fuerzas normales:
• Compresión: es una fuerza que se produce en el sentido del eje longitudinal del diente, son bien toleradas porque preservan la interfase del hueso y del implante. Tienden a introducir el implante.
· Tracción: es la fuerza que se produce en el eje longitudinal del diente en sentido contrario (hacia fuera). Alteran la interfase del hueso e implante, van a sacarlo.
o Fuerzas de cizallamiento: hacen más daño.
Comportamiento del hueso y componentes de implantes ante las fuerzas:

Será muy distinto y sabemos que se comportan muy bien ante la fuerza de compresión, mal o relativamente mal (75% peor) las de tracción y no cabe duda que el comportamiento del hueso y del tejido peri-implantario son más débiles ante las fuerzas del cizallamiento.

Existe un acuerdo unánime que el exceso de tensión puede originar sobrecarga y fracaso del hueso, del implante o de la prótesis. En esto coinciden todos los autores.

Complicaciones derivadas de las cargas tensionales:

· A nivel de la prótesis:
o Aflojamiento de tornillos.
o Descementado de la prótesis.
o Fractura de los componentes de todo tipo.
o Fractura de la prótesis: sobre todo si es una prótesis en extensión.

· A nivel del implante:
o Deficiente osteointegración.
o Movilidad: cuando se mueve, es como si no estuviese.
o Fractura del implante.
o Pérdida del implante.

· A nivel óseo:
o Pérdida de hueso por sobrecarga.

Influencia de las fuerzas sobre la planificación:

Para planificar un caso, deberían evaluarse más de 60 parámetros. Todos ellos relacionados con las fuerzas. Hay una serie de factores tensionales que son la clave:

· Bruxismo.
· Apretamiento grave.
· Voladizos o extensiones.
· Altura de la corona.
· Dinámica masticatoria.
· Tipo de implante.
· Posición del implante en la arcada.
· Dirección de la carga.
· Pilares angulares.
· Unión diente implante.
· Densidad ósea.
· Característica de los implantes en oclusión.
· Ajuste pasivo.

Los planes de tratamiento deberían incorporar métodos para reducir las tensiones. Sería fácil si sabemos que la tensión es igual a la fuerza partido por la superficie de apoyo.

· Tensión = fuerza / superficie de apoyo.
· Podemos disminuir la fuerza:
o Parafunciones.
o Voladizos o extensiones.
o Altura de la corona.
o Dinámica masticatoria.
o Arcada antagonista.
o Dirección de la carga en oclusión.
o Control ajuste pasivo.
· Controlar la superficie de apoyo:
o Densidad ósea.
o Implante.

Superficie de apoyo:

· Densidad ósea: en función de la estructura y la zona la densidad será mayor o menor.
o Branemark:
§ 10 veces superior en mandíbula el comportamiento de los implantes que en maxilar anterior.
§ 25-50 veces mejor que en maxilar posterior.

o En función de la densidad ósea, el hueso que tenga más cortical, va a ser más efectivo al poner los implantes. El hueso trabecular no permite la disipación de las fuerzas.
§ D1: mucha cortical, poco trabecular.
§ D2: un poco menos de cortical y un poco más de trabecular.
§ D3: más trabecular que cortical.
§ D4: muchísimo trabecular y muy poca cortical.

· Implantes como reguladores de fuerza:

o Morfología del implante: se suele utilizar la cilíndrica, consigue un 30% de contacto y es mejor que la cónica.

o Superficie del implante: es mejor la superficie rugosa.

o Altura y anchura: lo importante es la anchura porque las fuerzas se recogen en las primeras espiras en la posición del contacto con el hueso. Los implantes más anchos recogen mejor las fuerzas. Cuando tienen un 0,25 mm de anchura, aumenta entre un 5-10% la superficie de retención.
§ El diámetro del implante sobre la distribución de las fuerzas es más significativo que el efecto de la longitud o su geometría.
§ Naves et al 2006 obtiene mejores resultados empleando implantes de 4 mm en vez de 3,75 mm.
§ La longitud va a tener mucha importancia en la estabilidad primaria, va a ser crítica en las cargas inmediatas.

o Número de implantes: depende de la técnica que realizamos y de una serie de factores como la calidad de hueso, implante, tipo de prótesis, antagonistas o parafunciones.

§ Rehabilitación total.

§ Tramos edéntulos y unitarios.

§ Rehabilitación fija convencional: mínimo 5-6 implantes.

§ Prótesis híbrida inferior: con 4 implantes es superior.

§ Lo ideal es colocar 6 implantes:
· Distopalatino del 6 superior, distal del 5, en el 3.
§ Si tuviéramos 7 implantes, colocamos uno en un central.

§ Si colocáramos 8 implantes, también colocaríamos en los centrales.

§ Si colocamos 10, pondríamos el implante en la zona distal del 7 superior.

§ Entre dos implantes siempre tiene que haber una distancia mínima de tres milímetros. Alrededor de cada implante debe haber 1,5 milímetros de hueso.

o Posición en la arcada. Va a depender de varias cosas:

§ Fuerza de mordida molares: 3-5 veces más fuerza que en el sector anterior. A medida que vamos hacia posterior, aumenta la superficie radicular, pero no la longitud radicular. Tiene mucho que ver con los últimos estudios que dicen que los implantes deben ser más anchos y no más largos.

§ Dirección de las cargas: no es lo mismo la actuación ante fuerzas centrípetas o centrífugas. Las mejores son las que van en sentido del eje longitudinal del diente.

§ Curvatura del arco: todo el frente anterior se puede sustituir con 2 implantes o no dependiendo de la curvatura del arco. En la prótesis fija habría que extender hacia distal el radio de la curvatura, lo mismo sucede en el caso de los implantes. Si tiene mucha curvatura, se podría rehabilitar un caso de canino a canino sin extender la prótesis, pero si tenemos mucho radio de curvatura, tenemos que extendernos hasta el premolar.

Extensiones o voladizos en prótesis parciales:

Cuando hacemos prótesis en extensión, se producen:

· Reabsorción ósea: está muy discutido, pero parece que no.
· Aflojamiento de tornillo: las extensiones hacen que se aflojen los tornillos sistemáticamente.
· Descementado de la corona anterior: porque el posterior hace de palanca.
· Fractura del material de restauración.

La extensión que debemos dar la longitud que hay desde los ejes de los implantes, es decir, la misma distancia entre los implantes. Las extensiones anteriores son mejores toleradas que las posteriores.

Mejor tolerados los cantiléver mesiales que los distales. Los cantiléver mesiales y distales en unas proporciones adecuadas no tienen un efecto negativo en cuanto a la pérdida ósea periimplantaria. Otra cosa es que se carguen los tornillos o la estructura protésica.

¿Cuál es la extensión que se le puede dar a una prótesis parcial sobre dos implantes?  se puede colocar en extensión la distancia que existe entre los implantes. No confundir con las ferulizaciones en tramo curvo.

Ferulizaciones en tramo curvo con extensiones:

Podemos extender el doble de la distancia del implante anterior y del posterior, nunca debe ser superior a 15 mm para inferiores y 10 mm para superiores.

Ferulización diente-implante:

La prótesis sobre implantes tiene un 25% de supervivencia más que las prótesis dentosoportadas a los diez años. La conexión no rígida, no está recomendada porque no mejora la distribución de las fuerzas, sobrecarga al implante:

· No mejora la distribución de fuerzas.
· Sobrecarga al implante.
· Encarece el tratamiento.
· Dificulta la higiene.
· No disminuye su movilidad.

Está recomendada la conexión rígida. Pero para que esta conexión rígida diente-implante sea coherente:

· El diente al que se une no debe tener movilidad.
· No debe haber fuerzas laterales del diente.
· Unir más pilares.
· Cementación definitiva.

*Póntico vital: cuando hay un diente intermedio Misch decide dejarlo como póntico vital, aunque no tiene mucho sentido porque las fuerzas realmente las va a recibir el implante osteointegrado.

Pilares angulados:

Hasta donde conocemos no existe evidencia científica que corrobore que la colocación de implantes no axiales tenga un efecto negativo sobre la osteointegración o la conservación del hueso periimplantario.

Mattson et al 1999, 2000, 2003 y Vidmark et al, los proponen como alternativa a los injertos óseos o prótesis en extensión los implantes inclinados.

Relación corona-implante

La longitud de la corona no debe ser mayor que la del implante. Un milímetro de aumento de corona indica un aumento del 20% de la fuerza.

La proporción corona implante no representa un riesgo biomecánico incluso cuando se aumenta dos o tres veces en situaciones donde existe una orientación de las fuerzas y distribución adecuada de las cargas.

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